SHOCK

DR. JOSE ALBERTO CHIROQUE RAMOS. DOCENTE DE MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

DEFINICIN

Es un sndrome caracterizado fundamentalmente por la HIPOPERFUSION a nivel tisular, con reduccin de flujo, o HIPOTENSION ARTERIAL marcada y sostenida la cual lleva a dao progresivo de la clula al afectar sus necesidades metablicas debido a la hipoxia e isquemia. En los adultos se considera SHOCK una disminucin de PAS a 90 mmHg o una PAM 60 mmHg.

TIPOS DE SHOCK

CARDIOGENICO

OBSTRUCTIVO

SHOC K

HIPOVOLEMICO

DISTRIBUTIVO

CONTRACTIBILIDA D

MENOR LLENADO

MENOR PRECARGA

MENOR RVS

GASTO CARDIACO

PA

HIPOPERFUSION

GC

FALLA MULTIORGANICA

SHOCK S PTIC O

SEPSIS: PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

En EE.UU. La incidencia es de 300 casos por 100,000 habitantes al ao. La mortalidad por sepsis grave es de 28.6% y de 34.1 % en pacientes que ingresan a UCI. Existen 751,000 casos nuevos de sepsis grave y con tendencia a aumentar a 1 milln de casos nuevos en la prxima dcada. Las hospitalizaciones por sepsis se han duplicado en la ultima dcada. 1 de cada 4 pacientes admitidos en UCI evolucionan a sepsis grave o a shock septico con tasas de mortalidad del 20 al 95%. Es la segunda causa de muerte en las UCI .

SEPSIS: EPIDEMIOLOGIA

En Espaa la incidencia es de 45,000 casos al ao de sepsis grave y de ellos fallecen unos 13,000 casos ( 30% ). La mortalidad sigue alta en sepsis grave con un 30% y en shock sptico con un 84% . En el Peru la tasa de mortalidad es de 18 x 100,000 y aumenta en mayores de 65 aos en una tasa de 141 x 100,000 habitantes.

SEPSIS: DEFINIENDO UN PROCESO CONTINUO

INFECCIN

BACTERIEMIA

SEPSIS

SIRS

SEPSIS GRAVE

SHOCK SPTICO

MUERTE

SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA SECUNDARIO A SEPSIS (SDMO)

ETIOLOGA
Frecuencia Estimada

Bacterias grampositivas
Staphylococcus aureus meticilin sensible Staphylococcus aureus meticilin resistente Otros Staphylococcus spp. Streptococcus pneumoniae Otros Streptococcus spp. Enterococcus spp. Anaerobios Otras

30% - 50%
14 % - 24% 5 % - 11 % 1%-3% 9 % - 12 % 6 % - 11 % 3 % - 13 % 1%-2% 1%-5%

Bacterias gram negativas

Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Otros Enterobacter spp. Haemophilus influenzae Anaerobios Otros

25 % - 30 %
9 % - 27 % 8 % - 15 % 2%-7% 6 % - 16 % 2 % - 10 % 3%-7% 3 % - 12 %

Hongos
Candida albicans Otras Candida spp. Otras levaduras 1%-3% 1%-2% 1%

Parsitos Virus

1%-3% 2%-4%

ETIOLOGIA: SEPSIS

PIEL: Staphyloccoco aureus MSSA / MRSA . Streptococo grupo A (SST y fascitis necrotizante) TGU: BGN aerobios y Enterococo D (E. Faecalis) TGI: Bacteroides fragilis (75%) ,bacilos anaerobios coliformes (20%) y BGN aerobios. Un 5% restante por enterococo del grupo D. Tracto Biliar esta E. Coli , Klebsiella pneumoniae y E. faecalis. Mencin especial tiene la infeccin por Pseudomona Aeruginosa. A. Respiratorio: Klebsiella Pneumoniae, S. aureus MSSA / MRSA y Pseudomona aeruginosa. Virus de la influenza. P. Esplnicos: sepsis por pneumococco.

FISIOPATOLOGA

MEDIADORES ANTIINFLAMATORIO S
IL 10 , IL 4 , IL 6

MEDIADORES PROINFLAMATORIO

TGF B , PGE ,
anti IL - 1

s
FNT , IFN , IL 1

(+) integrinas Quimiotaxis Monocito Neutrfilo

Fagocitosis
TNF IL 1 (+)

NO Apoptosis Dao tejidos

Linfocito T-CD 4
TNF alfa

Lesin Vascular Vasodilatacin

P.A.
Hipoperfusi n

IL 2
(+) IFN gamma

Sntesis Fosfolipasa A2
Sntesis COX PG TNF IL 1 LT

(+) Agregacin Plaquetaria

PE2 Prostaciclina

Factor Tisular
Sntesis Factor Activador Plaquetario

Activacin muy precoz de cascada de coagulacin IL 6 Prot. C reactiva IL 10

TNF IL 1 Factor Tisular Trombomodulina Sntesis Trombina (+)

Reactantes fase aguda

Activacin Protena C

(+)

Limitan Inflamacin (+)

Inactivacin Va, VIII a

Actividad fibrinoltica

Fiebre

CLNICA
CARDIOVASCULARES Estado Hiperdinmico Hipotensin y shock Defectos microCirculatorios PULMONAR Taquipnea y Alcalosis respiratoria Injuria Pulmonar aguda GASTRO INTESTINAL Ulceras de stress Gastroparesia

HEPATICO Colestasis Insuficiencia heptica HEMATOLOGICO Leucocitosis o Leucopenia Anemia Trombocitopenia CID METABOLICO Hiperglicemia Hipercatabolismo Acidosis Metablica

RENAL Oliguria IRA

NEUROLOGICO Estado confusional agudo Coma Miopata y Neuropata

DIAGNSTICO
Historia Clnica
Antecedentes inmediatos

Examen Clnico

Exmenes Auxiliares

Hemograma con diferencial de leucocitos Funcin renal: Urea y creatinina Funcin heptica: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina. Pruebas de coagulacin, Tiempo de protrombina y plaquetas. Examen simple de orina. Electrolitos (sodio, potasio) Dosaje de amilasa. Gasometra arterial. Dosaje de lactato Electrocardiograma Rayos X, cuando se considere necesario Cultivos (en sangre, orina, secreciones)

Diariamente se deben repetir exmenes hematolgicos y bioqumicos en san

HIPERLACTACIDEMIA

La depuracin del Lactato es un indicador pronostico de mortalidad en sepsis severa y shock sptico. Los pacientes con alta depuracin de lactato a las 12 horas de su admisin tienen mayor supervivencia que los de baja depuracin. Varios estudios han demostrado el uso de nivel de lactato y su aclaramiento como dx. , tmto. Y factor pronostico de la hipoxia tisular global en el shock.

MANEJO
Tratamiento Etiolgico

Administraci n antibiticos

Actuacin sobre el foco de sepsis

Drenaje
Desbridamiento tej. Necrticos Liberacin de obstruccin, etc.

Actitud emprica
Hasta obtener resultados de antibiograma

TERAPIA ANTIMICROBIANA: S. SEPTICO

Tratamiento emprico : cefalosporina de tercera generacin + aminoglicosido, o carbapenem + aminoglicosido. Foco desconocido : Un glucopeptido : Vancomicina. Para anaerobios ; clindamicina o metronidazol . Antifungicos : anfotericina B .

Sepsis de origen abdominal : anaerobios + BGN + enterococos cefalosporina de 3era. Generacion + metronidazol + vancomicina . Sepsis de origen urinario : Cefalosporina de 3era. Gen. + aminoglicosido + ampicilina o vancomicina . Sepsis asociada a cateteres : Vancomicina NIH : ceftazidima o piperacilina o Imipenen + aminoglicosido .

Tratamiento de Soporte
En las primeras 6 horas

Presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg

PAM > 65 mmHg

Diuresis > 0.5 mL/kg/h

Sat O2 venosa central > 70%

MANEJO EN LAS 6 PRIMERAS HORAS : RIVERS ( 2005)

Medir Lactato srico Obtener hemocultivo antes de uso de ATB Inicio precoz de antibiticos. Si PAS < 90 o Lactato > de 4 mmol/l = - 20 40 ml / Kg de cristaloides - Vasopresores para tratar hipotensin En presencia de Shock sptico o lactato > 4 mmol/l = - Medir PVC y mantenerla > 8 mmHg - Medir ScO2 y mantenerla > 70 con transfusin de PG si Hto. < 30 y/o Dobutamina si Hto. > 30 Alternativamente se puede medir la SvO2 y mantenerla > 65

OBJETIVO DEL TMTO. PRECOZ

Compensacin Hemodinmica/metablica Manejo de hipoperfusin PAM 65 Restablecer la deuda de oxigeno Correccin de Saturacin Venosa mixta de O2 > = 70% Identificar en lo posible el foco de infeccin.

NaCl 0,9%

Ringer Lactato

Cada 30 minutos

Cristaloides 500 1000 mL

Coloides 300 500 mL
Albmina
Dextranos Gelatinas Almidones

VASOPRESORES

NORADRENALINA 0.01 3 ug/kg/min

DOPAMINA 5 20 ug/kg/min

Aumento Gasto Cardiaco

Volumen sistlico FC

En pacientes que requieren de vasopresores a pesar de reposicin de volumen intravascular.

CORTICOIDES
HIDROCORTISONA 200 300 mg/da x 7 das (3 4 dosis al da)

CORTICOIDES: QUIENES SE BENEFICIAN?

Pacientes en Shock sptico que dependen de vasopresores. Reciben ventilacin mecnica. Tienen una disfuncin orgnica. Recuerde hacer la prueba de ACTH antes de iniciar el tratamiento. Suspender esteroides si no hay insuficiencia adrenal

Deteccin o sospecha de gasto cardaco bajo

INTROPOS
DOBUTAMINA 2 20 ug/kg/min Logra PVC: 8 12 mmHg

Resultado esperado

SvO2 >= 70%

SvO2 < 70%

Transfusin concentrado de hemates Hto 30%

TERAPIA MBE SEPSIS SEVERA, SHOCK SEPTICO

A : Estabilizacin hemodinmica precoz y por
objetivos(EGDT de Rivers) B : Moduladores de la hemostasia : Protena C recombinante (PROWESS), Antitrombina III de Fourrier. C : Insulina en infusin Van der Berghe

D : Corticoides: Hidrocortisona de Annane E : Hemodilisis diaria de Schiff

F G H I

: Antibioticoterapia emprica precoz : Inmunoterapia: Gammaglobulinas y Ac monoclonales etc. : Soporte nutricional adecuado : Soporte de disfunciones orgnicas: En SDRA: VT bajo, PEEP ideal, posicin prona de ARDS Network

Otras Indicaciones Glicemia < 150 mg/dL Administracin de bicarbonato en niveles inferiores a 150 mg/dL Ventilacin mecnica invasiva en caso de SDRA: volumen corriente de 6 7 mL/kg, presin final inspiratoria < 30 cm H2O y discreta presin positiva espiratoria final En caso de IRA: hemodilisis diaria o hemofiltracin venovenosa continua (35 45 mL/kg/hora)

New Therapies, which are you using?

Low volume ventilation? Drotrecogin alpha (activated)? NNT 16 Sedative interruption? Corticosteroids? NNT 10 Strict glycemic control? NNT 29 Early goal-directed therapy? NNT 6-8 Daily Hemodialysis? NNT 5.5

En los pacientes que no respondan a las medidas anteriores con

alto riesgo de muerte (APACHE-II > 24 puntos) [o disfuncin de

dos o ms rganos], se debe considerar la administracin de protena C activada (24 ug/kg/h x 96 h).

SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS:2008

International Sepsis frum (2001) Surviving sepsis Campaing management Guidelines Comitee (2004) : Guas para el manejo de la sepsis severa y el shock sptico. SEMES/SEMICYUC(2007) : Recomendaciones del manejo diagnostico teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de Urgencias Hospitalarias.

G RACIA S.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SIRS TEMPERATURA > 38C / 36C FRECUENCIA CARDACA > 90 lpm FRECUENCIA RESPIRATORIA > 20 rpm PCO2 > 32 mm Hg. LEUCOCITOS > 12000 < 4000 cl. x uL + del 10% Formas Inmaduras.

CRITERIO S Dx. SEPSIS

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEPSIS GRAVE

ACIDOSIS LCTICA: Lactato > 2 mmol/L OLIGURIA: < 0,5 ml/kg/h durante + de 2 h consecutivas Disminucin del nivel de conciencia o EEG anormal Plaquetas < 100 000/mL o CID SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SRDA)

CRITERIOS DIAGNSTICOS SHOCK SPTICO

H I P O T [*] E N S I N

Presin Arterial Media < 60 mm Hg

Presin Arterial Sistlica < 90 mm Hg En Hipertensos : un PAS 40 mm Hg

[*] a pesar de adecuada reposicin de lquidos.