CARDIOLOGA EN EL MIR

Erika Lpez Moreno MIR 2 Cardiologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Humildes recomendaciones antes de comenzar

Planificar y organizar la semana Tomar notas, hacer esquemas y resmenes Cuando no tengais ms ganas de estudiar, hacer preguntas y leer simulacros corregidos Comer y dormir a horas razonables Objetivos altos

Para lo que necesitis: Email: Akir3_@hotmail.com Tfn: 617 69 54 38

VALVULOPATAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGA

ESTENOSIS

Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presin en cavidad previa HIPERTROFIA Disminuye Precarga en cavidad posterior BAJO GASTO

INSUFICIENCIA

Sobrecarga de Volumen en cavidades previa y posterior DILATACIN A LA LARGA

VALVULOPATAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGA

AGUDA

El corazn no est preparado para los cambios agudos ICC o EAP

CRNICA

Hay tiempo para MECANISMOS COMPENSATORIOS Asintomtico mucho tiempo DECISIN DE CUNDO TRATAR

1. ESTENOSIS ARTICA
a) EPI: La ms frecuente

b) ETIOLOGA

DEGENERATIVA, calcificacin artica por FRCV

(Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM)

Jvenes (30s): Vlvula uni/bicspide Adultos: Reumtica (>EMi) Otras:

MHO Mb subvalvular Sd Williams (Estenosis supravalvular) Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)

 ESTENOSIS ARTICA
c) FISIOPATOLOGA:
SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATA VI: +POSTCARGA CONLLEVE FALLO DIASTLICO, UNA CONTRACCIN AURICULAR HVI ADECUADA ES MUY NECESARIA + PTD (CONTRIBUYE AL 30% DEL ICD LLENADO DEL VI EN DISTOLE)
VI claudica OJO EN FA FRECUENTE CAUSA GRADIENTE finalmente SISTLICO DE DESCOMPENSACIN A ICC/EAP ICS AUMENTADO Ao: entre VI y Disminuye Ao -PRECARGA GRADIENTE SISTLICO Bajo GC < Soplo a la auscultacin OJO!!!!!

 ESTENOSIS ARTICA
d) CLNICA

ASINTOMTICOS SINTOMTICOS
Por Fallo Diastlico VI: Disnea (tambin por HTP grave Fatal Px) (SV 1-2 a) Por Bajo Gasto Hipoperfusin perifrica
Angina de esfuerzos (tambin por HVI) (SV 2-3 a) Sncope de esfuerzos (SV 2-3 a)

MORTALIDAD por:
ICC MS

 ESTENOSIS ARTICA
e) DIAGNSTICO

EXPLORACIN FSICA
Pulsos:
Carotdeo: parvus et tardus Yugular: onda a aumentada (por reduccin de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA)

AC: S1-Soplo Sistlico rudo romboidal (puede irradiar a regin supraesternal y cartidas o estar disminudo si ICS )-S2 disminudo (por calcificacin Ao y poca PAo), o con desdoblamiento paradjico (RECORDAD PAAP: aqu sera P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA)

ECOCARDIOGRAMA
Estenosis Severa si:
Gradiente sistlico entre VI y Ao > 50 mmHg rea valvular < 1 cm2 (si < 04, estenosis crtica)

CATETERISMO CARDIACO
Realizar cuando
Dudas, te da el gradiente definitivo PreQ para ver si hay lesiones en coronarias Angina de esfuerzos (descartar que la clnica sea por cardiopata isqumica)

 ESTENOSIS ARTICA
f) TRATAMIENTO

Mdico
Evitar ejercicio fsico Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC: EVITAR
Mucho diurtico Vasodilatadores (IECAs) baja ms la postcarga aumenta el GRADIENTE flujo turbulento en Ao empeora la fx sistlica

Cundo se opera? IDEAL: SUSTITUCIN VALVULAR Ao

Prtesis Biolgica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 aos)
Ancianos (>70 aos) Embarazadas Enfermedades con contraindicacin ACO

Prtesis Mecnica (ACO INR 25-35, riesgo de trombosis protsica), de eleccin en jvenes

 ESTENOSIS ARTICA
EAo SEVERA

EL INTERVENCIONISMO AVANZA
Sintomtica Asintomtica Nueva Tcnica: Nios COLOCACIN DE Resto Gradiente con PRTESIS > 70 PERCUTNEAS obstruccin va femoral/transapical grave FEVI < 50 Tto mdico (raro)
Nios, sin calcio

INDICADO en pacientes de alto Ancianos con inestabilidad HD, Q o percutnea riesgo que rechazan Q para que aguanten hasta Q

Valvuloplastia

2. ESTENOSIS MITRAL

a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia

b) ETIOLOGA REUMTICA (en descenso, por medidas profilcticas) Otras:

Cognita Coxackie Sd Lutembacher (EMi+CIA)

 ESTENOSIS MITRAL
c) FISIOPATOLOGA:
AI: +POSTCARGA Dilatacin AI

Congestin pulmonar
GRADIENTE DIASTLICO AUMENTADO entre AI y VI VI: -PRECARGA Bajo GC HTP HVD Fallo derecho

 ESTENOSIS MITRAL
d) CLNICA Suelen transcurrir unos 20 aos entre fiebre reumtica y sntomas por EMi 1. Dilatacin AI (> 5 cm)
1.

2.
3.
2.

FA (Causa ms frecuente de DESCOMPENSACIN) Embolias de origen cardiognico (ASOCIACIN

FA+EMi=CAUSA MS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO)

Signo de Ortner (disfona por compresin N. Recurrente Larngeo Izquierdo)

3.

Congestin pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN HTP

1. 2. Hemoptisis Infecciones respiratorias de repeticin

 ESTENOSIS MITRAL
e) DIAGNSTICO

EXPLORACIN FSICA

Chapetas malares Pulsos:

Carotdeo: parvus Yugular: Normal salvo: HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contraccin AD para mejor llenado) ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo) FA: No hay onda a

AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rpido aumento de P en AI (a ms severa, ms P en AI y ms prximo Chasquido a S2)-Soplo Diastlico grave en pex irradiado a axila, con arrastre presistlico (S4-No en FA)-S1 fuerte.
Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Vlvulas Derechas secundaria ITri Soplo Sistlico que aumenta en inspiracin (si es sistlico por IMi asociada, no vara con la inspiracin, y el S1 no sera fuerte) IPulm Soplo Diastlico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiracin

Rx TRAX:

Congestin pulmonar Doble contorno AI P mitral: bimodal en V5 y en V1-V2 Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6 FA AI dilatada CN: valvas anterior y posterior, rea 4-6 cm2 rea:
Estenosis muy leve: 2-4 cm2 Leve: 15-2 cm2 Moderada: 1-15 cm2 Severa < 1 cm2 ETE Cateterismo

ECG:

ECOCARDIOGRAMA

Si dudas por ECO

 ESTENOSIS MITRAL
f) TRATAMIENTO

Mdico
Profilaxis con Penicilina Profilaxis de Endocarditis Bacteriana FA:
Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a) Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo)

IC descompensada: Diurticos

Intervencionista, Cundo? IDEAL: VALVULOPLASTIA PERCUTNEA CON BALN, va venosa+atravesar foramen oval
VENTAJAS: xito 90%, mortalidad 1% INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 aos

 ESTENOSIS MITRAL
Ecocardiograma rea (15!!)
**ANATOMA FAVORABLE
No trombo en AI IMi nula o leve

>15 cm2 (muy leve/leve) Tto mdico

<15 cm2
Gradiente >4 mmHg

No engrosada ni calcificada Vlvula mvil y flexible

Sntomtica
***ETE, descartar Trombo en AI IMi moderadasevera

Asntomtica Anatoma favorable** S

PAP >50 en reposo o 60 en ejercicio PCP >25

Anatoma favorable** No S***

No
Tto mdico y seguimiento

Sustitucin valvular tambin si doble lesin mitral y regurgitacin postvalvuloplastia

No

3. INSUFICIENCIA ARTICA
a) EPI: Ms frecuente en hombres, pero ms en mujeres si se asocia a valvulopata mitral b) ETIOLOGA

Otros: Dilatacin raz Ao: HTA, Sfilis, EA, AR, ACG (AT) Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona vlvula verdadera)

 INSUFICIENCIA ARTICA (Crnica)

c) FISIOPATOLOGA:
Ao: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Ms Volumen de Eyeccin (aunque baje FE en relacin al VTDVI) Aumenta Tas SANGRE REGURGITA A VI EN DISTOLE Baja TAd TA DIFERENCIAL ELEVADA REGURGITACIN DIASTLICA (IAo Severa, si Fraccin LA OJO CON BRADICARDIZANTES, Regurgitante es BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN >50%)

ESTOS PACIENTES YA QUE DA TIEMPO A QUE EL VI VI: SE LLENE COMPLETAMENTE,SOBRECARGA LO QUE DE CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA VOLUMEN Y P

EN AOS (Toleran ejercicio fsico, al revs que Dilatacin en la EAo) Gran Cardiomegalia

patolgica VI (ms DTD y ms PTD)

IC Sistlica (disminucin de FEVI)

 INSUFICIENCIA ARTICA
d) CLNICA
Pueden pasar muchos aos asintomticos dilatando el VI Debut: Palpitaciones (por latidos
hiperdinmicos percibidos por el paciente)

1. 2. 3.

Posteriormente: Disnea y dems sntomas

de IC sistlica

Otros: Angor (en la distole se produce la

perfusin coronaria, si aumenta la PTD, el llenado coronario puede verse comprometido)

 INSUFICIENCIA ARTICA
e) DIAGNSTICO

EXPLORACIN FSICA TA diferencial aumentada Signos: Musset (balanceo trax y cabeza con cada latido) Corrigan (pulso saltn en cartidas) Quincke (palidez y rubor de uas con cada latido) Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII) Pulsos: Carotdeo: cler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (tambin en doble lesin Ao) AC: S2 dbil -Soplo Diastlico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitacin en distole empuja un poco la vlvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en distole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastlico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo sistlico de hiperaflujo Soplos Arteriales: En Pistoletazo en arterias perifricas, por impacto de la onda de P diferencial Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistlico y Diastlico) Rx TRAX: Cardiomegalia y signos de congestin pulmonar

Foco de Erb

ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fraccin Regurgitada es >50%

 INSUFICIENCIA ARTICA
f) TRATAMIENTO Mdico
Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC:
OJO con Bradicardizantes (Bb) Digital, diurticos VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a periferia en lugar de que regurgite a VI

Quirrgico, Cundo? IDEAL: SUSTITUCIN VALVULAR +/- sustitucin de Ao ascendente por Tubo Valvulado (Intervencin de Bental) si
Raz Ao >55 cm Si Marfan, >5 cm

 INSUFICIENCIA ARTICA
IAo crnica severa

Sintomtico // IAo Aguda

Asintomtico FE Normal S Deprimida*

DTS > 50 mm DTD > 70 mm

* FEVI < 55% VTS > 55 ml/m2

No

Tto Mdico

3. INSUFICIENCIA MITRAL
a) EPI: Ms frecuente en hombres
b) ETIOLOGA
Insuficiencia aguda - Isqumica (rotura de m.
papilar en IAM inferior) - Rotura de cuerda tendinosa

Insuficiencia crnica
-Degenerativa -Reumtica - M. dilatada -MHO -Isqumica residual -BARLOW (PVM)

 INSUFICIENCIA MITRAL (Crnica)

c) FISIOPATOLOGA:
AI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Dilatacin AI (FA y embolias < que en EMi) HTP Aumentan Resistencias Pulmonares REGURGITACIN SISTLICA VI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P EN AOS Dilatacin patolgica VI (ms DTD y ms PTD)

Cardiomegalia
IC Sistlica (disminucin de FEVI) OJO, al principio el VI es hipercontrctil por aumento de la precarga

 INSUFICIENCIA MITRAL
d) CLNICA
1.

2. 3.

Sntomas predominantes: Bajo Gasto (IC Sistlica) Disnea ms progresiva y menos episdica que en
EMi

Otros:
1. 2. Endocarditis bacteriana (ms frecuente que en EMi) FA y embolias por dilatacin AI

 INSUFICIENCIA MITRAL
e) DIAGNSTICO

EXPLORACIN FSICA Pulsos: Yugular: Onda V aumentada Onda a aumentada si HTP No onda a si FA AC: S1 dbil- Soplo Holosistlico agudo EN CHORRO DE VAPOR irradiado a axila -S2-Si es SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastlico y S3
Rx TRAX: Cardiomegalia y signos de congestin pulmonar ECG:
Onda P mitral Crecimiento del VI (R V6, S V1) Si HTP, crecimiento de cavidades derechas tambin

FA

ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE

 INSUFICIENCIA MITRAL
f) TRATAMIENTO

Mdico
Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC:
Digital (aunque no haya FA), diurticos VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI

Quirrgico, Cundo? IDEAL: VALVULOPLASTIA MITRAL = REPARACIN VALVULAR QUIRRGICA

 INSUFICIENCIA MITRAL
Insuficiencia mitral significativa S

Asintomtico FEVI
> 60 % < 60 %
Valvuloplastia posible?

Sintomtico

FEVI >30-60 % < 30 %

FA o HTP
S No

Tto Mdico
(elevado riesgo Q)

Reparacin VM

Sustitucin VM

Seguimiento

Prolapso de la vlvula Mitral (Enfermedad de Barlow)

a)

EPI: Hasta el 6% mujeres jvenes ETIOLOGA: Degeneracin mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a:

a)

Sd Marfan Pectum excavatum Paladar ojival WPW, CIA OS

b)

CLNICA: normalmente ASINTOMTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo ms agresiva con IMi importante): Similar a Imi, y adems:
Dolor torcico atpico Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV)
Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS (muy raras)

c)

DIAGNSTICO:
EF: el prolapso es a mitad de la Sstole, cuando se escuchan: Clic de apertura-Soplo mesotelesistlico de IMi CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA (cuclillas e inspiracin) TAMBIN EN MCH Ecocardiograma

d)

TRATAMIENTO:
Beta Bloqueantes si dolor torcico o arritmias ACO si embolias Profilaxis endocarditis REPARACIN VALVULAR MITRAL si IMi grave

VALVULOPATAS DERECHAS. VLVULA TRICSPIDE. ESTENOSIS TRICUSPDEA

a)

ETIOLOGA:

REUMTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestin pulmonar de EMi es menor) Otras: Sd carcinoide afecta a vlvulas derechas

b)

c)

CLNICA: no muy sintomtica (IC Derecha) DIAGNSTICO:

SIGNO DE aumenta RIVERO-CARVALLO EF: Soplo Diastlico que con aumento de EL CORAZN y DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR precarga viceversa LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIN AL Ecocardiograma AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA

d)

TRATAMIENTO:

Q: Valvuloplastia o comisurotoma (CASI NUNCA PRTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS PROTSICA Y TEP)

VALVULOPATAS DERECHAS. VLVULA TRICSPIDE. INSUFICIENCIA TRICUSPDEA

a)

ETIOLOGA:

HTP Otras:
Endocarditis en ADPVP Anomala de Ebstein (ITri severa)

b) a)

CLNICA: IC Derecha DIAGNSTICO:

EF:
Pulso Yugular: aumenta onda V AC: Soplo sistlico que aumenta con aumento de precarga y viceversa

Ecocardiograma

b)

TRATAMIENTO:

ETIOLGICO ANULOPLASTIA TRICUSPDEA (TCNICA DE DE VEGA)

VALVULOPATAS DERECHAS. VLVULA PULMONAR.

Estenosis pulmonar - Congnita (Fallot, Noonan, Alagille, Rubeola) - Soplo sistlico que aumenta con la inspiracin en un neonato: muy especfico - Valvuloplastia percutnea con baln si el gradiente es mayor de 35 mm Hg Insuficiencia pulmonar - HTP - Soplo diastlico de Graham-Steel que aumenta con la inspiracin - Tto etiolgico