TUBERCULOSIS

Julio Torres Chang Medico Neumlogo Hospital Regional de Ica

EPIDEMIOLOGIA

CADENA EPIDEMIOLGICA
Agente causal Reservorio Mecanismo de transmisin

Husped susceptible

Agente causal Complejo Mycobacterium TBC

BAAR Resistentes al fro, congelacin, desecacin Sensibles al calor, luz solar y LUV Comportamiento polivalente segn el medio: - O2 y pH neutro: Divisin rpida (14-24 hrs) - O2 y pH cido: Estado durmiente, divisin das - semanas

Reservorio Fuente de infeccin

Reservorio
99 % hombre : - Sano infectado - Enfermo FUENTE DE INFECCIN 1% animales : - Ganado bovino, mono, perro, gato

No son reservorio : Utensilios de cocina,

de limpieza

Mecanismo de transmisin
99.3 % Va aergena : Toser, hablar , cantar, estornudar Microgotas tamao < 10 micras Otras vas : Cutneo mucosa, digestiva, urogenital, transplacentaria

Husped susceptible de enfermar

Hombre : Varones 70 % Nios menores de 5 aos y ancianos : Formas graves Mayores de 15 aos : alta frecuencia de casos

CADENA EPIDEMIOLGICA
Mecanismo de Transmisin
Aergena BK (+)

ENFERMO

SANO

Fuente de Infeccin

Husped susceptible

CIRCULO EPIDEMIOLGICO DE LA TBC

Fuente de Infeccin
Paciente con BK (+)

Enfermo BK (+) 2 Enfermos

Transmisin Infeccin
(20 infectados)

Paso de Infeccin a Enfermedad

EPIDEMIOLOGIA
1 caso ndice de TB:
Enfermo de TB pulmonar sin tratamiento Estudios tradicionales de transmisin de la TB: Estudios moleculares de transmisin de la TB:

10 personas infectadas por cada ao de enfermedad sin tratamiento (contactos infectados)

20-30 personas infectadas por cada ao de enfermedad sin tratamiento (contactos infectados)

1
persona enferma de TB activa en el curso de los 2 aos siguientes

2-3
personas enfermas de TB activa en el curso de los 2 aos siguientes

Factores de transmisin
Ventilacin

Radiacin (luz solar)

Oportunidad del
Diagnostico Concentracin de Gotitas infecciosas

BK (+), BK (+++)
Intensidad tos

Inicio del tratamiento

Virulencia del M. TB Resistencia del husped

Enfermo

Patognesis

Husped

Factores ambientales que AUMENTAN LA TRANSMISIN

Exposicin en espacios cerrados, pequeos

Falta de ventilacin adecuada para limpiar el ambiente mediante dilucin eliminacin de ncleos de gotitas infecciosas
Recirculacin del aire que contiene ncleos de gotitas infecciosas

INFECCIN

Existen bacilos en el organismo controlados por la inmunidad . No existe sintomatologa clnica.

El estudio radiolgico es negativo para la TBC Los estudios de BK son negativos

DIAGNOSTICO DE INFECCION TUBERCULOSA

Prueba de Mantoux PPD Consiste en aplicar 0 .1 cc de un PPD de 5 UT intradermica. La aplicacin se hace en el 1/3 medio antebrazo La lectura se realiza a las 48 - 72 horas (ideal). El tamao de la reaccin se mide por el diametro transversal de la induracin.

Factores que determinan el RIESGO DE INFECCIN

Concentracin de ncleos infecciosas en el aire :

de

gotitas

Nmero de bacilos generados por el paciente Grado de ventilacin en la zona de exposicin Duracin de la exposicin

Caractersticas de los pacientes con TBC que aumentan el RIESGO DE INFECCIN

Enfermedades de los pulmones, laringe Tos otros actos espiratorios vigorosos Presencia de BAAR en el esputo Presencia y grado de cavitacin en Rx. torax Paciente no se cubre la boca y la nariz al toser estornudar

ENFERMEDAD
Existen bacilos en el organismo que no han podido ser controlados por la inmunidad Hay sintomatologa clnica sospechosa de TBC La radiologa muestra signos de sospecha de TBC. Los estudios de BK suelen ser (+).

RIESGO DE ENFERMEDAD

Riesgo de tener enfermedad es de 10 %, durante toda la vida Riesgo de contraer la enfermedad es mayor en los 2 primeros aos despus de infectarse

Factores que Incrementan el RIESGO DE ENFERMAR

Infeccin reciente por M.Tuberculosis Coinfeccin con el VIH, aumenta el riesgo de 8 a 10% anual Otras afecciones plantean un riesgo moderado de progresin a Enfermedad: TBC curada espontneamente Diabetes Malnutricin Silicosis

Personas con mayor riesgo de Enfermar de Tuberculosis

A. Prximos al caso ndice: Convivientes, contactos. B. Grupos de especial riesgo: Enfermos de SIDA VIH (+) Convertores recientes Colectivos cerrados: Prisiones, asilos

C. Tuberculosis no activa (Lesiones fibrticas pulmonares) no tratadas

Personas con mayor riesgo de Enfermar de Tuberculosis

D. Infectados con patologa asociada: Diabetes Silicosis, neumoconiosis Deficiencia nutricional Tratamiento inmunosupresor Corticoterapia prolongada Neoplasias de SRE o hematolgicas Insuficiencia renal crnica. Alcoholismo

ESTADIOS TUBERCULOSIS
Exposicin:
Contacto reciente con una persona enferma de tuberculosis pulmonar

Infeccin:
Ingreso del bacilo al organismo pero las defensas estn adecuadas y lo controlan PPD positivo, no sintomatologa , RX normal

Enfermedad:
Ingreso del bacilo al organismo pero las defensas estn disminuidas y no pueden controlarlo Signos, sntomas, y/o imgenes Rx de tuberculosis.

CUADRO CLINICO

CUADRO CLINICO
Sintomtico respiratorio: Tos mas de 15 das Hemoptisis, disnea, dolor torcico Sx. generales: Fiebre, hiporexia, baja de peso, sudor nocturno

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

BACILOSCOPIA CULTIVO RADIOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

BACILOSCOPIA Mtodo barato y rapido Sensibilidad 50-60% Especificidad 98% 100,000 bacilos/ml (+)

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

CULTIVO Mtodo mas caro > Sensibilidad 80% Especificidad 100% 1,000 bacilos/ml (+) Demora 3-8 semanas

Cultivo rpido: MODS

Prueba rpida
Promedio de 7 das Como mximo 14 das

Prueba sensible
Solo se necesita una muestra

A la misma vez deteccin de MDR con la misma rapidez y confianza

Cultivo y PS MODS

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

BIOPSIA Broncofibroscopa - Biopsia endobronquial - Biopsia transbronquial Con aguja a ciegas Quirrgica. (+) 10 000 mo/ml de tejido Tubrculos de Koester

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

RADIOLOGIA > Sensibilidad < Especificidad

Infiltrados en segmentos apicales y posteriores de lbulos sup.y segmentos apicales de lbulos inferiores.

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

RADIOLOGIA > Sensibilidad < Especificidad
Lesiones cavitarias en segmentos apicales y posteriores de lbulos superiores.

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

RADIOLOGIA 5-10% Lbulos inferiores o patrn miliar: Diabetes Mellitus, edad avanzada, VIHSIDA, embarazadas.

SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO
A quienes realizar ?

Sintomtico respiratorio

Con 02 Bacilos copias Negativas Cuadro clnico Radiolgico Sugestivo de TBC

SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO
Que hacer ? Solicitar 2 baciloscopias mas Marcando Rx. anormal 1ra M o 2da M Si persisten (-) El laboratorista procede a enviar la 2da muestra (-) para cultivo de Mycobacterium TBC

X X X X X

Mientras se recibe el resultado del Cultivo

SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO

Qu hacer?

Realizar diagnostico diferencial con otras enfermedades: Bronquiectasias Fibrosis pulmonar Asma Micosis pulmonares Neoplasias

DIAGNOSTICOS TB POSIBLES
Enfermo
TBC TBC

Localizacin
Pulmonar Pulmonar

Baciloscopia Cultivo
(+) FP (-) FN (+) CP

Antecedentes
Nunca tratado (NT) Nunca tratado (NT)

TBC
TBC

ExtraPulmonar Pulmonar

(-) FN
(+) FP

(+) CP

Nunca tratado (NT) Antes tratado (AT)

Paciente diagnosticado de TBC Qu debemos hacer antes de indicar el esquema de tratamiento?

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PARA TB MULTIRRESISTENTE

PERU
V. 2005.2
ESCRIBIR CON LETRA IMPRENTA H.CLINICA:

CASO diagnosticado
Que Hacer?

DISA:RED: Establecimiento: .

N de registro del PCT: APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRES: ............ EDAD: .

MARCAR CON UN CIRCULO O CON UNA EQUIS (X) EN EL NMERO QUE CORRESPONDA O ESCRIBIR:

Ha recibido antes tratamiento para la Tuberculosis por lo menos 2 veces?:

SI

NO

AO Y MES ESTABLECIMIENTO ESQUEMA DE CONDICION DE EGRESO DE SALUD TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO Primera vez: .... Segunda vez: ...

2 3 4 5 6

Se prolong la primera o segunda fase de su anterior tratamiento por lo menos un mes por ser irregular en su asistencia?
Ha presentado anteriormente RAFA (reaccin adversa a medicamentos anti TB) que oblig a modificar dosis o cambio definitivo de medicamentos?

SI SI

NO NO

Complet el tratamiento previo de tuberculosis hasta el final? SI NO Alguna vez tuvo Hospitalizacin previa (no ms de 2 aos atrs) por ms de 1 SI NO semana?: Toma o tomaba otros medicamentos para otra enfermedad crnica distinta de la Tuberculosis
(marcar con una equis la respuesta o escribir)?: (preguntar lentamen te para dar tiempo a responder) Isoniazida por un ao SI SULFAS frecuentemente y por largo tiempo (Bactrim o Septrim, por ejemplo) SI Ketoconazol tabletas frecuentemente y por largo tiempo (para los hongos) SI Antiretrovirales SI

CEDD
8 9

Aplicar Cuestionario Estandarizado para Deteccin de Drogo-resistencia

El paciente tiene una Prueba de Sensibilidad previa que indica que tuvo TB multirresistente (resistente a Rifampicina y a Isoniazida, por lo menos)?. Ha tenido o tiene familiar/vecino/amigo/compaero de trabajo que recibe o recibi tratamiento para TB por 1 AO O MS de duracin o retratamiento para TB MDR o que fracas a tratamiento?
NOMBRE AO ESTABLECIMIENTO

SI SI

NO NO NO NO NO

NO

ESQUEMA DE CONDICION DE TRATAMIENTO EGRESO . .

10 Ha tenido algn familiar o vecino o amigo o compaero de trabajo que falleci durante el tratamiento de la TB?: ( ) SI ( ) NO
NOMBRE ESQUEMA DE TRATAMIENTO AO ESTABLECIMIENTO

11 Ha tenido o tiene algn familiar o vecino o amigo o compaero de trabajo que recibe o recibi tratamiento para Tuberculosis por DOS O MS VECES?: ( ) SI ( ) NO
NOMBRE ESQUEMA DE TRATAMIENTO Ha vivido o vive en una Comunidad Teraputica para ex consumidores de drogas? SI NO Ha estado anteriormente o esta actualmente internado en un establecimiento penal? SI NO Es trabajador de salud o del INPE (Penales) o estudiante del Sector Salud? SI NO El paciente recibe tratamiento TARGA en hospital? SI NO El paciente ha recado dentro de los 6 meses despus del alta del anterior tratamiento? SI NO El paciente tiene Diabetes o otra enfermedad crnica o usa corticoides largo tiempo? SI NO Ha recibido alguna vez tratamiento TB autoadministrado (por ejemplo particular)? SI NO AO ESTABLECIMIENTO

12 13 14 15 16 17 18

CASO diagnosticado Que Hacer?

MODS
Solicitar y enviar muestra de esputo para realizar CULTIVO RAPIDO MODS a todo paciente antes de iniciar tratamiento Deteccin de Multi Drogo-resistencia en 10- 15 das

CASO diagnosticado Que Hacer?

Cultivo y PS convencional:
Solicitar a todo paciente: - Si tiene factores de riesgo MDR en CEDD - Si es antes tratado - Si va a iniciar un tratamiento MDR

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Tuberculosis: Caso nuevo o Antes tratado por primera vez

2RHZE/4R2H2

TRATAMIENTO TB MDR DOTS PLUS

ESTANDARIZADO EMPIRICO

INDIVIDUALIZADO

ESQUEMA ESTANDARIZADO INDICACIONES

Fracaso al Esquema Uno o Dos sin disponer de la PS

Sospecha de fracaso al esquema Uno o Dos

TBC activa, con antecedente de 2 tratamientos previos y sin disponer de la PS Contacto nunca tratado de TBC MDR S documentado

TRATAMIENTO TB MDR
Tuberculosis Antes tratado 2 o mas veces Tuberculosis MDR confirmada

KZELfxEtCs
Esquema de acuerdo a patrn de Sensibilidad

ESQUEMA EMPIRICO INDICACIONES

Fracaso al Esquema Estandarizado sin disponer de la PS

Abandono al Esquema Estandarizado sin disponer de la PS Contacto nunca tratado de TBC MDR I y sin disponer de la PS
Antecedente de haber sido tratado con farmacos de 2da linea

MEDIDAS PREVENTIVAS
- Deteccin precoz TBC p y tratamiento temprano - Aislamiento - Ventilacin - Proteccin respiratoria

EXPOSICIN

INFECCIN

ENFERMEDAD

- Quimioprofilaxis - Nutricin adecuada

SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LA TUBERCULOSIS

Tuberculosis en el Mundo 2009

Prevalencia Incidencia

14 millones casos

80% casos en pases de frica

9.4 millones casos

- 1.1 millones asociados a VIH

1.7 millones de muertes

98% de muertes en pases en desarrollo
380,000 muertes relacionadas con VIH/SIDA

Asia frica Mediterrneo Europa Amrica

55% 30% 7% 4% 3%

22 pases con mas alta carga de TBC en el Mundo

VIH/SIDA - TB
Se estima que entre 11-13% de casos nuevos TBC tuvieron VIH (+)

frica contribuye con el 80% de los casos de co infectados

Situacin TB MDR y XDR en el Mundo

En el 2008: 440,000 casos estimados TB MDR 150,000 muertes por TB MDR en el ao 2008 TBC XDR 58 ciudades han reportado por lo menos un caso, hasta Julio del 2010.

CASOS MDR EN PACIENTES NUEVOS

CASOS MDR EN PACIENTES ANTES TRATADOS

CASOS XDR EN EL MUNDO

Situacin TB en las Amricas Ao 2009

270,000 casos estimados de TB
20,000 muertes por TB, excluyendo los coinfectados VIH 65% de casos notificados, se concentro en 4 pases: Brasil, Per, Hait y Mxico 24,000 casos nuevos de co infectados con VIH

Tuberculosis en el Per

CASOS XDR POR DISAS/DIRESAS PERU 1999- 20111

Tuberculosis en ICA
S u p e r fic ie T e r rito ria l C o sta S ie r r a P r o v in c ia D istr ito l 2 1 3 2 7 .8 3 k m 2 8 8 .8 2 % 1 1 .1 8 % 05 43

5ta Regin a nivel Nacional en tasas de morbilidad e incidencia en TB sensible 2da regin a nivel nacional en TB MDR /TB XDR

TASAS DE MORBILIDAD - INCIDENCIA INCIDENCIA FROTIS POSITIVO DIRESA ICA 2000- 2010
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 T. Morbilidad T. Incidencia T. Incid. F.P.

2000 158 130 98

2001 159 135 95

2002 156 130 87

2003 137 118 73

2004 130 111 73

2005 132 114 72

2006 126 109 62

2007 120 100 57

2008 119 99 61

2009 124 103 63

2010 118 97 60

Fuente: DISA ICA/Estrategia Sanitaria Regional de Prevencin y Control de la Tuberculosis

TASA DE MORBILIDAD POR PROVINCIAS DIRESA ICA AO 2008

199
200 180

140
160

122
POR 100,000 HAB
140

114 79

119

120 100
80 60 40 20

0
Tasa de morbilidad PROVINCIAS

Ica

Pisco

Chincha

Nazca

Palpa

DIRESA

CO-MORBILIDAD VIH/SIDA TB AOS 2004 2008 DIRESA- ICA

1200 3

1000

2,5

800

600

1,5

400

200

0,5

2004 12 928 1,29

2005 13 958 1,36

2006 26 926 2,81

2007 14 855 1,64

2008 24 863 2,78

2009 17 900 1,8

CASOS VIH CASOS TBC %

Fuente: DISA ICA/Estrategia Sanitaria Regional de Prevencin y Control de la Tuberculosis

N DE CASOS aprobados para tratamiento TUBERCULOSIS MDR DIRESA ICA, 2005-2010

70 60

50

40

30

20

10

2004 TOTAL CAS OS 35

2005 60

2006 59

2007 35

2008 56

2009 68

2010 47

Fuente: DISA ICA/Estrategia Sanitaria Regional de Prevencin y Control de la Tuberculosis

S u p e r fic ie T e r rito ria l C o sta

S ie r r a

P r o v in c ia D istr ito

Casos XDR por provincias Regin ICA 1999 - Abril 2011

8 8 .8 2 % 1 1 .1 8 % 05 43

l 2 1 3 2 7 .8 3 k m 2

1 7
2

Total: 11 casos

GRACIAS