DESEQUILIBRIO CIDO/BASE

INTERPRETACIN DE LAS GASOMETRAS

Interpretacin de los trastornos ACIDO-BASE

Stewart 1981

Tpicos a tratar
1. 2. 3. 4.

5.
6.

Bsico Interpretando tipos de trastornos Nuevos conceptos Discusin de casos clnico Introduccin al manejo de Acidosis metablica Introduccin al manejo de la Alcalosis metablica

Bsico

El entendimiento de los trastornos ACIDOBASE no puede ser simplificado a la

aplicacin de la ecuacin de HendersonHaselbach, es mucho ms complejo.

ACIDEZ DE LA SANGRE
La Concentracin de Hidrogeniones [H+] en sangre puede expresarse de diferentes maneras:

e tomo de Hidrgeno

H
Protn del tomo de H HIDROGENIN

0.00000004 Eq/L 40 x 10- 9 Eq/L 40 nEq/L pH 7.40

Bsico: De la concentracin de H+ al pH

[Na+serico]= 142 meq/lt [H+serico]= 0.00004 meq/lt =40neq/lt pH= log 1/[H+] pH= - log [H+] pH= - log [0.00000004] eq/lt pH= - [log 10 8 * 4] pH= - [log 10 -8 + log4] pH= - [-8 + log4] pH= 7.4

DOS TIPOS DE CIDOS

Cuando la sangre pasa por los capilares alveolares, slo el cido carbnico disociado se volatiza, es decir el CO2 se desprende y difunde rpidamente al aire alveolar. Otros cidos como el lctico, pirvico, y cetocidos, quedan fijos en la sangre y deben eliminarse por la va renal. CIDO VOLTIL Se elimina por CIDOS FIJOS Se eliminan por

PULMN
RIN

CIDOS ORGNICOS
VOLTIL cido carbnico FIJOS Cetocidos cido lctico cido pirvico Amonio cido rico Fosfatos Sulfatos Protenas Polianinicas

ORGEN DE LA CARGA CIDA

Orgen Fisiolgico de protones Consumo del ATP 90 % Catabolismo de la dieta 10 %

Orgen Patolgico de protones Insuficiencia renal Insuficiencia pulmonar Choque Hepatopata crnica Endocrinopatas Intoxicaciones

DEFINICIN DE pH
Medida de la actividad del in hidrgeno.
Funcin Renal Funcin Pulmonar cido Metablico cido Respiratorio

pH= 6.1 + log

Componente Metablico Componente Respiratorio [ HCO3-] [ CO2]

Bsico: Importancia de la concentracin de H+ constante en el LEC

Normalmente existe un equilibrio del in H+ (aporte o produccin vs eliminacin) La concentracin de iones de H+ influye en casi todos los sistemas enzimticos de nuestro organismo Las variaciones de las concentraciones de H+ alteran casi la totalidad de las funciones celulares y del organismo

Guyton Hall. Fisiologa Mdica. 2001

IMPACTO DE LA DESVIACIN DEL pH

Afecta la funcin celular alterando:

El grado de ionizacin, la forma tridimensional y la actividad de las protenas. La funcin de sistemas enzimticos. La composicin de los lquidos corporales. La entrega de oxgeno a los tejidos.

Modifica la potencia de frmacos

Bsico: Reconocer impacto de la acidemia en la fisiologa humana

pH < 7.2

Impacto de la concentracin de H+ aumentada en el organismo

Review Articles. N Engl J Med 1998:338;1

Bsico: Reconocer impacto de la alcalemia en la fisiologa humana

Inhibe al sistema nervioso simptico. Disminuye el K srico: 0.5 mEq/L por cada 0.1 de aumento en el pH. Disminuye el calcio ionizado y el magnesio de 4 a 8% por cada 0.1 de aumento en el pH.

Irritabilidad neuromuscular y alteracin de la funcin cardiovascular, generando taquiarritmias Reduce la disponibilidad de oxigeno en un 10% por cada aumento de 0.1 en el pH.

CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb

Sat O2

P 50
DESVIACIN A LA DERECHA: menor afinidad de la Hb por el oxgeno. DESVIACION A LA IZQUIERDA: mayor afinidad de la Hb por el oxigeno

La entrega de O2 a los tejidos es ms efectiva en acidosis moderada (pH de 7.20 a 7.34)

Impacto de la alcalosis

Bsico: Potencial de H+ en los diferentes lquidos orgnicos

Sangre arterial
Sangre venosa
Metabolismo celular produce acidos H2C03

7.4
7.35

Liquido intracelular
Orina HCl gstrico

6 a 7.4
4.5 a 8 0.8

MANEJO DE LA CARGA CIDA

Protones del Metabolismo Aumento en la [ H+]

Accin de Sistemas Buffer

Eliminacin Orgnica pH EN RANGO NORMAL

SISTEMA BUFFER

Par de substancias en solucin que mitigan amortiguan los cambios del pH. Ceden aceptan protones de acuerdo a la necesidad del sistema. cido dbil + base conjugada de se cido. H2CO3 /HCO3H2PO4-/HPO42HnProt/Prot n-

Pares Buffer ms importantes:

Bsico: 1- Sistemas qumicos amortiguadores

1. 2.

3.

Bicarbonato: Extracelular Fosfato: Liquidos tubulares renales, Intracelular. Protenas: Intracelular

1. Sistemas qumicos amortiguadores

Bsico: Concepto de equilibrio, Quin lo mantiene?

CO2 HCO3-

H+

CO2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3-

2. Respuesta Pulmonar

3. Respuesta Renal

ELIMINACIN DE CIDOS
Eliminacin de cido respiratorio Los pulmones eliminan: Acido Carbnico disociado en CO2 y H2 O
A

travs de la Ventilacin Pulmonar se eliminan 288 L/da de CO2 gas altamente difusible y vapor de agua.

ELIMINACIN DE CIDOS
Eliminacin de cido metablico Los rines eliminan: cidos Fijos, slo en cantidades muy pequeas.
La

cantidad de cido fijo que se produce por el metabolismo es tan slo de 0.1 moles al da (100 meq).

Bsico: Sistemas que mantienen el equilibrio del in H+

1.

Sistemas qumicos amortiguadores: Respuesta inmediata en fraccin de segundos Es el sistema MS IMPORTANTE.

Respuesta respiratoria: Se inicia en pocos minutos

1.

50% de la compensacin por ac. metablica: 2 horas 75% : 24 horas

30% de la compensacin por alcalosis met : 12-24 horas 60% : post 48 horas
2.

Respuesta renal: Horas a das Es el sistema MS POTENTE

-

2- 4 horas (alcalosis respiratoria)

Guyton Hall. Fisiologa Mdica. 2001 // Wilson . Acid Base problems . Snow Tiger Medical Online Data // Metabolic acidosis in icu.. Crit Care Clin 2002

LA RESPUESTA COMPENSATORIA
Trastorno Ac Met. A. Ac Resp. C. Alc Met. A. Alc Resp. C. Respuesta Ventilacin Renal Ventilacin Renal Instalacin Rpida Lenta Rpida Lenta Consumacin Horas 2 a 5 das Horas 2 a 5 das

Bsico: Relacin entre el pH, PC02 y el HC03-

pH = 6.1 + log HCO30.03 PC02

Bsico: 2- Componente pulmonar

Amortigua una cantidad de cido o base 1 2 veces mayor que la que pueden amortiguar los sistemas qumicos Si hay falla respiratoria se reduce la capacidad de responder a la acidosis metablica

Bsico: Componente pulmonar Impacto de la variacin de la Va en el pH

Cambios en el ph por la Va
Cambio en el pH LEC
0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 0.20 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50

Normal
Si la Va aumenta El pH aumenta Alcalosis

La Va en relacin A la PC02, No a la FR

Si la Va disminuye El pH cae Acidosis

Indice de ventilacin alveolar

Guyton Hall. Fisiologa Mdica. 2001

Bsico: Componente pulmonar Impacto de la variacin del pH sobre la Va

Efecto del pH en la Va
Indice de Ventilacin alveolar
5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 pH de sangre arterial

La Va aumenta 4-5 veces Cuando el pH cae a 7

Guyton Hall. Fisiologa Mdica. 2001

Bsico: EL componente pulmonar NO es 100% eficaz

No es capaz de hacer que la concentracin de H+ vuelva totalmente a la normalidad

Eficacia

del sistema respiratorio en mantener el equilibrio = 50-75%

Si el pH cae a 7, el sistema respiratorio puede compensar esta cada aumentando el pH a 7.2 -7.3 (no llega a 7.4) en un tiempo de 3 a 12 minutos.

Bsico: Componente renal

1. 2. 3.

Control el equilibrio excretando la orina cida o alcalina Regulan la [H+] mediante 3 mecanismos: Secrecin de iones H+ Reabsorcin de los iones HC03- filtrados Produccin de nuevos iones HC03-

Bsico: Componente renal

La cantidad de iones H+ eliminados por el sistema amortiguador amoniaco representa el 50% del cido excretado y el 50% del nuevo bicarbonato generado por los riones

PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIN DE LAS GASOMETRAS

Determinar el estado clnico del paciente.

Solicitar gasometra y electrlitos sricos. Identificar los cambios primarios, secundarios y compensatorios si los hay. Reconocer la patologa que produce cada trastorno. Establecer el tratamiento especfico para cada trastorno.

DENOMINACIN DE LAS DESVIACIONES A/B

TIPO DE DESVIACIN

ALCALINA
Ph ALCALEMIA

CIDA

> 7.40

ACIDEMIA

< 7.40

pCO2 ALCALOSIS RESPIRATORIA < 40 HCO3-ACIDOSIS METABLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA > 40 ALCALOSIS METABLICA

< 24

> 24

INTERPRETACIN DE LAS GASOMETRAS

Observar

el pH y los componentes respiratorio y metablico el Anion Gap y

Exceso de AG + Bicarbonato

Calcular
Calcular

ANION GAP
AG=

Na - (Cl- + HCO3-)

= 12 + 2

Brecha aninica, sinnimo. La porcin desconocida de cargas negativas (aniones) Principio de Electroneutralidad: para cada carga positiva debe haber una carga negativa. Valor de AG para diagnstico A/B= 20 Permite identificar el 77% de los casos AG + 4 SD: 12+2+2+2+2= 20

PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD Y EL ANION GAP

La cantidad de cationes es igual a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor neutral).

AG Na+
HCO3-

AG

Na+

HCO3-

Cl-

Cl-

[+] + [ - ] = 0

AG= Na - (HCO3 -+ Cl-)

INTERPRETACIN DEL pH
Observe el pH.

La desviacin que indique el pH: acidemia alcalemia, define el trastorno primario. Si coexisten trastornos mixtos, el primero que debe mencionarse es el primario. Fundamento: Nunca se logra la compensacin completa por parte del organismo; conforme el trastorno se vuelve crnico el pH se aproxima al rango normal pero nunca regresa a lo normal.

INTERPRETACIN DEL ANION GAP

Calcule el anion gap.

Si es igual mayor que 20 mEq/L, existe como trastorno agregado una acidosis metablica con anion gap independientemente de la cifra de pH bicarbonato. Fundamento: El organismo nunca genera aumento del anion gap para compensar un trastorno primario, incluso ni en alcalosis crnica.

INTERPRETACIN DEL EXCESO DE AG

Calcule Exceso de AG ms HCO3> 30: existe una Alcalosis metablica subyacente. < 23: existe una Acidosis metablica sin anion gap.

Fundamento: Cada mEq de cido no medido titula un mEq de bicarbonato; cuando ste es convertido en agua y CO2, se forma un mEq de sal de sodio del cido no medible.

EXCESO DE ANION GAP + HCO3-

(AG - 12) + HCO3- = 26.5 + 3.5

<23 >30 Acidosis Metablica sin AG Alcalosis Metablica

ANAMNESIS PARA LA INTERPRETACIN DE LAS GASOMETRAS

Qu tipo de desviacin A-B del pH est presente? Qu tipo de desviacin A-B presenta el componente respiratorio (CO2)? Qu tipo de desviacin A-B presenta el componente metablico (HCO3 - )? Qu componente presenta desviacin A-B similar a la del pH? El AG es mayor igual a 20? El Exceso de AG + HCO3- es mayor a 30? El Exceso de AG + HCO3- es menor a 23?

Interpretacin Acido - Base

No asustarse!!!

Interpretacin de los trastornos ACIDO - BASE

1.

2. 3.

4. 5.

Clnica del paciente: Sntomas y tiempos (valorar el estado de las compensaciones) Gases arteriales Determinar estado de los sistemas compensadores: Pulmn - Rion Determinar trastornos secundarios Terciarios Nueva valoracin consideracin integral : acido base electrolitos

Nuevos conceptos

El entendimiento clsico de los desordenes cido-base descrito anteriormente fue desafiado en 1981 por Peter Stewart El concepto que la [H+] slo depende del pC02 es incompleto La ecuacin de Henderson-Haselbach no considera el principio fundamental de la fisicoqumica: La [H+] en una solucin acuosa est determinada por la disociacin del agua

Metabolic acidosis in icu. Crit Care Clin 2002

Nuevos conceptos

La [H+] est determinada no slo por una variable sino por 3 variables independientes: 1. La diferencia de iones fuertes (SID= Strong ion difference) 2. La concentracin total de cidos dbiles (la mayora protenas) 3. La pC02

Metabolic acidosis in icu. Crit Care Clin 2002

Nuevos conceptos: SID

Se consideran iones fuertes (SID) a aquellos que estn completamente disociados El ph varia con la variacin de SID

Kellum. Determinants of blood pH in health and disease. Crit Care 2000:4;6-14

Nuevos conceptos: Ecuaciones de Stewart

Nuevos conceptos: SID

Kellum. Acid Base and electrolyte analysis in critically ill patients. Current Opinion in Critical Care 2003:9: 468- 473.

Nuevos conceptos: SID

Nuevos conceptos: Stewart SID

Modelo propuesto por Stewart basado en 6 ecuaciones

La ecuacin Henderson Hasselbach slo considera 1 ecuacin

SID

SID

Caso 1

pH: 7.39 pC02: 35.7 HC03: 21.9 P02: 55.2

Clnica: Qu espero hallar para corregir? Y Qu encuentro adicionalmente ?

1.

Caso 1: Panorama clnico de aparicin inmediata

Hipoxemia = La acidosis empeora las condiciones en casos de hipoxemia Buscar criterios de sepsis: Acidosis metablica es lo ms frecuente La compensacin respiratoria EST AFECTADA por lo tanto es de esperar que no halla un trastorno simple o puro

Tiempo trascurrido desde el inicio de la enfermedad y desde el inicio del episodio: Me ayuda a inferir que tan afectados estn los sistemas compensatorios y si el trastorno es agudo o crnico

Caso 1: Clnica

FR: 45 Uso de musculatura respiratoria accesoria Respiracin paradojal FC irregular: 130 PA: 130/70 mmhg Estado mental: Agitado, no colaborador, no respuesta verbal. No focalizacin

Caso 1
2.

3.
4.

5.

pH cido o alcalino pH en relacin inversa con [H+] Se considera primero la comparacin de ph con el pC02 porque lo que se mide por laboratorio es el pH y el pC02. El HC03 se calcula Para el anlisis se consideran valores absolutos no rangos (7.4,40,24)

Caso 1

pH bajo (< 7.4) cido Entonces hay alta concentracin de [H+] La alta concentracin de [H+] se puede deber a:

Alto C02
pH = 6.1 + log HCO30.03 PC02

Bajo HC03
pH = 6.1 + log HCO30.03 PC02

Caso 1

pH cido La pC02 no est elevada en el ejemplo, entonces observar el HC03 En este caso est disminuido: 21.9 (<24) Si el componente afectado primariamente es el HC03 se denomina metablico

Caso 1

Acidosis metablica Compensacin respiratoria:

1. 2. 3. 4.

Tiempo de instalacin Puede que no sea completa en el caso evaluado De acuerdo al tiempo aplicar normograma o frmula Por frmula: pC02 = 1.5[HC03] + 8 +/- 2 = 38.85 42.85

Alcalosis respiratoria asociada

Caso 1

Tipos de acidosis metablica Evaluacin del Anion Gap AG= Na Cl HC03 AG= 140 109- 21.9 AG= 9.1 Pero Lactato 7.9?????? Uno esperara tener un AG elevado??????

Aplicacin de conceptos

AG elevado puede pasar inadvertido en casos de hipoalbuminemia AG= 2 [albumina] + 0.5 [fosfato] El AG cae 2.5 por cada 1gr/dl que cae la albmina srica Concepto del tiempo: Elevacin de lactato rpida (convulsiones, agotamiento)

Tabla 4. CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL

Administracin de cidos
Hiperalimentacin con soluciones de aminoacidos que contengan ClH Colestiramina Administracin de cido clordrico en el tratamiento de la alcalosis metablica severa

Prdidas de bicarbonato
Gastrointestinal: Diarrea Drenaje biliar o pancretico Ureterosigmoidostomia Renal: Acidosis tubular renal proximal (tipo 2) Cetoacidosis (particularmente durante el tratamiento) Posthipocapnia crnica Alteracin de la excrecin renal de cido Con hipopotasemia: Acidosis tubular renal distal (tipo 1) Con hiperpotasemia Acidosis tubular renal distal hiperkaliemica Hipoaldosteronismo Perfusin renal reducida

TABLA 2. CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICAS CON ANION GAP AUMENTADO

Insuficiencia renal Acidosis lctica Cetoacidosis (diabtica, alcoholica, de ayuno) Rabdomiolisis Ingestin de: salicilatos metanol o formaldehido etilenglicol paraldehido tolueno etanol citrato (transfusin masiva)

INDICACIN DEL BICARBONATO

HCO3- >15 pH de 7.20 ms No requieren el aporte de Bicarbonato de Sodio Clculo de la dosis de Na HCO3Peso (Kg.) x DB(mEq) x 0.3= mEq NaHCO3
DB = dficit de base

Acidosis metablica: Tx con lcali

Punto de corte: pH 7.2 Variacin de HC03 * Peso * 0.5 (distribucin variable) Infusin (excepto casos extremos) en minutos a pocas horas. El efecto se aprecia 30 min posterior al trmino de la infusin.

Review Articles. N Engl J Med 1998:338;1

Acidosis metablica: Riesgo del tx con lcali

NaHC03- : Hipernatremia Hiperosmolaridad

1 ampolla de 20 ml de NaHC03 al 8.4% tiene 20 meq de Na, 20 meq de HC03 y 20 meq de NaHC03.

1 amp 20ml de NaHC03 ---------- X gr ?-------meq? 8.4 gr NaHC03 --------- 100cc X gr = 1.68gr -------------- 20cc (1 amp)

Acidosis metablica: Tx con lcali

Si el peso molecular del NaHC03 es de 84 gr nEq= 1.68 / 84 = 0.02 eq = 20 meq

Por concepto NaHC03 = Na + HC03 1eq = 1eq Na + 1 eq HC03

20meq = 0.46gr Na -----------20 ml X gr--------------100ml Solucin de Na+ al 2.3%

La concentracin de Na+ de cada ampolla es de 2.3% , es decir una solucin hipertnica

TRATAMIENTO
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Decisin clnica:
Depende de :

Indicar la Ventilacin Mecnica

Gravedad del paciente, pronstico, PCO2 y mejora esperada

Nueva gasometra dicta el ajuste. Ejemplo: Paciente que recibe 8 L/min y mantiene una PCO2 de 60 el volmen minuto adecuado para disminuir la PCO2 a 40 sera: 60 x 8 L. m-1 / 40 = 12 L/min Los ajustes en la ventilacin minuto no modifican el exceso de base.

TRATAMIENTO
ACIDOSIS METABLICA
Decisin clnica: Depende de : Usar bicarbonato de sodio intravenoso Reversibilidad de la causa, gravedad del paciente, exceso de base.

Prescripcin de Bicarbonato:
Dosis de Bicarbonato (mEq) = Peso (kg) x 0.3 x EB (mEq/L) Esta frmula asume que el bicarbonato se distribuye en todo el LEC (20 % del peso) y en una fraccin del LIC (10 % del peso). Este 30 % representa el Espacio de Tratamiento.

RAZONES PARA LIMITAR LA DOSIS DE BICARBONATO

La

dosis se calcula en base al 30 % del peso pero se administra en un espacio del 3 % del peso.
Causa

acidosis respiratoria, la mayora del bicarbonato se convierte en CO2 que debe ser eliminado.
La

acidosis metablica se corrige con el pago de una acidosis respiratoria transitoria.

Cambios

residuales : hipernatremia, hiperosmolaridad (en neonatos existe riesgo de hemorragia intracraneana) y alcalosis metablica cuando el cuerpo contina la compensacin sin sensar la correccin exgena.
Desviacin

de la Curva de disociacin oxihemoglobina a la izquierda= hipoxia tisular.

de

la

Acidosis metablica: Uso de lcali diludo para evitar hiperosmolaridad

100 meq de NaHC03 (5 ampollas de 20 meq cada una al 2.3%) DILUIRLAS EN un litro de NaCl al 0.25 N 150 meq de NaHC03 (7 ampolla de 20 meq cada una al 2.3%) DILUIRLAS EN un litro de dextrosa al 5%
Review Articles. N Engl J Med 1998:338;1

Acidosis metablica: Riesgo de tx con lcali

Al controlar los protones se genera elevacin de la PC02, lo cual puede generar aumento paradojal de acidosis INTRACELULAR (y a veces extracelular) Esto es importante en pacientes
1. 2.

Reserva ventilatoria lmite Enfermedad cardiovascular avanzada

TABLA 5. ETIOLOGIA DE LAS ALCALOSIS METABOLICAS

1.CON a.Por

DISMINUCION DEL VOLUMEN EXTRACELULAR:

prdidas digestivas de H+ y Cl-:

Gastricas:

Vmitos, aspiracin gastrica diarrea crnica, adenoma velloso, consumo excesivo de

Intestinales:

laxantes
b.Prdidas

renales de H+ y Cl-: de asa y tiazidas

b.Diurticos c.Sndrome

de Bartter: del aparato yuxtaglomerular, con aumento de la renina y

Hiperplasia

aldosterona, y alcalosis metablica con hipopotasemia sin hipertensin.

TABLA 5. ETIOLOGIA DE LAS ALCALOSIS METABOLICAS

CON EXPANSIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR: con exceso de actividad mineralcorticoide y habitualmente con hipertensin. Hiperaldosteronismo primario o secundario Sndrome de Cushing Frmacos con actividad mineralcorticoide: Desoxicorticosterona Fludrocortisona Prednisona y prednisolona Acido glicirricnico Carbenoxolona Ciertos sndromes adreno-genitales Exceso de ingesta de regaliz

TABLA 5. ETIOLOGIA DE LAS ALCALOSIS METABOLICAS

3.

DEFICIT SEVERO DE POTASIO (K+ < 2.5 mEq/l):

GANACIA NETA DE LCALI:

a) Ingesta de sales alcalinizantes o infusin excesiva de bicarbonato o de sus precursores como citrato, lactato, acetato.

b.

Metabolismo de un anion orgnico producido endgenamente (recuperacin de una cetoacidosis o acidosis lctica.

c.

Sndrome de la leche y de los lcalis d) Alcalosis posthipercapnia crnica

Alcalosis metablica hipoclormica

Determinar la causa de fondo Evitar la hiperventilacin, adecuando el patron ventilatorio (pacientes en VM, anestesia) Corregir el dficit de volemia Corregir los electrolitos Administrar KCl

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Definicin Etiologa

primario de la PCO2 PH bicar PCO2 Casi siempre por Hipoventilacin alveolar

Cualquier causa fsica, respiratoria o neuromuscular que origine insuficiencia respiratoria.

ALCALOSIS RESPIRATORIA Definicin Etiologa primario de la PCO2 PH bicar PCO2 Normalmente por Hiperventilacin alveolar

a) Hiperventilacin mecnica o voluntaria. b) Estimulacin central de la respiracin: -histeria -salicilatos -fiebre -gestacin -TCE - ACVAs o tumores IC. c) Estimulacin perifrica: -neumonas -TEP -neumopata intersticial -ICC -Altura. d) Inciertas: -Insuficiencia heptica -Sepsis por Gram -.

Finalmente

La interpretacin del estado acido-base depende de la clnica del paciente y del tiempo o momento en el cual se analiza Si se toma un examen es para tomar una decisin teraputica El entendimiento de estos trastornos se conoce mejor en la medida que se los estudia y se aplica constantemente a la cabecera del paciente