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Tpicos a tratar
1. 2. 3. 4.
5.
6.
Bsico Interpretando tipos de trastornos Nuevos conceptos Discusin de casos clnico Introduccin al manejo de Acidosis metablica Introduccin al manejo de la Alcalosis metablica
Bsico
ACIDEZ DE LA SANGRE
La Concentracin de Hidrogeniones [H+] en sangre puede expresarse de diferentes maneras:
e tomo de Hidrgeno
H
Protn del tomo de H HIDROGENIN
Bsico: De la concentracin de H+ al pH
[Na+serico]= 142 meq/lt [H+serico]= 0.00004 meq/lt =40neq/lt pH= log 1/[H+] pH= - log [H+] pH= - log [0.00000004] eq/lt pH= - [log 10 8 * 4] pH= - [log 10 -8 + log4] pH= - [-8 + log4] pH= 7.4
PULMN
RIN
CIDOS ORGNICOS
VOLTIL cido carbnico FIJOS Cetocidos cido lctico cido pirvico Amonio cido rico Fosfatos Sulfatos Protenas Polianinicas
Orgen Patolgico de protones Insuficiencia renal Insuficiencia pulmonar Choque Hepatopata crnica Endocrinopatas Intoxicaciones
DEFINICIN DE pH
Medida de la actividad del in hidrgeno.
Funcin Renal Funcin Pulmonar cido Metablico cido Respiratorio
Normalmente existe un equilibrio del in H+ (aporte o produccin vs eliminacin) La concentracin de iones de H+ influye en casi todos los sistemas enzimticos de nuestro organismo Las variaciones de las concentraciones de H+ alteran casi la totalidad de las funciones celulares y del organismo
Irritabilidad neuromuscular y alteracin de la funcin cardiovascular, generando taquiarritmias Reduce la disponibilidad de oxigeno en un 10% por cada aumento de 0.1 en el pH.
CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb
Sat O2
P 50
DESVIACIN A LA DERECHA: menor afinidad de la Hb por el oxgeno. DESVIACION A LA IZQUIERDA: mayor afinidad de la Hb por el oxigeno
Impacto de la alcalosis
7.4
7.35
Liquido intracelular
Orina HCl gstrico
6 a 7.4
4.5 a 8 0.8
SISTEMA BUFFER
Par de substancias en solucin que mitigan amortiguan los cambios del pH. Ceden aceptan protones de acuerdo a la necesidad del sistema. cido dbil + base conjugada de se cido. H2CO3 /HCO3H2PO4-/HPO42HnProt/Prot n-
3.
CO2 HCO3-
H+
CO2 + H2O
H2CO3
H+ + HCO3-
2. Respuesta Pulmonar
3. Respuesta Renal
ELIMINACIN DE CIDOS
Eliminacin de cido respiratorio Los pulmones eliminan: Acido Carbnico disociado en CO2 y H2 O
A
travs de la Ventilacin Pulmonar se eliminan 288 L/da de CO2 gas altamente difusible y vapor de agua.
ELIMINACIN DE CIDOS
Eliminacin de cido metablico Los rines eliminan: cidos Fijos, slo en cantidades muy pequeas.
La
cantidad de cido fijo que se produce por el metabolismo es tan slo de 0.1 moles al da (100 meq).
1.
30% de la compensacin por alcalosis met : 12-24 horas 60% : post 48 horas
2.
Guyton Hall. Fisiologa Mdica. 2001 // Wilson . Acid Base problems . Snow Tiger Medical Online Data // Metabolic acidosis in icu.. Crit Care Clin 2002
LA RESPUESTA COMPENSATORIA
Trastorno Ac Met. A. Ac Resp. C. Alc Met. A. Alc Resp. C. Respuesta Ventilacin Renal Ventilacin Renal Instalacin Rpida Lenta Rpida Lenta Consumacin Horas 2 a 5 das Horas 2 a 5 das
Amortigua una cantidad de cido o base 1 2 veces mayor que la que pueden amortiguar los sistemas qumicos Si hay falla respiratoria se reduce la capacidad de responder a la acidosis metablica
Normal
Si la Va aumenta El pH aumenta Alcalosis
La Va en relacin A la PC02, No a la FR
Eficacia
Si el pH cae a 7, el sistema respiratorio puede compensar esta cada aumentando el pH a 7.2 -7.3 (no llega a 7.4) en un tiempo de 3 a 12 minutos.
1. 2. 3.
Control el equilibrio excretando la orina cida o alcalina Regulan la [H+] mediante 3 mecanismos: Secrecin de iones H+ Reabsorcin de los iones HC03- filtrados Produccin de nuevos iones HC03-
La cantidad de iones H+ eliminados por el sistema amortiguador amoniaco representa el 50% del cido excretado y el 50% del nuevo bicarbonato generado por los riones
ALCALINA
Ph ALCALEMIA
CIDA
> 7.40
ACIDEMIA
< 7.40
< 24
> 24
Calcular
Calcular
ANION GAP
AG=
Na - (Cl- + HCO3-)
= 12 + 2
Brecha aninica, sinnimo. La porcin desconocida de cargas negativas (aniones) Principio de Electroneutralidad: para cada carga positiva debe haber una carga negativa. Valor de AG para diagnstico A/B= 20 Permite identificar el 77% de los casos AG + 4 SD: 12+2+2+2+2= 20
La cantidad de cationes es igual a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor neutral).
AG Na+
HCO3-
AG
Na+
HCO3-
Cl-
Cl-
[+] + [ - ] = 0
INTERPRETACIN DEL pH
Observe el pH.
La desviacin que indique el pH: acidemia alcalemia, define el trastorno primario. Si coexisten trastornos mixtos, el primero que debe mencionarse es el primario. Fundamento: Nunca se logra la compensacin completa por parte del organismo; conforme el trastorno se vuelve crnico el pH se aproxima al rango normal pero nunca regresa a lo normal.
Si es igual mayor que 20 mEq/L, existe como trastorno agregado una acidosis metablica con anion gap independientemente de la cifra de pH bicarbonato. Fundamento: El organismo nunca genera aumento del anion gap para compensar un trastorno primario, incluso ni en alcalosis crnica.
Fundamento: Cada mEq de cido no medido titula un mEq de bicarbonato; cuando ste es convertido en agua y CO2, se forma un mEq de sal de sodio del cido no medible.
No asustarse!!!
2. 3.
4. 5.
Clnica del paciente: Sntomas y tiempos (valorar el estado de las compensaciones) Gases arteriales Determinar estado de los sistemas compensadores: Pulmn - Rion Determinar trastornos secundarios Terciarios Nueva valoracin consideracin integral : acido base electrolitos
Nuevos conceptos
El entendimiento clsico de los desordenes cido-base descrito anteriormente fue desafiado en 1981 por Peter Stewart El concepto que la [H+] slo depende del pC02 es incompleto La ecuacin de Henderson-Haselbach no considera el principio fundamental de la fisicoqumica: La [H+] en una solucin acuosa est determinada por la disociacin del agua
Nuevos conceptos
La [H+] est determinada no slo por una variable sino por 3 variables independientes: 1. La diferencia de iones fuertes (SID= Strong ion difference) 2. La concentracin total de cidos dbiles (la mayora protenas) 3. La pC02
Se consideran iones fuertes (SID) a aquellos que estn completamente disociados El ph varia con la variacin de SID
Kellum. Acid Base and electrolyte analysis in critically ill patients. Current Opinion in Critical Care 2003:9: 468- 473.
SID
SID
Caso 1
Hipoxemia = La acidosis empeora las condiciones en casos de hipoxemia Buscar criterios de sepsis: Acidosis metablica es lo ms frecuente La compensacin respiratoria EST AFECTADA por lo tanto es de esperar que no halla un trastorno simple o puro
Tiempo trascurrido desde el inicio de la enfermedad y desde el inicio del episodio: Me ayuda a inferir que tan afectados estn los sistemas compensatorios y si el trastorno es agudo o crnico
Caso 1: Clnica
FR: 45 Uso de musculatura respiratoria accesoria Respiracin paradojal FC irregular: 130 PA: 130/70 mmhg Estado mental: Agitado, no colaborador, no respuesta verbal. No focalizacin
Caso 1
2.
3.
4.
5.
pH cido o alcalino pH en relacin inversa con [H+] Se considera primero la comparacin de ph con el pC02 porque lo que se mide por laboratorio es el pH y el pC02. El HC03 se calcula Para el anlisis se consideran valores absolutos no rangos (7.4,40,24)
Caso 1
pH bajo (< 7.4) cido Entonces hay alta concentracin de [H+] La alta concentracin de [H+] se puede deber a:
Alto C02
pH = 6.1 + log HCO30.03 PC02
Bajo HC03
pH = 6.1 + log HCO30.03 PC02
Caso 1
pH cido La pC02 no est elevada en el ejemplo, entonces observar el HC03 En este caso est disminuido: 21.9 (<24) Si el componente afectado primariamente es el HC03 se denomina metablico
Caso 1
Tiempo de instalacin Puede que no sea completa en el caso evaluado De acuerdo al tiempo aplicar normograma o frmula Por frmula: pC02 = 1.5[HC03] + 8 +/- 2 = 38.85 42.85
Caso 1
Tipos de acidosis metablica Evaluacin del Anion Gap AG= Na Cl HC03 AG= 140 109- 21.9 AG= 9.1 Pero Lactato 7.9?????? Uno esperara tener un AG elevado??????
Aplicacin de conceptos
AG elevado puede pasar inadvertido en casos de hipoalbuminemia AG= 2 [albumina] + 0.5 [fosfato] El AG cae 2.5 por cada 1gr/dl que cae la albmina srica Concepto del tiempo: Elevacin de lactato rpida (convulsiones, agotamiento)
Administracin de cidos
Hiperalimentacin con soluciones de aminoacidos que contengan ClH Colestiramina Administracin de cido clordrico en el tratamiento de la alcalosis metablica severa
Prdidas de bicarbonato
Gastrointestinal: Diarrea Drenaje biliar o pancretico Ureterosigmoidostomia Renal: Acidosis tubular renal proximal (tipo 2) Cetoacidosis (particularmente durante el tratamiento) Posthipocapnia crnica Alteracin de la excrecin renal de cido Con hipopotasemia: Acidosis tubular renal distal (tipo 1) Con hiperpotasemia Acidosis tubular renal distal hiperkaliemica Hipoaldosteronismo Perfusin renal reducida
Punto de corte: pH 7.2 Variacin de HC03 * Peso * 0.5 (distribucin variable) Infusin (excepto casos extremos) en minutos a pocas horas. El efecto se aprecia 30 min posterior al trmino de la infusin.
1 ampolla de 20 ml de NaHC03 al 8.4% tiene 20 meq de Na, 20 meq de HC03 y 20 meq de NaHC03.
1 amp 20ml de NaHC03 ---------- X gr ?-------meq? 8.4 gr NaHC03 --------- 100cc X gr = 1.68gr -------------- 20cc (1 amp)
TRATAMIENTO
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Decisin clnica:
Depende de :
Nueva gasometra dicta el ajuste. Ejemplo: Paciente que recibe 8 L/min y mantiene una PCO2 de 60 el volmen minuto adecuado para disminuir la PCO2 a 40 sera: 60 x 8 L. m-1 / 40 = 12 L/min Los ajustes en la ventilacin minuto no modifican el exceso de base.
TRATAMIENTO
ACIDOSIS METABLICA
Decisin clnica: Depende de : Usar bicarbonato de sodio intravenoso Reversibilidad de la causa, gravedad del paciente, exceso de base.
Prescripcin de Bicarbonato:
Dosis de Bicarbonato (mEq) = Peso (kg) x 0.3 x EB (mEq/L) Esta frmula asume que el bicarbonato se distribuye en todo el LEC (20 % del peso) y en una fraccin del LIC (10 % del peso). Este 30 % representa el Espacio de Tratamiento.
dosis se calcula en base al 30 % del peso pero se administra en un espacio del 3 % del peso.
Causa
acidosis respiratoria, la mayora del bicarbonato se convierte en CO2 que debe ser eliminado.
La
residuales : hipernatremia, hiperosmolaridad (en neonatos existe riesgo de hemorragia intracraneana) y alcalosis metablica cuando el cuerpo contina la compensacin sin sensar la correccin exgena.
Desviacin
de
la
100 meq de NaHC03 (5 ampollas de 20 meq cada una al 2.3%) DILUIRLAS EN un litro de NaCl al 0.25 N 150 meq de NaHC03 (7 ampolla de 20 meq cada una al 2.3%) DILUIRLAS EN un litro de dextrosa al 5%
Review Articles. N Engl J Med 1998:338;1
Al controlar los protones se genera elevacin de la PC02, lo cual puede generar aumento paradojal de acidosis INTRACELULAR (y a veces extracelular) Esto es importante en pacientes
1. 2.
1.CON a.Por
Intestinales:
laxantes
b.Prdidas
b.Diurticos c.Sndrome
Hiperplasia
CON EXPANSIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR: con exceso de actividad mineralcorticoide y habitualmente con hipertensin. Hiperaldosteronismo primario o secundario Sndrome de Cushing Frmacos con actividad mineralcorticoide: Desoxicorticosterona Fludrocortisona Prednisona y prednisolona Acido glicirricnico Carbenoxolona Ciertos sndromes adreno-genitales Exceso de ingesta de regaliz
3.
a) Ingesta de sales alcalinizantes o infusin excesiva de bicarbonato o de sus precursores como citrato, lactato, acetato.
b.
Metabolismo de un anion orgnico producido endgenamente (recuperacin de una cetoacidosis o acidosis lctica.
c.
Determinar la causa de fondo Evitar la hiperventilacin, adecuando el patron ventilatorio (pacientes en VM, anestesia) Corregir el dficit de volemia Corregir los electrolitos Administrar KCl
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Definicin Etiologa
ALCALOSIS RESPIRATORIA Definicin Etiologa primario de la PCO2 PH bicar PCO2 Normalmente por Hiperventilacin alveolar
a) Hiperventilacin mecnica o voluntaria. b) Estimulacin central de la respiracin: -histeria -salicilatos -fiebre -gestacin -TCE - ACVAs o tumores IC. c) Estimulacin perifrica: -neumonas -TEP -neumopata intersticial -ICC -Altura. d) Inciertas: -Insuficiencia heptica -Sepsis por Gram -.
Finalmente
La interpretacin del estado acido-base depende de la clnica del paciente y del tiempo o momento en el cual se analiza Si se toma un examen es para tomar una decisin teraputica El entendimiento de estos trastornos se conoce mejor en la medida que se los estudia y se aplica constantemente a la cabecera del paciente