En Ruta al DSM-V: Debates Clnicos y Proyecciones de la Investigacin en el Diagnstico Psiquitrico

Renato D. Alarcn, MD, MPH Profesor de Psiquiatra, Mayo Clinic College of Medicine; Director Mdico, Unidad de Trastornos Afectivos, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center, Rochester, MN, USA; Titular de la Ctedra Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.

Evolucin Histrica del Diagnstico en Medicina: Dos modelos

TRADICIONAL
Descripcin de sntomas y sindromes Implicaciones superficiales de causalidad y curso Guas genricas de tratamiento y evaluacin de resultados

MODERNO Investigacin epidemiolgica Factores de riesgo y proteccin Calidad de vida Indicadores biolgicos y clnicos Rol de familias y comunidades Incorporacin de elementos culturales

Diagnstico Psiquitrico

Espiritual Cultural Social Psicolgico Biolgico

Estado del Diagnstico en Psiquiatra a comienzos del S. XXI

Los criterios diagnsticos de DSM son descriptivos debido a la falta de informacin consistente sobre etiologa y patofisiologa de los trastornos mentales. Sistemas diagnsticos desarrollados a base de consenso de expertos. Falta de marcadores biolgicos y de tratamientos especficos. Ha mejorado niveles de confiabilidad y comunicacin

Cronologa e Historia del DSM

DSM I/II (52-68) Etiologa asumida o pre-establecida

DSM-III (1980) Criterios descriptivos (Confiabilidad>Validez)

DSM IV/TR (94/01) Discomfort o dao clnico

DSM III-R (1987) Criterios ms amplios (ms entidades)

Limitaciones Crticas del DSM y reas Problemticas en el Diagnstico Psiquitrico (I)

Los criterios dicen poco respecto a severidad y nivel de discapacidad. El enfoque multi-axial no captura el componente cuantitativo de las categoras diagnsticas. Curso clnico predeterminado y artificial Criterios de respuesta clnica carecen de utilidad prctica. Agregados familiares dificultan distinciones clnicas entre diferentes diagnsticos. Ausencia de tests patognomnicos.

Limitaciones crticas del DSM y reas problemticas en el Diagnstico Psiquitrico (II) Co-ocurrencia o comorbilidad excesiva entre trastornos de Ejes I y II Heterogeneidad entre pacientes con el mismo diagnstico Umbrales diagnsticos inestables, arbitrarios, con lmites subjetivos, no empricos Criterios diagnsticos en DSM IV-TR son combinacin de rasgos y sntomas

Limitaciones Crticas del DSM y reas Problemticas en el Diagnstico Psiquitrico (III)

Debate categrico dimensional Insuficiencias etiolgicas y fenomenolgicas Falta de estabilidad en estudios de seguimiento

Variantes etreas y en ciclos del desarrollo vital

Limitaciones crticas del DSM y reas problemticas en el Diagnstico Psiquitrico (IV)

Relacion poco clara entre validez, severidad y discapacidad y aspectos cuantitativos del diagnstico (puntos de corte) Exceso de NOS que resulta en imprecisin, confusin y cobertura inadecuada de sntomas y cuadros clnicos Falta de documentacin en cuanto a seleccin de tratamientos tiles Ausencia o debilidad de componentes socio-culturales Bases cientficas inadecuadas

Algunas crticas a DSM-IV TR y su Seccin de TP (301)

Los diagnsticos oficiales son sustancialmente arbitrarios, a menudo no confiables, superpuestos e incompletos y, frecuentemente, tienen slo una utilidad limitada en la planificacin del tratamiento Los trastornos de personalidad deben ser diagnosticados cuando los rasgos de personalidad resultan en deterioro conductual clnicamente significativo, no cuando se obtiene un particular ndice de prevalencia.Lo que debe ser consistente en el rea de los Trastornos de Personalidad no es su prevalencia sino el nivel de dao requerido para su diagnstico (Widiger, Costa & McCrae, 2005)

Consecuencias negativas de un sistema diagnstico deficiente (I) Variaciones significativas en estudios epidemiolgicos. Problemas de confiabilidad vs. validez. Tendencia a la reificacin de criterios diagnsticos. nfasis en los rasgos clnicos ms estudiados.

Consecuencias negativas de un sistema diagnstico deficiente (II)

Entidades diagnsticas ambiguas, confusas, inusuales y emergentes Subtipos y sub-umbrales diagnsticos Listas largas de diagnstico diferencial Excesos de la comorbilidad Proliferacion de la polifarmacia

Hacia el DSM-V: Programa de Trabajo de la APA (I)

1999-2002: Papeles de trabajo culminando con la publicacin de A Research Agenda for DSM-V 2003: Adicin de dos documentos de trabajo (Gnero y Orientacin Sexual y Trastornos de Relacin) 2002-2007: Doce conferencias internacionales auspiciadas por APA, NIMH, WHO

Hacia el DSM-V: Programa de Trabajo de la APA (II)

2006: Nombramiento del Comit del DSM-V y del Grupo de Investigacin 2007: Creacin de 13 Grupos de Trabajo y cinco Grupos de Estudio 2008: Anuncio oficial de la membresa 2008-2011: Revisiones de la literatura, anlisis secundarios, propuestas e investigaciones de campo 2012: Publicacin del DSM-V

Hacia el DSM-V: Trece Grupos de Trabajo

Trastornos de Ansiedad TDAH y Trastornos Conductuales Trastornos de Niez y Adolescencia Trastornos Neurocognitivos Tr. Alimentarios Tr. del Neuro-desarrollo Trastornos del nimo Trastornos de Personalidad Psicosis Trastornos del Sueo Trastornos de Distres Somatico Tr. de Abuso de Sustancias Tr. de Gnero e Identidad Sexual

Hacia el DSM-V: Seis Grupos de Estudio Desarrollo a lo largo del Ciclo Vital Espectros Diagnsticos Interrelaciones Psiquiatra/Medicina General Gnero y Aspectos Transculturales Evaluacin de disfuncionalidad o dao Instrumentos de Medicin

Hacia el DSM V: Algunas preguntas fundamentales

En qu medida puede una perspectiva evolutiva (ciclo vital) influenciar el proceso diagnstico en psiquiatra? Distinciones tericas y prcticas entre sndrome, espectro y cluster aplicados al diagnstico de diferentes entidades clnicas Propuestas de nuevas entidades nosolgicas Implicaciones culturales, forenses y de otras perspectivas

Otros Temas de Discusin

Definicin de Trastorno Mental Consolidacin de entidades nosolgicas Incorporacin de la experiencia subjetiva del paciente Versiones diferentes para uso clnico y en investigacin? Impacto de factores culturales Sntomas diana u objetivos del tratamiento Ms all de lo basado-en-la-evidencia

Enfoques conceptuales del Dx Psiquitrico en ausencia de marcadores etiolgicos

I. CATEGORIAL

Discapacidad y perturbacin subjetiva (distress) son ortogonales en relacin a la entidad clnica subyacente. Pequeo nmero de genes Relacin con vulnerabilidad. El umbral diagnstico no debe ser muy alto. Ejemplos paralelos: trastornos con etiologa clara, desviaciones anatmicas o patofisiologa definida

Enfoques conceptuales del Dx Psiquitrico en ausencia de marcadores etiolgicos

II. DIMENSIONAL

Discapacidad y distress son factores esenciales. Nmero grande de genes en interaccin con precipitantes ambientales El umbral diagnstico debe ser tan alto como sea necesario a fin de tener valor predictivo Ejemplos: hipertensin esencial y osteoartritis

Objeciones al Modelo Dimensional

Utilizacin y asignacin de puntajes a un nmero dado de dimensiones y/o rasgos es todava una tarea compleja Perturbaciones potenciales en la prctica clnica Escasa evidencia emprica sobre:
Implicaciones clnicas, incluida comorbilidad Puntos de corte y su practicabilidad Necesidad de uso de escalas El tratamiento podra ser aun ms inespecfico

Enfoques conceptuales del Dx Psiquitrico en ausencia de marcadores etiolgicos

III. COMBINACIN CATEGRICO DIMENSIONAL

Favorece un tratamiento integrado Permite ensayos clnicos y de respuesta al tratamiento Enfoca reas includas en la Carga Global de Enfermedad (OMS) Incluye correlatos de claro significado clnico Posibilidad de un telescopaje diagnstico que va de lo dimensional a lo categrico

Hacia el DSM-V: Objetivos de la nueva Edicin

Mayor nfasis en la validez del diagnstico Sistema basado en etio-patognesis Enfasis neurobiolgico Componentes dimensional y categrico Perspectivas socio-culturales y de Salud Pblica Definida utilidad clnica Fomento de investigaciones especficas Colaboracin interinstitucional e internacional El tema de la transparencia

Neurociencia Bsica y Clnica: Rutas de Investigacin

Genetics and

Genetics Epidem.
Neural Basis of: Emotion Cognition Executive Function Biomarkers Improved Diagnostic Methods Discovery of: Causes of Mood Disorders New Drug Treatments New Behavioral Treatments

Animal Models of Mood Disorder

Status de la Investigacin en Ciencias Bsicas

Marcadores biolgicos Contribuciones genticas y farmacogenmicas Fisiopatologa y neuroimagenologa Dilucidacin de comorbilidades Neurodesarrollo y neuroplasticidad Modelos animales Psicopatologa del Desarrollo/Vulnerabilidad Origenes infantiles de cuadros mentales crnicos

Bases neurocientficas de un nuevo sistema diagnstico

Genotipo Fenotipo neurobiolgico Fenotipo conductual Endofenotipo Modificadores o precipitantes ambientales Objetivos y respuestas teraputicas

Status de la investigacin clnica Prctica basada en la evidencia (EBP) Investigacin de resultados (outcomes) Investigacin de covariables ambientales explcitas (precipitantes o modificadores) Uso de autnticos criterios operacionales Factores de riesgo y proteccin

Trastornos del nimo a lo largo del Ciclo Vital

Childhood

Teenage Years

Menarche

Pregnancy

Menopause

60s

70s

Early Onset Depression Bipolar Disorders

Premenstrual Depression During Dysphoric Pregnancy Disorder

Bipolar Disorders

Depression Co-occurring With HIV/AIDS

Red = Women Green = Men

Depression Associated With Infertility, Miscarriage, or Perinatal Loss Depression During the Perimenopausal Period Depression During the Depression Postpartum Period Comorbid Medical Disease: Heart Disease Stroke Late Onset Diabetes Depression Cancer

Figure 1. Percentage of colon cancer, stroke, coronary heart disease, and type 2 diabetes that is potentially preventable by life-style modifications. For colon cancer (7), the low-risk definition includes body mass index <25 kg/m2, physical activity equivalent to >30 min per day of brisk walking, folic acid supplement of 100 g per day or more, less than three alcoholic drinks per day, lifetime nonsmoking, and fewer than three servings of red meat per week. For stroke (unpublished data) and coronary heart disease (6), the low-risk definition includes nonsmoking, a good diet (incorporating low intake of saturated and trans fat and glycemic load and adequate intake of polyunsaturated fat, N-3 fatty acids, cereal fiber, and folic acid), body mass index <25 kg/m2, physical activity equivalent to > 30 min per day of brisk walking, and moderate alcohol consumption. For diabetes (8), the low-risk definition was similar to that for coronary heart disease except that the dietary score did not include folic acid or N-3 fatty acids.

Figure 2. Adjusted high-density lipoprotein levels and relative risks of myocardial infarction according to ADH3 genotype and level of daily alcohol consumption among men. [Adapted with permission from (18). Copyright 2001, Massachusetts Medical Society. All rights reserved.]

Abordaje conceptual del Diagnstico Psiquitrico: Modelos alternativos

Prototipos Clnicos
El enfoque prototpico establece un puente entre los modelos categrico y dimensional.., reconoce los lmites borrosos y la heterogeneidad de los sets de criterios diagnsticos.El diagnstico se basa entonces en la estimacin probabilstica de similaridades entre un paciente individual y el prototipo utilizado (Frances, A., 1995) Sealar cuan similar es el paciente bajo estudio vis--vis el prototipo en uso, puede requerir una escala sencilla, de 5, Ejemplar (idntico) 1, No semejanza.

Hacia el DSM V: Discusiones en el Grupo de Trabajo sobre Trastornos del nimo

Sub-grupos sobre:
Trastorno Depresivo Mayor Trastorno Bipolar Suicidio

Otros tpicos
Episodios Mixtos Depresin Ansiosa Depresin Premenstrual Trastorno Afectivo Estacional Trastorno Esquizoafectivo Auto-injurias no suicidas

Hacia el DSM-V: Temas concretos de Investigacin y Debate

Nmero total de entidades clnicas Deber el DSM-V ser multiaxial? El debate categrico-dimensional Uso de elementos de validacin Contribuciones neurobiolgicas vs. perspectiva de Salud Pblica Cul es el real valor de la evidencia? Escenarios de uso clnico Aplicacin en EE.UU. y en el resto del mundo (consideraciones culturales)

Principales reas de Investigacin sobre Bases Culturales del Diagnstico Psiquitrico

TEMAS METODOLGICOS

EPIDEMIOLOGA

DIAGNSTICO PSIQUITRICO

CULTURA Y NEUROBIOLOGA

INV. CLNICA, DE SVCS. Y RESULTADOS

ESTIGMATIZACIN/RACISMO ESTRS DE ACULTURACIN

VIOLENCIA/TRAUMA GNERO,RELIGIN & ESPIRITUALIDAD

* From Alarcn, R. D. et al, 2002

Factores Culturales de impacto en el Diagnstico Psiquitrico Forma y expresin de los sntomas Interpretacin causal/Explicacin de los sntomas, su significado y efectos Estilos/modalidades de afronte (coping) Respuestas del grupo (familiar, social, comunitario o tnico) Modalidades de bsqueda de ayuda Relacin con el profesional de Salud Mental

Temas de Investigacin en Psiquiatra Cultural: Posible Agenda para futuros DSMs (I)

Universalidad vs. Distintividad (Aplicabilidad crosscultural) Es cultura lo mismo que ambiente? Cules son los rasgos culturales diagnosticables en psicopatologa? Fortalezas y debilidades del paciente individual En qu medida se puede aplicar lo cultural a diagnstico, tratamiento y pronstico?

Temas de Investigacin en Psiquiatra Cultural: Posible Agenda para futuros DSMs (II)
Uso y Utilidad clnica de la Formulacin Cultural/Valor del mtodo etnogrfico Identidad y Etnicidad, Religiosidad y Espiritualidad Conexiones bio-culturales en Psicopatologa/Resiliencia Temas clnicos: TEPT, Fobias, Dolor, Trastornos Disociativos/Alimentarios, TPs, CBSs. Cultura en la percepcin de:
Severidad de los sntomas Perturbaciones funcionales Cambios en la Calidad de Vida

Muchas Gracias!