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Es la indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la enfermedad y los antecedentes del paciente.

Consideraciones - Se debe mantener una actitud de atencin para captar todo lo que refiere el enfermo. - La anamnesis debe tener un orden, para evitar olvidos u omisiones. - Es recomendable que se realice en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones.

- En pacientes de edad avanzada, que no recuerdan detalles, es de buena prctica reinterrogar con algunos das de diferencia o recurrir a parientes o personas cercanas para completar la informacin.

- En la redaccin es de buena prctica no emplear el lenguaje del paciente, sino el de la medicina; sin embargo, este vocabulario tcnico no debe trasladarse al dilogo con el paciente. - No debe aceptarse sin ms la causalidad de los fenmenos descritos por el paciente, ya que puede orientar hacia caminos errneos. Por ejemplo: Yo siempre tengo mala digestin porque de nio tuve hepatitis

Por lo tanto:

Lo que se escriba en la historia clnica debe tener una finalidad:

Ser til para la comprensin de la enfermedad

La anamnesis constituye la parte ms importante de la Historia Clnica ya que en ms del 50% de los casos, la orientacin diagnstica correcta surge ya durante el interrogatorio, la cual es confirmada con la exploracin fsica y complementaria.

PARTES DE LA ANAMNESIS

1.- FILIACIN:

Se colocan los datos que identifican al paciente desde el punto de vista civil como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupacin, domicilio, etc.
Estos datos sirven para el mejor conocimiento del paciente y de la enfermedad. Ej: - Nombre y nacionalidad: pueden orientar al origen tnico. - El sexo y la edad: orientan hacia las distintas posibilidades patolgicas dependientes de esos factores. - El domicilio: sobre la patologa geogrfica. - Ocupacin: orientan hacia enfermedades vinculadas con el trabajo.

2.- Motivo de Consulta

Constituye el ncleo esencial de cualquier interrogatorio.


Debe tener como finalidad Dar, en pocas palabras, una orientacin hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.

Para ello se deben consignar los sntomas o signos y su cronologa.

Ej: Tos, fiebre y expectoracin de 3 das de evolucin.

3.- Enfermedad actual

Se debe realizar una redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.

Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposicin.

Teniendo en cuenta todo lo vinculado a la enfermedad

Mdicos que atendieron al paciente, medidas diagnsticas utilizadas, tratamientos indicados, resultados y modificaciones en la calidad de vida que provoc la enfermedad

3.- Enfermedad actual

a.- Tiempo de enfermedad b.- Forma de inicio : Brusco o insidioso c.- Curso de la enfermedad d.- Sntomas principales e.- Descripcin cronolgica y evolucin f.- Funciones biolgicas

Antecedentes personales

Fisiolgicos

Se indagar aspectos relacionados al - Nacimiento: parto normal o patolgico, peso al nacer - Crecimiento y maduracin: tipo de lactancia, lenguaje, marcha y denticin

En la mujer se consignar la edad de la menarquia, el ritmo menstrual, la fecha de la ltima menstruacin, comienzo de relaciones sexuales, embarazos, partos y lactancia.

Antecedentes personales

Patolgicos:
Se recomienda establecer un orden procurando precisar fechas, duracin y complicaciones.

- Enfermedades de la infancia: sarampin, rubola, fiebre reumtica.

- Enfermedades mdicas: neumona, tbc, diabetes.


- Antecedentes alrgicos: alergias inhalatorias, cutneas, a frmacos, alimentos. - Antecedentes quirrgicos y traumatismos.

Antecedentes personales

Antecedentes vinculados con el medio ambiente: - Familiar - Laboral - Social y cultural Estos pueden orientar hacia la presencia de patologas especficas

Como en toda historia clnica conviene seguir un orden:

Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia Casa habitacin Escolaridad Ocupacin Ncleo familiar

Antecedentes personales
Hbitos Las costumbres de un individuo pueden proporcionar informacin valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades de enfermar como consecuencia de ellas.

Se debe investigar Alimentacin Intolerancias alimentarias Apetito Catarsis intestinal Diuresis Sueo Drogas Medicamentos Hbitos sexuales Actividad fsica Bebidas alcohlicas Tabaco

Antecedentes Familiares

Se debe preguntar:

- Causa de muerte de familiares desaparecidos. Edades al fallecer. - Estado de salud del padre, la madre y hermanos. - Presencia de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria.

Estos datos se aprovecharn para elaborar el familiograma