TALLER SENSIBILIZACIN SEGURIDAD DE PROCESO

ORDEN Y ASEO Y SU RELACIN CON EL CONTROL DE INCENDIOS. ANALISIS DE RIESGOS. CONTROL DE CAMBIOS ENTREGA DE TURNOS. CONTROL DE ERRORES HUMANOS

ORDEN Y ASEO Y SU RELACIN CON EL CONTROL DE INCENDIOS

GENERAL HOUSEKEEPING A. Good housekeeping affects jobsite safety and the quality of workmanship. A clean and neat work place is a safe work place. Like safety, the maintenance of good housekeeping is a daily responsibility of each employee. 1. Employees are responsible to keep his/her work place neat, clean and free of items not being used. 2. Tools and equipment shall be kept clean, properly maintained and stored in their proper place. 3. An orderly arrangement of equipment and material shall be maintained at all times. 4. Materials shall not obstruct sprinkler head distribution. 5. Combustible material will be limited to actual needs and shall be separated from ignition sources. 6. Spill material will be cleaned up promptly and properly. 7. Construction areas, including scaffold decks, shall be cleaned as necessary at least once a day. 8. Clean all smears of grease and dirt from equipment. Appearance is important to the overall impression of your work area. 9. Help keep toilets, washrooms, fountains, locker rooms, and lunch areas clean. These are shared facilities. Be considerate of your fellow worker. 10. Where possible extension cords, hoses, welding leads and ground wire shall be run overhead to lessen the opportunity for tripping hazards.

BUENAS PRACTICAS DE ORDEN Y ASEO (HOUSEKEEPEING)

Un lugar de trabajo limpio y ordenado afecta a la seguridad y la calidad de mano de obra. Un lugar de trabajo limpio y ordenado es un lugar de trabajo seguro. Al igual que la seguridad, el mantenimiento del orden y aseo es una responsabilidad diaria de cada empleado. 1. Los empleados son responsables de mantener su lugar de trabajo ordenado, limpio y libre de elementos no utilizados. 2. Herramientas y equipos debern mantenerse limpios, adecuadamente conservados y almacenados en su lugar. 3. Una disposicin ordenada de equipos y material se debe mantener todo el tiempo. 4. Los materiales no deben obstruir los rociadores de agua contraincendios. 5. El material combustible se limitar a las necesidades reales y deben estar retirados de fuentes de ignicin. 6. Derrame de materiales se limpian rpidamente y correctamente. 7. reas de construccin, incluyendo plataformas, andamio, se limpiarn cuando sea necesario, al menos una vez al da. 8. Limpie todas las manchas de grasa y la suciedad de los equipos. La apariencia es importante para la impresin del conjunto en su rea de trabajo. 9. Ayude a mantener aseados, baos, vestuarios, y zonas de comida. Estos son servicios compartidos. Sea considerado con su compaero de trabajo. 10. Cuando se requiera del uso de cables de extensin, mangueras, cables para soldar etc, se recomienda instalarlos elevados para disminuir la posibilidad de peligro de tropiezo.

COMBUSTIBLE WASTE A. Waste materials, including liquids, shall not accumulate in quantities that create a fire hazard. Waste or rags containing flammable or combustible liquids that create a fire hazard shall be placed in covered metal containers. WELDING/CUTTING/COMPRESSED GASES A. A fire extinguisher with a 2A:10-ABC rating shall be at the work location during welding, cutting, soldering, etc. B. Oxygen fuel gas systems shall be equipped with UL or FM approved backflow valves and pressure relief devices. C. Gauges and regulators used with oxygen or acetylene cylinders shall be kept clean and free of oil and grease. D. Fuel gas and oxygen equipment shall be closed when the cylinders are moved. Gauges and regulators shall be disconnected and removed from cylinders before they are moved. E. Fuel gas and oxygen equipment shall be disconnected from the source when left unattended at completion of the task. G. Compressed gas cylinders shall be chained to a stationary structure and/or stored in an appropriate space as to reduce the opportunity for the cylinder to be knocked over. F. All employees shall utilize personal protective equipment and clothing when performing cutting or welding or when assisting such operations.

RESIDUOS DE COMBUSTIBLE

Los materiales de desecho, incluidos los lquidos, no se acumulan en cantidades que puedan crear un riesgo de incendio. Residuos o trapos que contengan lquidos inflamables o combustibles se colocarn en recipientes metlicos cubiertos.
Soldadura / corte / gases comprimidos A. Un extintor de incendios con una clasificacin 2A :10-ABC queda fijada en el lugar de trabajo durante soldadura, corte, soldadura, etc. B. sistemas de oxgeno como gas combustible debern estar provistos de UL o FM aprobado par cheques, vlvulas y dispositivos de alivio de presin. C. Los medidores y reguladores que se utilicen con cilindros de oxgeno o acetileno debern mantenerse limpios y libre de aceite y grasa. D. Los equipo de oxgeno y gas combustible, Deben ser cerrados cuando los cilindros se muevan. Medidores y reguladores se deben desconectar y retirar antes de que se mueven los cilindros. E. Los equipo de oxgeno y gas combustible, se desconectarn de la fuente cuando se le deje sin atencin en la finalizacin de la tarea. G. cilindros de gas comprimido deben ser encadenados a una estructura fija y / o almacenados en un espacio apropiado para reducir la posibilidad de golpes. F. Todos los empleados deben utilizar equipo de proteccin personal y ropa adecuada cuando realicen tareas de corte o soldadura.

FIRE FIGHTING EQUIPMENT A. Onsite fire fighting equipment shall be available for fighting fires in the early stages. All fire fighting plans and action shall be coordinated with the Primary Fire Fighting Response Team, generally provided by the facility owner. B. The fire extinguishers shall be mu1ti-purpose ABC. C. Fire extinguishers shall be strategically located, plainly marked, and readily accessible at all times. D. Fire extinguishers shall be inspected at least once a month. E. Inspections of Fire extinguishers shall be verified prior to jobsite assignment. F. A total maintenance inspection of the fire extinguishers shall be performed annually. G. All employees will be given basic instruction in the use of fire extinguishers. H. Fire extinguishers shall be hydrostatically tested according to NFPA requirements. I. All fire extinguishers shall be replaced with a fully charged extinguisher promptly after discharge. J. All self-propelled equipment shall be equipped with a multipurpose fire extinguisher.

El equipo contra incendios A. in situ dispositivos de lucha contra incendios debern estar disponibles para combatir los incendios en las primeras etapas. Todos los planes de lucha y el fuego se coordinar con la primaria de extincin de incendios del Equipo de Respuesta, generalmente proporcionada por el propietario de la instalacin. Los extintores de incendios sern de uso mu1ti ABC. C. Los extintores se situarn estratgicamente situados, claramente marcados y fcilmente accesibles en todo momento. D. extintores de incendios sern inspeccionados al menos una vez al mes. E. Las inspecciones de los extintores de incendios sern verificadas antes de la asignacin de lugar de trabajo. F. Una inspeccin total de mantenimiento de los extintores se realizar anualmente. G. Todos los empleados recibirn instruccin bsica en el uso de extintores. H. extintores de incendios sern hidrostticamente probadas segn los requisitos de la NFPA. I. Todos los extintores de incendios ser reemplazado con un extintor completamente cargado inmediatamente despus del alta. Todos los equipos J. autopropulsadas debern estar equipados con un extintor polivalente.

FLAMMABLE/COMBUSTABLE LIQUIDS A. Flammable liquids shall not be used for cleaning. B. Solvents shall not be used near an ignition source. C. Quantities of flammable or combustible liquids drawn from storage shall be kept in labeled, approved, safety cans. D. Combustible liquids, including oil or grease, shall be stored in approved containers or storage tanks. The tanks shall be: 1. Capable of withstanding working pressures and stresses compatible with the type of liquid stored. 2. Maintained in a manner that prevents leakage. 3. Located in areas free of combustible materials. 4. Vented or otherwise constructed to prevent development of pressures or vacuum as a result of filling, emptying, or atmospheric temperature changes. 5. Labels and/or Placards shall be visible, legible and in good condition. E. Permanent storage areas shall be provided for confinement or removal of the contents in the event of tank rupture. F All piping valves and fittings shall be capable of withstanding working pressures and stresses compatible with the type of liquid stored and maintained in a manner that prevents leakage. G. Fuel lines shall be equipped with valves capable of stopping the flow of fuel at the source and shall be located and maintained to minimize fire hazards. This does not apply to fuel lines on self-propelled equipment.

Lquidos inflamables Combustible

A. Los lquidos inflamables no se utilizarn para la limpieza. B. Los disolventes no se utilizar cerca de una fuente de ignicin. C. Las cantidades de lquidos inflamables o combustibles procedentes de almacenamiento se mantendrn en la etiqueta, aprobado, bidones de seguridad. D. combustibles lquidos, incluyendo el aceite o grasa, se almacenan en recipientes aprobados o tanques de almacenamiento. Los tanques sern los siguientes:
1. Capaz de soportar las presiones de trabajo y subraya compatible con el tipo de lquido almacenado. 2. Gestionado en una forma que se eviten las fugas. 3. Ubicado en reas libres de materiales combustibles. 4. Ventilado o no construidos para prevenir el desarrollo de presiones o de vaco, como resultado de llenado, vaciado, o los cambios atmosfricos de temperatura. Las etiquetas y carteles / o debern ser visibles, legibles y en buen estado. E. reas de almacenamiento permanente se facilitar para el confinamiento o la retirada de la contenido en caso de ruptura del tanque. F Todas las vlvulas de las tuberas y accesorios sern capaces de resistir presiones de trabajo y subraya compatible con el tipo de lquido almacenado y mantenido de una manera que evita las fugas. G. lneas de combustible debern estar equipados con vlvulas capaz de detener el flujo de combustible en el fuente y se encuentra y mantenerse para reducir al mnimo los riesgos de incendio. Esto hace no se aplican a las lneas de combustible en los equipos autopropulsados.

Zona de Clasificacin plantas de proceso se divide en zonas (Europea y el mtodo IEC) ni de las divisiones (Norte mtodo americano), de acuerdo a la probabilidad de una atmsfera explosiva est presente.

Grupos de gas (polvo y fibras ms) Hay dos grupos de gas principal, el Grupo I - Minera solamente y el grupo II - Industrias de superficie Estas categoras se utilizan en Europa y I.E.C. agrupaciones. Grupo I se ocupa slo de la minera subterrnea donde el polvo de metano y carbn estn presentes. Grupo II se producen gases en las industrias de superficie, son sub-agrupadas en funcin de su volatilidad. Esto permite a los equipos elctricos que ser diseados para tolerancias menos costoso si se va a utilizar con los gases menos voltiles.

Temperatura Las superficies calientes pueden encender una atmsfera explosiva. Para protegerse contra, este equipo de todos los componentes elctricos para uso en atmsferas potencialmente explosivas se clasifican de acuerdo a la temperatura de la superficie mxima que alcanzar en el servicio. Esta temperatura se basa normalmente en una temperatura ambiente ambiente de 40 grados centgrados (102 grados Fahrenheit). Esta temperatura puede ser comparado con la temperatura de ignicin del gas (es) que puedan entrar en contacto con el equipo y una sentencia lleg a la adecuacin de los equipos a utilizar en esa zona.

Tipos de equipo elctrico adecuado para el uso en atmsferas potencialmente explosivas tcnicas diferentes ambientes se utilizan para evitar que el equipo elctrico de ignicin de atmsferas explosivas. Hay restricciones en donde estos diferentes tipos de equipo puede ser utilizado de la siguiente manera:

Definicin de las zonas de reas peligrosas: En una planta industrial como una refinera o fbrica de productos qumicos, la manipulacin de grandes cantidades de lquidos inflamables y gases crea un riesgo de fugas. En algunos casos, el gas, vapor o polvo est presente todo el tiempo o durante perodos prolongados. Otras reas que tienen una peligrosa concentracin de sustancias inflamables slo durante molesta proceso, mantenimiento, o durante un accidente. Las refineras y complejos qumicos son entonces divididos en reas de riesgo de liberacin de gases, vapores o polvo, conocidas como zonas. El proceso de determinar el tipo y tamao de estas zonas de peligro se llama la clasificacin de reas.

Zona 0 "Lugar en el que una atmsfera explosiva consistente en una mezcla con aire de sustancias inflamables en forma de gas, vapor o niebla est presente de forma permanente durante largos perodos, o con frecuencia"
Segn la experiencia del autor de que una Zona 0 condicin es difcil de encontrar y se limita prcticamente a los espacios cerrados (como el espacio de vapor de los buques proceso cerrado, cerrado tanques de almacenamiento y recipientes cerrados), aunque puede ocurrir en las grandes salas, como las qumicas plantas. Desde el Instituto del Petrleo (IP 15) una exposicin superior a 1000 horas por ao es de uso frecuente. Zona 1 "Lugar en el que una atmsfera explosiva consistente en una mezcla con aire de sustancias inflamables en forma de gas, vapor o niebla es probable que se produzca durante el funcionamiento normal de vez en cuando" Una clasificacin de la zona 1 por lo general incluye los lugares donde lquidos voltiles inflamables o gases inflamables licuados se transfieren; habitaciones generador de gas; mal ventilados de bombas de gases inflamables o lquidos voltiles inflamables, y otros lugares ms donde las concentraciones peligrosas de vapores inflamables o gases puede ocurrir en el curso de operaciones normales. IP 15 establece entre 10 horas y 1000.

Definicin de las zonas de reas peligrosas: Zona 2 "Lugar en el que una atmsfera explosiva consistente en una mezcla con aire de sustancias inflamables en forma de gas, vapor o niebla no es probable que se produzca durante el funcionamiento normal, pero, en caso de formarse, slo permanece durante un breve perodo de tiempo" Generalmente, para una zona se clasifican como zona 2 lugar las siguientes condiciones se considerar normalmente como los requisitos mnimos para la zona: a) la superficie est tan bien ventilado que si uno se plantea condiciones anormales, las concentraciones inflamables del gas o vapor se dispersan rpidamente, y segregacin total de la Zona 1 o territorios est garantizada. En este caso, una exposicin a los vapores inflamables o gases de menos de 10 horas por ao es prescrita en IP 15. rea de seguridad Un terreno domstico como una casa se clasificaran como zona de seguridad donde el nico riesgo de una liberacin de gases explosivos o inflamables sera el propulsor de un aerosol. El nico lquido explosivo o inflamable sera pintura y brocha limpia. Estos se clasifican como de riesgo muy bajo de causar una explosin y ms de un riesgo de incendio (aunque en raras ocasiones en las explosiones de gas de propiedad nacional se conoce su existencia). Caja de seguridad en plantas qumicas y la presencia de otras donde el gas peligrosos se diluye a una concentracin inferior al 25% de su lmite de inflamabilidad inferior (o lmite inferior de explosividad (LEL)).

Seleccin, instalacin y mantenimiento de material elctrico destinado a su uso en atmsferas potencialmente explosivas Internacional y las normas nacionales se publican con el detalle de los requisitos para el uso seguro del material elctrico en atmsferas potencialmente Atmsferas Explosivas de la siguiente manera:

Equipo elctrico en reas peligrosas: Inspecciones de Campo

Opinin: El instrumento idneo para la clasificacin de la zona han instalado? La siguiente tabla muestra el material elctrico para zona 0, zona 1 y zona 2 lugares. De este cuadro se puede ver claramente que la explosin elctrica protegida antideflagrante (Ex d) el equipo no se puede instalar en una ubicacin de la zona 0, aunque los equipos certificados para su uso una Zona 0 ubicacin puede ser instalado en una zona 1 o zona 2 zona. Al realizar una inspeccin EEHA, la idoneidad del mtodo de proteccin para la zona dado tendr que ser verificada.

Comentario: La clase de peligro Las reas peligrosas se han dividido tradicionalmente en dos clases a saber, la Clase 1 y Clase 2. Clase 1 fue para gases y vapores y Clase 2 fue para los polvos. Al realizar inspecciones elctricas, la clase de los equipos se har constar en el Certificado de Proteccin contra Explosiones y en la Ex ID placa y debe registrarse con fines de inspeccin. Comentario: Grupo Gas Al realizar una inspeccin elctrica, es importante reconocer que el criterio para determinar si los aparatos elctricos est certificado para su uso en un lugar determinado no slo se basa en la clasificacin de la zona, pero en la seleccin del grupo de gas y la temperatura de la atmsfera inflamable. Es una idea errnea de que aparatos en atmsferas explosivas adecuado para una zona 1 zona, como antideflagrante (Ex d) un aparato de forma automtica adecuado para todos los lugares la Zona 1. El grupo de gas del medio ambiente tambin debe ser considerado. Material elctrico para reas peligrosas de gas se agrupa de la siguiente manera: a) Grupo I - material elctrico para minas con riesgo de metano y b) Grupo II - equipos elctricos de todos los lugares con una atmsfera de gas explosivo, que no sean minas con riesgo de metano.

Comentario: La temperatura superficial aplicables al material inflamable Al determinar la idoneidad de los aparatos elctricos instalados en una zona peligrosa, la clase de temperatura tambin tiene que ser revisado. La calificacin de la temperatura del aparato se encuentra en el Certificado de Proteccin contra Explosiones expedido por la autoridad de examen y sobre la Explosin placa de identificacin en el aparato protegidas identificadas T1 a T6. Las temperaturas de ignicin de algunos lquidos inflamables, gases y slidos voltiles se dan en la AS / NZS 60079,20. Una vez que la temperatura de inflamacin se determina, los materiales elctricos deben seleccionarse de manera que la temperatura de la superficie mxima que podra causar la ignicin de los productos inflamables no se supera. Por ejemplo, si una explosin protegidas aparato est clasificado T2 no puede ser utilizado en un ambiente explosivo, donde la temperatura de ignicin del gas inflamable es de 290 C. Al realizar una inspeccin elctrica las clases de temperatura de la sustancia inflamable (s) deben ser revisados y la idoneidad de los materiales elctricos verificada.

. Determinar las caractersticas de ignicin de la sustancia inflamable A fin de garantizar que el material elctrico ha sido debidamente seleccionados para una determinada sustancia inflamable, las caractersticas de ignicin debe ser indicado en el documento de control EEHA. Hay que tener en cuenta que el producto inflamable final puede consistir en una mezcla de varios gases inflamables. La informacin debe ser encendido provienen de la hoja de seguridad previstas. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que esto no siempre es una fuente confiable de informacin para reas peligrosas con fines de clasificacin y se recomienda que la norma AS / NZS 60079.20:2000 (Material elctrico para atmsferas de gas explosivas Parte 20: Los datos de gas y vapores inflamables, relacionadas con el uso de aparatos elctricos) se refiere a la hora de determinar la clase de temperatura y el grupo de gas. Cabe sealar que esta norma no cubre las mezclas que se pueden encontrar en la vida real y las normas especiales de mezcla se necesitan o peores propiedades caso se aplican con frecuencia.

Determinar el tipo de inspeccin para garantizar que las instalaciones se mantengan en buen estado para su uso continuado en un rea peligrosa. En trminos de esta norma, la superficie deber estar supeditado a una: a) Regular los controles peridicos, o b) la supervisin continua por parte de personal competente y, en su caso, de mantenimiento. Inspeccin inicial - Una inspeccin inicial se realizar para todas las instalaciones nuevas antes que la planta entre en servicio. Inspeccin peridica - Las inspecciones peridicas se encuentran las inspecciones de todo el equipo llev a cabo en de manera rutinaria. Las inspecciones pueden ser visuales o cerca de lo que a su vez puede llevar a la necesidad para una inspeccin ms detallada.

inspeccin de la muestra - muestra las inspecciones son las inspecciones de una parte de la instalacin equipo elctrico. inspecciones de la muestra puede ser usado para determinar los intervalos y grado de control peridico y nunca revelar las fallas de carcter aleatorio.

Establecer el grado de control El grado de control puede ser visual (V), cierre (C) o detallada (D). La inspeccin visual y cercano puede ser realizado con el equipo energizado. inspecciones detalladas generalmente requieren el equipo para estar aislados. Existen tres grados de la inspeccin identificados: Inspeccin visual - Una inspeccin visual es una inspeccin que identifica, sin el uso de equipos de acceso o las herramientas, los defectos, por ejemplo, faltan tornillos, que son evidentes a la vista. Una inspeccin de cerca - Una inspeccin ms cercana es una inspeccin que abarca los aspectos cubiertos por una inspeccin visual y, adems, identifica los defectos, por ejemplo, pernos sueltos, que se pondr de manifiesto slo cuando el equipo de acceso, por ejemplo, pasos (en su caso) y las herramientas utilizadas son. Cerca de las inspecciones no suelen requerir la caja puede abrirse o el equipo que se libre de energa. Inspeccin detallada - Una inspeccin detallada es una inspeccin que abarca los aspectos cubiertos por una inspeccin de cerca y, adems, identifica los defectos, por ejemplo, terminaciones sueltas, que slo se hacen visibles cuando la caja se abre, o por el uso de herramientas y equipos de prueba. Determinar la frecuencia de los controles peridicos La frecuencia de los controles peridicos vara dependiendo del tipo de explosin protegidas equipo. Al realizar una inspeccin EEHA por lo general prcticas para inspeccionar todo tipo de equipos protegidos contra explosiones durante la misma inspeccin. Una buena Practicar es realizar ESTAS Inspecciones Al Menos CADA DOS Aos.

ANALISIS DE RIESGOS

EVALUACION DE RIESGOS ver hemp

La evaluacin de los riesgos laborales es el proceso dirigido a estimar la magnitud de aquellos riesgos que no hayan podido evitarse, obteniendo la informacin necesaria para que el empresario est en condiciones de tomar una decisin apropiada sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas y, en tal caso, sobre el tipo de medidas que deben adoptarse.

Mtodos y resultados de la evaluacin de riesgos

Existen riesgos asociados con cualquier actividad, pero no se pueden evaluar hasta no haberlos identificado.

La identificacin implica:
Identificar consecuencias especficas indeseables Identificar las caractersticas de los materiales, sistemas, procesos, plantas que pudieran producir dichas consecuencias

Mtodos para anlisis de Riesgos

Herramienta valiosa para generar acciones en forma racional, cientfica y tcnica PARAMETROS GENERALES 1. No deje de considerar ningn riesgo significativo ni ninguna mejora viable 2. Tenga en cuenta en forma coordinada factores de la condicin de trabajo y del acto humano 3. Establezca si los equipos y su operacin tienen riesgos aceptables o tolerables o no 4. Reduzca los riesgos en orden de importancia y viabilidad

Mtodos para anlisis de Riesgos

PARAMETROS ESPECIFICOS
1. 2. 3. 4. Enfasis en accidentes severos Determine zonas probables del accidente Analice las causas del evento Cumpla los requisitos legales

DOCUMENTACION REQUERIDA
DEL PROCESO
Diagramas y Descripcin Instrucciones de operacin Descripcin de los sistemas de control y alarmas Hojas de seguridad Servicios que contribuyen al proceso, su termoqumica y termocintica

DEL EQUIPO
Especificaciones
Planos Materiales

DE SEGURIDAD
Incidentes y accidentes previos

Algunas Definiciones

Peligros Es una fuente o situacin con potencial de dao en trminos de lesin o enfermedad, dao a la propiedad, al ambiente de trabajo o una combinacin de stos. Que entiende por Matriz de Riesgo? (Peligros) Identificacin del Peligro: Proceso para reconocer si existe un peligro y definir sus caractersticas. Proceso de Gestin del Riesgo: Aplicacin sistemtica de polticas de gestin, procedimientos y prcticas, a las tareas de establecimiento del contexto, identificacin, anlisis, evaluacin, tratamiento, monitoreo y comunicacin del riesgo. (NTC 5254 Gestin del Riesgo ) Tratamiento del Riesgo: seleccin e implementacin de las opciones apropiadas para ocuparse del riesgo . (NTC 5254 Gestin del Riesgo )

Algunas Definiciones Riesgo: Combinacin de la probabilidad (posibilidad) de un evento y su consecuencia (Risk Management: Vocabulary Guide 73 ISO) Posibilidad de que suceda algo que tendr impacto en los objetivos. Se mide en trminos de consecuencias y posibilidad de ocurrencia.
(NTC 5254 Gestin del Riesgo )

Combinacin de la probabilidad y la(s) consecuencia(s) que ocurra un evento peligroso especfico.( NTC OHSAS 18001 ) Anlisis de Riesgo:Uso sistemtico de la informacin disponible, para determinar la frecuencia con la que pueden ocurrir eventos especificados y la magnitud de sus consecuencias. (NTC 5254 Gestin del Riesgo ) Evaluacin del Riesgo: Proceso general de estimar la magnitud de un riesgo y decidir si ste es tolerable o no. (NTC OHSAS 18001)

Algunas Definiciones

Probabilidad: posibilidad de que ocurra un evento o resultado especfico, medida por la relacin entre los eventos o resultados

especficos y el nmero total de eventos o resultados posibles ( NTC 5254:

Gestin del Riesgo)

Consecuencia: Resultado de un evento expresado cualitativa o cuantitativamente, como por ejemplo una prdida, lesin, desventaja o ganancia. Puede haber una serie de resultados posibles asociados con un evento.

Algunas Definiciones

Riesgo aceptable: Posibles consecuencias sociales, econmicas y ambientales que, implcita o explcitamente, una sociedad o un segmento de la misma asume o tolera por considerar innecesario, inoportuno o imposible una intervencin para su reduccin. Es el nivel de probabilidad de una consecuencia dentro de un perodo de tiempo, que se considera admisible para determinar las mnimas exigencias o requisitos de seguridad, con fines de proteccin y planificacin ante posibles fenmenos peligrosos. Riesgo tolerable: Riesgo que se ha reducido a un nivel que la organizacin puede soportar respecto a sus obligaciones legales y su propia poltica de S&SO ( NTC OHSAS 18001 )

Tipos de anlisis de Riesgos

Cualitativos

Semicuantitativos
Cuantitativos

Mtodos Cualitativos para el Anlisis

El anlisis cualitativo emplea formas o escalas descriptivas para describir la magnitud de las consecuencias potenciales y la posibilidad de que estas consecuencias ocurran.

Su objetivo es IDENTIFICAR: Riesgos, Efectos y Causas

Se emplea; i) Como una actividad inicial de preseleccin, para identificar los riesgos que necesitan un anlisis ms detallado; ii) cuando el nivel del riesgo no justifica el tiempo y esfuerzo requeridos para un anlisis ms completo; iii) Cuando los datos numricos disponibles son inadecuados para un anlisis cuantitativo.

Mtodos Cualitativos para el Anlisis

Panorama de factores de Riesgos Anlisis Histrico de Riesgos Listas de Chequeo Anlisis de Seguridad en el Trabajo What If? Anlisis de Modos de los fallos y sus efectos (FEMA) HAZOP Arbol de Fallos (FTA)

Arbol de Sucesos (ETA)

Anlisis de Causas y Consecuencias (ACC)

Mtodos Semicuantitativos para el Anlisis

En anlisis semi-cuantitativos, a las escalas cualitativas tales como las descritas anteriormente le son asignados valores. Emplean ndices globales de potencial de riesgo estimado a partir de las estadsticas de plantas semejantes o de disposicin general. Estos mtodos son tiles para concluir comparaciones entre: Distintas plantas existentes. En una misma planta, antes y despus de modificaciones. Entre procesos diferentes ligados a un mismo fin Entre alternativas de diseo.

Mtodos Semicuantitativos para el Anlisis

Anlisis de riesgos con evaluacin del riesgo intrnseco Anlisis de los modos de los fallos, efectos y

Criticidad (FMECA)
Mtodo de Dow: Indice de fuego y explosin Mtodo de ICI: Indices de Mond Mtodo de LOPA: Anlisis de capas de proteccin

Mtodos Cuantitativos para el Anlisis:

El anlisis cuantitativo emplea valores numricos, (en lugar de las escalas descriptivas empleadas en los anlisis cualitativo y semi-cuantiativo) tanto

para las consecuencias como para la probabilidad se emplean datos de una

variedad de distintas fuentes. Su objeto es expresar en trminos probabilsticos. Incluye un anlisis crtico con clculos y estructuras para establecer la probabilidad de sucesos complejos

Mtodos Cuantitativos para el Anlisis: Hazard Analysis

Anlisis cuantitativo mediante rboles de

fallos (FTA) Anlisis cuantitativo mediante rboles de sucesos Anlisis cuantitativo de causas y consecuencias

ANALISIS DE RIESGO
Identificacin de peligros

Para llevar a cabo la identificacin de peligros hay que preguntarse tres cosas: Existe una fuente de dao?. Quin (o qu) puede ser daado?. Cmo puede ocurrir el dao?.

ANALISIS DE RIESGO
Anlisis del riesgo:
Identifica el peligro Se estima el riesgo, valorando conjuntamente la probabilidad y las consecuencias de que se materialice el peligro.

El Anlisis del riesgo proporcionar informacin acerca de que orden de magnitud es el riesgo

VALORACION DEL RIESGO

Valoracin del riesgo , con el valor del riesgo obtenido, y comparndolo con el valor del riesgo tolerable, se emite un juicio sobre la tolerabilidad del riesgo en cuestin. Si de la Evaluacin del riesgo se deduce que el riesgo es no tolerable, hay que Controlar el riesgo. Al proceso conjunto de Evaluacin del riesgo y Control del riesgo se le suele denominar Gestin del riesgo.

ESTIMACION DEL RIESGO

Para cada peligro detectado debe estimarse el riesgo, determinando la potencial severidad del dao (consecuencias) y la probabilidad de que ocurra el hecho.

PARA QUE SIRVE?

La evaluacin de riesgos no s un fin en s misma. Es un medio para alcanzar un fin: controlar los riesgos para evitar daos a la salud derivados del trabajo (accidentes y enfermedades profesionales) ahorrando costos sociales y econmicos al pas y a su propia empresa.

CUNDO DEBE HACERSE?

Modificaciones en los procesos Cambio en las condiciones de trabajo Cambio en las personas

IDENTIFICACIN DE PELIGROS
Condiciones generales de trabajo. Maquinaria, herramientas. Instalaciones generales. Medios de transporte interior. Materias primas Organizacin del trabajo

IDENTIFICACIN DE TRABAJADORES EXPUESTOS

Trabajadores fijos (produccin, distribucin, venta) Trabajadores que realizan tareas de apoyo (limpieza, mantenimiento...) Subcontratistas. Independientes Temporales. Estudiantes, aprendices, trabajadores en prcticas. Personal administrativo.

VALORACIN GLOBAL DE RIESGOS

Requisitos legales, niveles de exposicin a riesgos ocupacionales. Normas internacionales y/o de distintos sectores industriales. Instrucciones de uso y mantenimiento de los fabricantes de mquinas y equipos. Instrucciones de uso y mantenimiento de los sistemas de control que existan (sistemas de ventilacin o extraccin, equipos de proteccin individual...).

ETAPAS DEL PROCESO

Clasificacin de las actividades de trabajo Un paso preliminar a la evaluacin de riesgos es preparar una lista de actividades de trabajo, agrupndolas en forma racional y manejable. Una posible forma de clasificar las actividades de trabajo es la siguiente: a. Areas externas a las instalaciones de la empresa. b. Etapas en el proceso de produccin o en el suministro de un servicio. c. Trabajos planificados y de mantenimiento. Tareas definidas, por ejemplo: conductores de carretillas elevadoras

ETAPAS DEL PROCESO

Para cada actividad de trabajo puede ser preciso obtener informacin , entre otros, sobre los siguientes aspectos: a. Tareas a realizar. Su duracin y frecuencia. b. Lugares donde se realiza el trabajo. c. Quien realiza el trabajo, tanto permanente como ocasional. d. Otras personas que puedan ser afectadas por las actividades de trabajo (por ejemplo: visitantes, subcontratistas, pblico). e. Formacin que han recibido los trabajadores sobre la ejecucin de sus tareas. f. Procedimientos escritos de trabajo, y/o permisos de trabajo. g. Instalaciones, maquinaria y equipos utilizados. h. Herramientas manuales movidas a motor utilizados. i. Instrucciones de fabricantes y suministradores para el funcionamiento y mantenimiento de planta, maquinaria y equipos.

ALGUNAS PREGUNTAS?
Qu puede ocurrir en realidad? Cul puede ser el dao o la consecuencia? Qu puede cambiar o ser diferente? Cul fue el posible efecto? Qu puede prevenir su aparicin? Qu puede salir mal en realidad? Qu debe hacer el personal ? Algn evento o accin puede provocar una situacin peor an? Sabe la gente lo que tiene que hacer? Ha pasado esto antes? Qu se hizo antes para resolverlo?

Y DESPUS QU?
La evaluacin de riesgos es el punto de partida de la accin preventiva en la empresa y no es un fin en si misma, sino un medio, con el objetivo ltimo de prevenir los riesgos laborales, siendo prioritario actuar antes de que aparezcan las consecuencias. As pues, una vez realizada la evaluacin, si sta pone de manifiesto situaciones de riesgo, habr que llevar a cabo las actuaciones correspondientes.

Anlisis de Riesgos por oficio ARO

Anlisis de Seguridad del Empleo Seguridad en el Trabajo Anlisis de identificar cuestiones de seguridad y de higiene industrial para un puesto de trabajo, una zona, o tareas. Ellos son un recurso para determinar las tareas que se describen los procedimientos escritos. Seguridad en el Trabajo Los anlisis tambin puede identificar especiales precauciones y advertencias que deben incluirse en un procedimiento.

LA PREPARACIN DE UNA DIVISIN DE TRABAJO Y UN AST Al preparar un AST, la primera tarea es la divisin de trabajo o tareas. Debe observarse que los trminos trabajo y tarea se mencionaron en relacin con la divisin. Es posible dividir un trabajo completo, pero en la mayora de los casos el trabajo completo est compuesto por muchas tareas y es demasiado amplio para permitir una divisin y un AST eficaz. En lo sucesivo, el trmino trabajo se usar para indicar ya sea un trabajo completo o bien un elemento de un trabajo, frecuentemente conocido como tarea. La primera decisin que se debe tomar es si debe estudiarse el trabajo completo o si la divisin debe aplicarse a las tareas dentro del trabajo.

Al revisar las tareas cubiertas por un ttulo de trabajo, es relativamente fcil reconocer segmentos de trabajo o tareas adecuadas para realizar una divisin del trabajo y un AST. Lo que puede tener mayor importancia es cual de estos debe realizarse primero. Esto puede determinarse estudiando los niveles de riesgo. Al preparar la divisin del trabajo, esos puntos identificados como pasos deben constituir un segmento lgico del proceso que hace avanzar el trabajo hacia su terminacin. As mismo, los pasos deben considerar lo que el trabajador debe hacer. identifique los peligros potenciales estudie los peligros potenciales para determinar si alguno de ellos o todos pueden ser eliminados, Si es posible, se debe tomar accin para eliminar el peligro. Si debe realizarse el trabajo mientras se elimina el peligro, o si el peligro no puede eliminarse, deben disearse acciones que puedan controlar el peligro. Estos controles deben incluir el equipo de seguridad necesario para proteger al operador. Es necesario realizar revisiones peridicas de las divisiones de trabajo y de los ASTs para asegurar que estn actualizados con respecto a los procesos y procedimientos en caso de que estos sean modificados.

RESUMEN
Pasos a seguir para elaborar y administrar un ARO 1. Seleccionar los oficios a analizar 2. Dividir los oficios en los pasos bsicos 3. Identificar los riesgos potenciales 4. Determinar las medidas de prevencin y control 5. Definir y hacer un plan de accin 6. Verificar y validar las intervenciones 7. Redactar un procedimiento de trabajo

Para examinar

completamente
cada paso de la tarea es

Personas y acciones

necesario
identificar los riesgos potenciales que existen en:

Materiales

ARO
Condiciones ambientales

Equipos o herramientas

ANALISIS DE RIESGOS POR OFICIO Nombre del oficio:

Departamento Seccin Responsable Fecha de ejecucin Equipo de trabajo para el ARO Tipos de accidentes especiales Pasos bsicos del oficio Elementos de proteccin personal requeridos

Factores de riesgo Medidas correctivas potenciales recomendadas

ANALISIS DE RIESGO POR OFICIO Departamento Distribucin y logstica Fecha de ejecucin Octubre 20 de 2000 Tipos de accidentes especiales Cada de rampla, Golpe por cada de canastas Sobreesfuerzo Paso Retirar producto de empaque Acciones 1. Lleva la carretilla hasta el sitio donde se encuentra el producto. 2. Acomoda las canastillas en arrumes de 6. 3. Ladear el arrume de canastillas e introducir la base de la carretilla. 1. Desplazar la carretilla con el producto. 1. Ladear el arrume de canastillas de 6 y retirar la carretilla. 2. Acomodar el producto por rotacin.

Nombre del oficio: Auxiliar de Distribucin. Tarea: Ubicacin de productos terminados Seccin Producto terminado Equipo de trabajo para ARO Responsable Bettsy Roy Luis Calle Carlos Meja

Elementos de proteccin personal requeridos Botas antideslizante, Buso para fro, Pasamontaa, Guantes Factores de riesgo potenciales 1.1. Golpeado contra la carretilla 1.2. Cada de un mismo nivel 1.3. Friccin contra alguna superficie. 2.1. Golpeado contra la canastilla 2.2. Sobreesfuerzo 3.1. Sobreesfuerzo 3.2. Cada de un nivel superior 3.3. Golpeado por una canastilla 1.1. Reaccin corporal 1.2. Cada de un mismo nivel 1.3. Sobreesfuerzo 1.1. Sobreesfuerzo 1.2. Caida de un nivel superior 1.3. Contacto con temp. Extremas 2.1. Sobreesfuerzo rodar arrumes 2.2. Cada de un nivel superior 2.3. Reaccin corporal 3.1. Sobreesfuerzo 3.2. Cada nivel superior 3.3. Golpeado por canastillas Medidas correctivas 1. Piso antideslizante en la zona de circulacin 2. Capacitacin sobre manejo de carga 3. Colocar 6 canastillas por arrume a transportar 1. Colocar piso antideslizante 1. Verificacin de canastilla en buen estado 2. Capacitacin sobre manejo de carga y prevencin lumbar 3. Colocar arrume de 6 canastillas

Transportar el producto a las cavas de distribucin Descargue del producto en cava de distribucin

3. Levantar canastillas para nivelar arrumes.

LISTA DE VERIFICACIN
AREA O SECCIN No. TRABAJADORES FACTORES CRTICOS DE XITO Piso antideslizante en la zona de circulacin Capacitacin sobre manejo de carga Colocar 6 canastillas por arrume a transportar Empaque 10 FECHA DE INSPECCION No. ACCIDENTES 20 11 00 5 mensuales FECHA CUMPLIMIENTO 01 11 00 15 11 00

No.

RESPONSABLE

OBSERVACIONES

Luis Calle Luis Calle

Betsy roy

20 10 00

CONTROL DE CAMBIOS

Outline
Qu es la Gestin del Cambio (MOC) Por qu necesitamos MOC Reconociendo que el cambio El Programa de MOC Principales elementos Operacin Claves del xito

Management of Change
Las polticas y procedimientos que garantizan que los cambios no dan lugar a operaciones fuera de los parmetros de seguridad establecidos" Elemento esencial en el sistema de una planta de proceso de seguridad La gestin del cambio puede significar la gestin de incidentes potenciales

Focus of MOC
To prevent catastrophic accidents and to properly evaluate the concerns of safety and health and to accomplish this review in a timely manner.

History of MOC
Early 60s - Formal procedures first introduced in the nuclear power and defense industries. 1976 - First mention of use within chemical industry at Loss Prevention Symposium 1985 - CCPA pamphlet, Essential Components of Safety Assessment Systems 1990 - API recommended practice Management of Process Hazards 1992 - OSHA 1910.119, Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals

MOC and PSM

PSM is a method of identifying, understanding, and controlling process hazards and preventing process-related injuries and accidents MOC is one of the 12 PSM elements MOC is different from the other elements
MOC is never complete - must be performed on a continual basis throughout the life of the plant.

Why do we need MOC?

80% of all large scale accidents in the process industries trace their origins back to Change. Change is essential to a companys survival
they have to be able to continuously improve their process and keep up with industry standards.

VS.

Case Study: Flixborough

Vapor cloud explosion - fueled by release of 30 tons of cyclohexane Largest single loss by fire or explosion in the United Kingdom
killed 28 people injured 89 others $63 million in property damage

Cause: Temporary Modification

Bellows 1 2 3 4 5

Why did the Bypass Piping Fail

No safety review and inadequate supervision Job was beyond professional capabilities of the workers Only drawing was a full-size sketch in chalk on the workshop floor. No one understood the forces that would be imposed on the pressurized piping

In Hindsight ...
A proper MOC procedure could have prevented this accident. One of Main recommendations from inquiry
Any modification should be designed, constructed, tested, and maintained to the same standards as the original plant.

Do any of you ever need to Manage Change???

Everyday Life Examples

Computer software
when you upgrade/add one component - will it be compatible with the rest of your system?

Everyday Life Examples

Adding a course to your schedule
does it conflict with your other courses? does it meet your graduation requirements?

Driving on the highway when it is icy

does the speed limit still apply or should you reduce your speed?

What is Change?
Most difficult part of Management of Change is recognizing change. Need to be able to distinguish between a change that requires approval using the MOC procedure and one that does not.

Recognizing Change
5-10 potentially high risk

50-100 MOC 1000 Work Orders

Replacements-in-kind
Def. - a replacement that satisfies the design specifications. Examples
raising reactor temp. within safe operating envelope replacing equipment or piping meeting the same specifications as the original

Change
Change is an alteration or adjustment to any component, variable or property within an existing system (except those within clearly defined boundaries or responsibilities). Examples
changes that alter production rates changes involving safety relief or vent systems deteriorating materials

Change or Replacement-in-kind?
Changing metallurgy of a piping system. Recalibrating instruments Operating with a heat exchanger out of service Replacement of gate valves with ball valves (within the plant valve specifications)

Case Study - Beware of Hidden Changes!

Vapor cloud explosion and major fire within a refinery
7 deaths 13 injuries $35 million in losses (half in property damage, half in business interruption)

Cause: Hidden Change to a valve !!!

Case Study - Beware of Hidden Changes

Storage tank containing flashing, flammable fluid. Tank connected to process unit via 10 line Corrosion attacked valve bonnet bolts and weakened them. Bonnet was blown off and an uncontrolled, catastrophic release occurred.

Main Types of Changes

Change of Process Technology Change of Facility Organization Change Variance Procedures

Permanent vs. Temporary

MOC should be conducted on both permanent and temporary changes.

Emergency Changes
Sometimes you have no choice and you have to make a change without going through the proper approval process. Need a contingency plan Evaluate using limited skills and resources focusing on immediate risk only. When normal operations resume implement a full MOC evaluation.

Key Elements of a Program

Identification System Change Control Mechanism Training Information Management System Auditing Note - The requirements for each element are detailed in a companys MOC policy

Identification System
Screening process for identifying changes.
Includes risk ranking process based on effect item could have on safety of process

Requires clear, written, definition of system boundaries and what constitutes change

Change Control Mechanism

Explains how to manage the change. Must clearly identify:
the work flow procedures (MOC form) responsibility and authority approval level

Training
Anyone who could affect a change must be properly trained in the Management of Change system Commitment from all levels of management and staff

Information Management System

Status Accounting Software/documentation that tracks all changes and their progress Allows access to most current information
eg. If two changes are inter-related they will be aware of one another

Auditing
Ensures system is working as it should MOC system should be constantly evolving and improving in efficiency and effectiveness Verifies changes are assessed accurately More often while the system is new to ensure all the bugs are found

Operating the MOC system

A MOC system is very dependent on the specific company
no two systems will be the same eg. one company could require 1 signature for approval while another could require 5.

They are all based on the same fundamental principles

IDENTIFY CHANGE

DETERMINE SIGNIFICANCE OF CHANGE

LOW

SIMPLE RISK ASSESSMENT

Flowchart of a Managemen t of Change Program

MEDIUM/ HIGH
REVIEW WITH TEAM LEADER

UNCERTAIN

LOW RISK

APPROPRIATE RISK ASSESSMENT

APPROVAL

TRAINING AND COMMUNICATION

IMPLEMENT CHANGE

FOLLOW-UP

MOC Form
A MOC form is used by most companies to guide employees through the procedure The MOC form should include:
Description, purpose, and tech. basis for the change Assigned level of risk Safety, Environmental, and Health impacts Necessary time period for the change Authorization for the proposed change Interfaces with the PSSR program

Ranking changes
Must delineate changes
small medium large

Dont manage all changes with same rigor Hazard analysis method and level of approval dependent on type of change.

Determine Hazard Level

Examples of yes/no questions to determine the hazard level:
Does the change introduce a significant source of energy (chemical, mechanical, thermal, electrical)? Does the change result in any increase of toxic, flammable, or reactive material? Does the change significantly increase the potential for personnel exposure to a hazardous material?

Determine Potential Severity

Examples of yes/no questions used to determine potential severity level:
Could the change take the process outside the safe operating envelope? Does the change significantly alter the heat and material balance? Does the change introduce new molecules?

Risk Matrix
Severity of Change Low High Risk Level 1 Risk Level 2 Risk Level 3 Risk Level 4 Authorization Shift Supervisor Unit Supervisor Area Supervisor Plant manager

Degree of Hazard Risk Level 1 2 3 4

Low High

Type of Safety Review Simple Checklist What-if Checklist FMEA or HAZOP analysis HAZOP with consequence analysis

A successful MOC program is dependent on ...

Management Support
Vital element in success of MOC system Honor your commitment
if an employee follows the system and the change is approved - then implement change!!

Important to show full support so that employees understand the benefits and dont feel like you dont trust their judgement.

Stakeholder Involvement
Essential to keep stakeholders informed throughout the MOC process.
will prevent them from putting up road blocks later.

Stakeholder communication can provide a fresh perspective.

Simplicity
A modest MOC system that is regularly used and works is much better than an elaborate, sophisticated system with an impeccable paper trail that is occasionally winked at, bypassed, or sometimes totally ignored.
Roy E. Sanders

Cambio de planta hecho en Cracking

Monitor hidrante N 38 al cual le instalaron un tramo de tubera para limpieza de los reactores otra vista del monitor al cual se le hizo cambio de planta

Juan Moreno Simancas Operador de Prevencin y Control de Emergencias

Equipo utilizado para limpieza de reactores

En ambas fotos podemos ver el desperdicio permanente de agua cruda del sistema de Contraincendios.

Juan Moreno Simancas Operador de Prevencin y Control de Emergencias

Lessons Learned
Dont focus solely on modifications. Dont have unnecessarily tight equipment specifications. Applies to all process units, not just those containing flammable or toxic substances. Make sure there is easy access to documentation.

Lessons Learned (cont.)

Save all records - both approved and disapproved. Make sure EVERYONE is aware of MOC program. MOC must address both types of risk - short term and long term.

Conclusions
Improper plant modifications have been a major cause of chemical plant accidents. A formal method to deal with change will prevent future accidents from occurring. Change is unavoidable in industry
all organizations should have a MOC program.

ENTREGA DE TURNOS

The discontinuity of work which inevitably accompanies shift-working has been associated with an increased rate of accidents. Several studies report an increased rate of accidents at or near shiftchangeover23, with the highest incidence at the commencement of the shift24,25. The MHIDAS database26 identifies three major accidents, resulting in 20 fatalities, 35 injuries and 46 million worth of damage which occurred at or following shift changeover. However, the specific reasons for the higher incidence of incidents at or near shift changeover are not known.

Shift Handover-Related Accidents and Error Rates Accidents, incidents, and errors are related to shift handovers in many high-risk domains. Among the accidents is the 1988 Piper Alpha Disaster, an off-shore oil platform in the North Sea which exploded and then burned, causing 167 deaths [1]. In 1991 in the US, Continental Express Flight 2574 crashed in a cornfield outside Eagle Lake, Texas, killing all 14 people on board [2]. In both cases, miscommunications during shift handover were causal factors. Many other shift-related accidents have been reported [3,4].

The Sellafield Beach Incident During November 1983 highly radioactive waste liquor was accidentally discharged to sea from BNFL's Sellafield Works. The subsequent Nuclear Installations Inspectorate investigation27 found that,due to a failure of communication between shifts, a tank which was assumed to contain liquid suitable for discharge to sea, but in fact contained highly radioactive material, was discharged to sea creating an environmental hazard. This incident occurred during plant shutdown for routine annual maintenance. As a written description of the tank contents was carried forward from one shift log to the next, across several consecutive shifts, the written description of the tank contents changed from " ejections from HASW" to "ex HASW washout". As a result of this change, what had originally been interpreted as highly radioactive material was later interpreted as being low level effluent suitable for discharge to sea. The Piper Alpha Disaster The Cullen Report 29concluded that one of the many factors which contributed to the Piper Alpha disaster was failure of transmission of information at shift handover. Specifically, knowledge that a pressure safety valve had been removed and replaced by a blind flange was not communicated between shifts. Lack of this knowledge led to the incoming shift taking actions which initiated the disaster.

BEST PRACTICES IN SHIFT HANDOVER

Two-way Communication, Preferably Face-to-Face Face-to-face handover is a best practice that is agreed upon in all guidelines and reviews of the literature and is aimed for in most domains studied [5,14,15,16]. The reason is that handover errors are due to differences in the mental models of the outgoing worker and the incoming worker [17,18]. Two-way communication enables the incoming worker to ask questions and rephrase the material to be handed over, so as to expose these differences [17,19, 20]. Face-to-face handovers enable gestures, eye contact, tones of voice, degrees of confidence, and other redundant and rich aspects of personal communication to be utilized in conveying possible different mental models [21,22].

BEST PRACTICES IN SHIFT HANDOVER

Face-to-Face Handovers with Written Support

Face-to-face handovers are improved if they are supported by structured written materiale.g., a checklist of items to convey, and/or a position log to review. Written material introduces redundancy in the verbal handover, which, as Lardner points out, reduces the risk of erroneous communication [5,23]. It also allows one to specify ahead of time those aspects of the communication that are most important and should not be left out.

Content of Handover Captures Intent Handover communication works best if it captures problems, hypotheses, and intent, rather than simply lists what occurred. Recent research indicates that perception and memory are organized by hierarchical goal representations and that these representations in turn drive narrative comprehension, memory and planning [26,27]. Two nursing studies demonstrate that simply listing historical events (either verbally or in written material) is not as effective in conveying accurate mental models of the situation as describing problems, hypotheses, and intent [28,29]. Grusenmeyer also attributes shift handover communication errors to a listing of work completed rather than giving a predictive diagnosis of the situation [17].

Case studies A well-known loss prevention expert Professor Trevor Kletz asked for an unusual retirement gift a filing cabinet. He put his collection of accident records in this and when he sorted them into categories, by far the largest category was preparation for maintenance. Source: OTO 01007 An example of poor preparation for maintenance is an accident that occurred during maintenance work on a fire fighting system for a tank in the benzene storage area of a petrochemical plant. Maintenance was carried out even though the tank was full of benzene. Coordination and communication between maintenance and production departments was poor. Production did not supply critical information to maintenance such as: the tank was filled with benzene; a component was missing allowing benzene into the fire fighting foam pipes and, the tank did not have nitrogen blanketing. One person was killed and 3 injured in the explosion that occurred. Only after the accident, did the company prepare written procedures and a QA procedure for maintenance. Source: Mars database incident no. 233

Learning more about maintenance error The diagram below shows that, as with most human errors, the root cause of maintenance errors can usually be traced back to management. One way of looking at this is that management are responsible for putting in defences against error. Defences are anything designed to prevent or reduce the chance of human errors or to deal with the consequences of unpreventable or unforeseen accidents.

Maintenace and operating procedures provide guidelines that allow hazards to be controlled to an acceptable level of risk during operation or maintenace of a system/equipement. be prepared with worker input undergo review and approval by the safety authority be field-validated (walk-down of operating procedure prior to release for work, or rerelease for work, such as when modifications to the procedure or system have been made. specify that modifications to the procedure or system must be documented and verified. A systematic change control procedure should be in place to ensure the continued safe operation of the system. be posted in a conspicuous location (for example, on the door into a laboratory space) be reviewed and updated periodically . operating procedures must be updated after significant system modifications include emergency shutdown procedures, which may be posted separately

CONTROL DE ERRORES HUMANOS

Slip A simple frequently performed physical action goes wrong. You reach for button A (which is the raise control for a hoist) but push button B (the lower control) instead. On the control pad, Button B is below Button A. Your error lowers the object being moved onto electrical cables that carry a critical power supply to the plant. Another type of slip is reading the wrong instrument. Again, if gauges are too close to each other, there is a risk of reading the wrong one. Example solutions: better layout of controls (and displays); design of controls to make it difficult to operate them accidentally; strict control so you never lift loads above vulnerable equipment (or physical barriers above if you cant avoid this). Lapse A lapse of attention or memory. At Step 9 in your 25-step start-up procedure the phone rings and you answer. Afterwards you go back to the task, forgetting where you were in the sequence. You miss out steps 10 and 11 and go straight to step 12. However, steps 10 and 11 are important safety precautions. Example solutions: provide written procedures that have place markers or spaces to tick off each step. Supervise key tasks; and strictly enforce rules about interrupting staff on critical tasks.

Mistake Not understanding properly how something works or an error of diagnosis or planning. Your plant starts to behave oddly - you notice fluid flowing in a waste pipe through a valve that you believed was closed. You try to work out why its doing this and how to get the plant back to normal. You dont have exactly the right information or experience. Therefore, your diagnosis, and recovery plan, are wrong. You think the valve has been opened in error so you close it. This diverts fluid via an overflow to a tank. The maintenance crew in the tank had actually opened the valve manually to drain hazardous waste to a treatment vessel while they work. It was their error that they did not tell you, but your solution sends the hazardous waste into their work area. Example solutions: increase the knowledge and experience applied to such problems (by improving operator competence or by ensuring that operators discuss complex situations in a group and later share knowledge around the plant); use special procedures that guide you to a safe solution. Violation A deliberate breach of rules and procedures; you are fitting a new pump and stores have given you the wrong type of seal. Its almost the same specification as the one you want. It would take too long to get the right one so you fit the one you have and leak test it. It works OK. After a few weeks of operation, the seal fails because it is not designed for that pump. Example solutions: learn from violations; improve culture and attitudes towards safety.

Safety during maintenance Poor maintenance performance can have a direct effect on the health and safety of staff and contractors who carry out maintenance. The risks apply not just to full-time maintenance staff, but to any member of staff who undertakes maintenance tasks, for example office staff who replace light bulbs. Where maintenance is carried out in an area accessible to others, there is also a direct risk to the health and safety of non-maintenance staff, for example from an electric shock from conductors exposed during maintenance.

Safety during service Poor maintenance performance can also lead to unreliability and equipment failures during service. In these cases, maintenance deficiencies may not be immediately evident. Of particular concern are maintenance errors that reduce the effectiveness of standby or safety equipment, as the consequences of an incident could be increased by such failures. These undetected deficiencies are often called latent failures. They require particular consideration in high-hazard industries, which rely on a wide range of back-up and other equipment for safety.

costs of accidents during maintenance Poor maintenance performance can affect both the safety and commercial performance of an organisation. For example, the tragic accident on the Piper Alpha oil platform involved a series of errors during maintenance. It resulted in the loss of 167 lives and is estimated to have cost over 2 billion, including 76 million in direct insurance payments. The extent and nature of the impact will, of course, depend upon the type of industry and the activities carried out. A survey of maintenance activities in the motor vehicle repair industry, for example, showed that around 7000 accidents involving staff occur each year at a cost of 250 million for the industry as a whole.3 This equates to 5000 per garage. Poor maintenance performance that leads to premature equipment failures can also have significant commercial consequences even if no accident occurs. Production will often be lost. Maintenance work may need to be repeated. Additional work may also be required to correct subsequent damage to plant and equipment. Customer service quality can also be affected. In the case of motor car repairs, for example, subsequent vehicle unreliability can cause customer dissatisfaction and possible loss of business.

procedures and permits (contents) Maintenance procedures and permits-to-work provide important controls for ensuring high standards of performance and safety. The role of maintenance procedures is to provide sufficient information to allow the user to carry out tasks correctly, while permits and isolation certificates ensure that the appropriate safeguards are in place to allow the task to be carried out safely. Maintenance tasks are generally very varied, with many tasks carried out only infrequently. Consequently, maintenance staff may need access to a comprehensive set of maintenance procedures to provide information on the required tasks. The level of detail required in the procedures will depend on the competence of the staff, the complexity of the task and how frequently it is carried out. There is also a need to have procedures to control critical maintenance activities, eg a permit-to-work system. The reasons often quoted for staff not following maintenance procedures and permits are that they are perceived to be inaccurate, out-of-date, impractical, too time consuming, or that they do not describe the best way of carrying out the work.

crew/shift handover and shift work Where shift work is a part of maintenance, there are two consequential concerns. One is the potential errors caused by the shift-handover process. Failures in communication at crew or shift handovers are a common contributory factor to accidents associated with maintenance tasks carried out by multiple teams. Indeed, many of the UKs major accidents involve failures in the communication of key aspects of ongoing planned maintenance during shift handover. Although there is an increasing move away from shift-based maintenance in many industries, some will always remain, either because of the nature of the particular industry or because of the need to support 24-hour operations with breakdown maintenance. Crew and shift handovers contribute to incidents particularly when safety systems have been over-ridden or there have been deviations from normal working practice, or the new crew/shift have been absent from work for a lengthy period. One key difficulty is that maintenance staff do not always recognise the importance of effective handovers especially where maintenance tasks are usually completed by a single crew or in a single shift. Shift work often requires staff to work outside of normal waking hours. This can influence their sleep patterns and their performance. There are also the wider social impacts of shift rotas. Shift schedules which fail to take account of human limitation can adversely affect maintenance performance. Both shift periods and patterns need to be considered.

Maintenance tasks are often carried out by individuals working with little supervision. Consequently, the quality of maintenance is particularly sensitive to the care and attention taken by maintenance staff. The organisation needs to encourage those attitudes and behaviours in staff which are conducive to high maintenance standards. Maintenance tasks comprise two main activities: manual manipulation of components; and decisions required during fault-finding or following maintenance inspections. The first gives rise to problems associated with the strength, reach and dexterity required to manipulate components. The second type of activity may cause problems connected with decision-making, often in complex situations, eg: during fault-finding. All these factors should be taken into account when devising and implementing maintenance programmes.

teamwork Maintenance staff may need to work in teams, particularly when maintaining larger items of plant and equipment. Therefore, it is important that maintenance staff have the ability to work well with a range of other people, providing mutual support and advice, particularly for new staff. Furthermore, maintenance tasks need to be co-ordinated with other activities (ie operational activities) so it is important that maintenance staff work effectively with the operations staff. A distinctive characteristic of maintenance teams is that they are often temporary , comprising people from different maintenance disciplines (eg mechanical and electrical), who may not normally work together. Problems can arise in this case if the teams do not form effectively and quickly. Permanent maintenance teams can also be found, eg in shiftwork. Permanent teams typically have detailed knowledge of each others strengths , weaknesses and capabilities. While this permits them to make allowances for each other, it can allow unauthorised working practices to develop. Teams can suffer when an outsider joins, perhaps to cover for leave. That outsider may not understand some of the unwritten rules (or team culture) that the team has developed.

Environmental factors Maintenance is more susceptible to environmental factors because the environment is rarely ideal for maintenance activities. Maintenance tasks are often carried out in the field rather than in dedicated maintenance areas. Consequently, maintenance staff can be exposed to a range of environmental factors which can affect their performance and increase the likelihood of human error and stress. These include high or low ambient temperatures, high humidity and noise levels, and poor ventilation and lighting. Difficulties created by poor working environments can also increase the likelihood that errors are not detected, eg by hindering post-maintenance testing. The use of appropriate personal protective equipment (PPE) can help to minimise the effects of many of these factors, although the PPE may in turn adversely affect task performance and needs to be assessed. If the environmental conditions are particularly onerous (eg very high ambient temperatures), there may be a need to limit the exposure time of individual workers.