HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE

COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO POR SEMANAS 1 A 26 AO 2013

HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO DE LAS IRAS POR SEMANAS 2012- 2013 2013: 231

30 25 20 15 10 5 0
IR A 201 2 IR A 201 3 1 1 4 6

2012: 227

2 1 0 1 0

3 8 1

4 1 1

5 3 8

6 7 1 0

7 8 1 0

8 1 2 4

9 7 7

1 0 8 1 1

1 1 6 8

1 2 6 1 4

1 3 5 1 1

1 4 4 6

1 5 1 5 1 1

1 6 1 1 9

1 7 1 3 2

1 8 7 1 0

1 9 5 1 2

20 3 6

21 7 4

22 6 9

23 6 1 8

24 26 1 2

25 1 0 1 5

26 1 9 1 6

IRA

2012

IRA

2013

Fuente: Vigilancia Epidemiolgica

HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE COMPORTAMIENTO POR SEMANAS EPIDEMIOLGICA DE LOS CASOS DE ETI Y CONFIRMADO 2012-2013
ETI .78 / 2013 2012: 36 20
15 10 5 0
caso Sosp 2013 1 2 0 0 3 3 0 4 1 1 5 3 1 6 1 1 7 0 0 8 3 0 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 4 1 1 1 1 3 1 1 0 0 2 1 6 1 1 0 3 0 2 1 3 4 1 6 2 2 2 0 1

Caso Sosp 2012 3 1

2 15 4

2 14 7

Caso Sosp 2012

caso Sosp 2013

Fuente: Vigilancia Epidemiolgica

HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO DE LAS NEUMONIA POR SEMANA 2012 - 2013
2013: 26 2012: 28

7 6 5 4 3 2 1 0
N e u m o n ia201 2 N e u m o n ia201 3 1 1 1 2 4 2 3 1 1 4 1 2 5 2 1 6 0 0 7 1 0 8 1 0 9 0 0 1 0 2 3 1 1 0 0 1 2 1 0 1 3 0 1 1 4 2 2 1 5 1 4 1 6 0 2 1 7 0 0 1 8 0 0 1 9 0 1 20 0 0 21 0 0 22 2 2 23 0 0 24 1 2 25 2 1 26 6 1

Neumonia 2012

Neumonia 2013

Fuente: Vigilancia Epidemiolgica

Managua, 29 de Junio 2013 A: Directores de SILAIS Epidemilogos de SILAIS Dr. Carlos J. Senz Torres Director General de Vigilancia para la Salud CIRCULAR

DE:

Dra. Wendy Idiquez, Directora General de Extensin y Calidad de la Atencin ASUNTO: Alerta Epidemiolgica por Influenza

Estimados Compaeros: Durante esta semana se evidencia un incremento importante de casos de influenza; ya que el Centro Nacional de Diagnstico y Referencia nos ha reportado el procesamiento de 145 muestras, de las cuales 13 positivas para Influenza A(H1N1) y 27 positivas para Influenza A(H3N2).
En lo que va del ao 2013 se tiene un acumulado de 62 casos a influenza A(H1N1) y en el mismo periodo de 2012 se reportaron 3 casos; para influenza A(H3N2) se tiene un acumulado de 66 casos y en el mismo perodo del ao 2012 se registraron 3 casos y para la influenza B se lleva un acumulado de 42 casos y al mismo periodo del ao 2012 se registraron 4 casos. Hasta la fecha los SILAIS ms afectados por influenza son Managua, Matagalpa, Jinotega, Estel y Len. Segn edad, los grupos ms afectados son los menores de 5 aos, seguido de 10 a 19 aos y de 20 a 44 aos.

Lineamientos:
Vigilancia epidemiolgica y de laboratorio Definicin de caso: Enfermedad Tipo Influenza (ETI): Fiebre de aparicin sbita (> 38C) y Tos o dolor de garganta y ausencia de otro diagnstico distinto a influenza. Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG): En menor de 5 aos: Definicin de Neumona Grave o Enfermedad muy grave (AIEPI) De 5 aos o ms: Fiebre de aparicin sbita (> 38C) y tos o dolor de garganta y Disnea o dificultad para respirar y Necesidad de hospitalizacin. Intensificar la vigilancia epidemiolgica de los casos ambulatorios de enfermedad tipo influenza y las hospitalizaciones por IRAG. Fortalecer en todo el pas los Equipos de respuesta rpida. Garantizar la realizacin de controles de foco a casos confirmados en las primeras 48 horas, y dar quimioprofilaxis a los contactos, segn protocolo. Tomar muestra a todo caso de neumona grave, neumona atpica o inusitada para su procesamiento y anlisis en el CNDR en las primeras 48 horas. Reforzar la vigilancia en las unidades centinela, la bsqueda activa de casos sospechosos y aumento de toma de muestra de laboratorio. Realizar un anlisis epidemiolgico y clnico de los casos respiratorios de todas las unidades de salud en su territorio y actualizarlo peridicamente.

Organizacin y respuesta de los servicios de salud

Garantizar el funcionamiento de las clnicas de atencin priorizada a pacientes con sintomatologa respiratoria. Implementar la organizacin de los servicios de emergencias de las unidades de salud, segn documento enviado por la direccin superior. Garantizar que estn disponibles los insumos mdicos y no mdicos en la red de servicio (Antivirales, guantes, mascarillas e insumos de laboratorio, entre otros), actualizar diariamente el inventario para la atencin de casos respiratorios y darlo a conocer al personal asistencial. Designar un rea de hospitalizacin especfica para casos respiratorios tanto para hombres, mujeres y pacientes peditricos, con la separacin entre cama y cama mayor de 1 metro. Garantizar los insumos de lavado de manos (agua y jabn) en los consultorios y cubculos de hospitalizacin.

Manejo clnico
Capacitar al personal de las unidades de salud en el protocolo para el manejo de influenza. Revisar diariamente el cumplimiento de los protocolos para el manejo de influenza. A todo paciente con sospecha de influenza debe indicarse:
Oseltamivir en las primeras 48 horas, segn protocolo (ver anexo). Ingesta de abundantes lquidos (suero oral y refrescos naturales).

Todo paciente con manifestaciones de Infeccin Respiratoria Grave (fiebre sbita >38oC debe ser hospitalizado para su manejo. Tomar en cuenta que puede existir en algunos pacientes la coinfeccin del virus del dengue y el virus de la influenza.

Control de infecciones
Garantizar el cumplimiento de las Normas de Bioseguridad (uso adecuado de medios de proteccin, como gabachas, mascarillas, guantes, proteccin ocular). Que los pacientes positivos o sospechosos, familiares y personal de salud que los atienden, utilicen medidas de proteccin para la nariz y boca, as como el aseguramiento del lavado de manos frecuentes. En las salas de encamados de los pacientes con problemas respiratorios, las camas deben estar separadas a una distancia de mayor de un metro.

Informacin a la poblacin
Informar a la poblacin que la principal forma de transmisin de la influenza es por el contacto entre las personas, por lo tanto, es importante: El lavado de manos que es la forma ms eficaz para disminuir la transmisin. Difundir el conocimiento sobre la etiqueta respiratoria al toser, cubrindose la boca con el ngulo interno del codo, ya que ayuda a evitar la transmisin del virus. Aquellas personas con fiebre, tos o dolor de garganta, deben visitar la unidad de salud ms cercana. Evitando visitar sitios pblicos con aglomeracin de personas, mientras no desaparezca la fiebre.

Enfermedad Leve
Evaluar Clasificar como : Conducta a seguir MANEJO EN CASA

Influenza leve
Fiebre sbita mayor de 38 C Dolor de garganta Tos seca Moquera (Rinorrea) Dolor muscular Astenia (FATIGA,
CANSANCIO, DEBILIDAD)

Medidas de sostn y vigilancia Administrar tratamiento con Oseltamivir a personas con alto riesgo de complicaciones

Come poco

Puede presentar: Vmitos ocasional Diarrea sin deshidratacin

NOTA: Las personas con Influenza Humana sin riesgo de complicaciones no se les administrar Tratamiento Antiviral No se recomienda el uso de antibitico

Enfermedad severa
Evaluar

Clasificar como
Neumona

Conducta a Seguir:
Hospitalizacin
Administrar Oseltamivir de forma inmediata a su ingreso al hospital MEDIDAS DE SOPORTE

Respiracin rpida Afectacin estado del general Deshidratacin

NOTA: Valorar uso de Antibitico si existe sospecha de neumona bacteriana agregada

Si adems de respiracin rpida presenta: Tirajes torcicos Cianosis No puede beber o comer Alteracin de conciencia: Confusin en tiempo y espacio Convulsin Hipotensin en adultos: PA sistlica < 90 , diastlica < 60 Administrar Oseltamivir de forma inmediata, a su ingreso al hospital MEDIDAS DE SOPORTE NOTA: Valorar uso de Antibitico si existe sospecha de neumona bacteriana agregada

Neumona Grave

PAUTAS DE TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES

LA PAUTAS DE TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES SERAN GUIADAS POR LA CONDICION CLINICA Y NO POR EL RESULTADO DE LABORATORIO

Pautas de tratamiento
Todo paciente con factores de riesgo con Infeccin Respiratoria Aguda Febril debe ser evaluado con sumo cuidado y considerar siempre se trate de un caso sospechoso e iniciar medicacin inmediata. Toda embarazada o purpera con infeccin respiratoria aguda debe ser evaluada con sumo cuidado y considerar siempre se trate de un caso sospechoso e iniciar medicacin inmediata. Toda embarazada o purpera Febril, debe ser evaluada con sumo cuidado y en caso de no existir otra patologa agregada causante de la fiebre, considerar siempre de que se trate de un caso sospechoso e iniciar medicacin inmediata.

Pautas de tratamiento
Todo caso sospechoso o confirmado, que convive con contactos que presentan factores de riesgo debe ser medicado Esto aunque presente sntomas leves y sea tratado en su hogar .Con el propsito de disminuir el riesgo de contagio al grupo de riesgo. Los contactos de paciente sospecho o confirmado, que presentan factores de riesgo se le debe aplicar quimioprofilaxis inmediatamente

Pautas de tratamiento

Aplicar el doble de dosis a pacientes obesos A pacientes que ingresan a los hospitales en condicin muy grave se recomienda administrar dosis doble y mantener la dosis al doble hasta que se observe mejora de su condicion Si el paciente acude a un centro de salud, se le debe administrar la dosis doble antes de su traslado al hospital

Pautas de tratamiento Enfasis y ajustes ante nueva situacin de la epidemia

Managua 27 Agosto 2009

El inicio del tratamiento debe ser lo ms temprano sin embargo el paciente que acude tardamente con sntomas debe recibir su medicamento no importando si esta en el tercer, quinto o mas das de la enfermedad. Esto tiene ms relevancia en el paciente que se hospitaliza en la que la evolucin ha sido desfavorable precisamente por acudir tarde a la consulta mdica.

Pautas de Anvirales
Pacientes con obesidad
Administrar el doble de la dosis 150 mg cada 12 hs Pacientes graves Doble de la dosis

Mujeres embarazadas
Doble de la dosis

Pauta de antivirales
A los pacientes en cuidados crticos dar seguimiento a la excrecin viral por PCR RT y continuar tratamiento viral mientras se demuestre que hay excrecin viral , cuando sea posible. Si no contamos con PCR, hasta la recuperacin clnica.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA INFLUENZA HUMANA

Ms frecuentes: Fiebre de inicio sbito > 38 C Tos seca Dolor de garganta Secrecin nasal Frecuentes: Dolor torcico Cefalea Dolor en articulaciones Dolor muscular Dolor abdominal Nuseas y vmitos Diarrea Dificultad Respiratoria

La dificultad respiratoria severa puede aparecer del tercero al sexto da de evolucin de la enfermedad.

 Embarazada: El abordaje de la influenza durante el embarazo es similar al del adulto. Sin embargo si presenta uno o ms de estos signos trasladarla al hospital de referencia Complicacin obsttrica (SHG, Hemorragia, Sepsis) Trabajo de parto pretrmino Ruptura prematura en embarazo pretrmino. Disminucin o ausencia de los movimientos fetales Neumona grave Las complicaciones enunciadas clasifican a las embarazadas como Alto Riesgo obsttrico por lo que deben ser manejadas conforme a las normas y protocolos establecidos. Ameritan abordaje multidisciplinario, participando como mnimo especialista en Obstetricia, Neonatologa y Medicina

Indicaciones para quimioprofilaxis 1. Contactos cercanos que viven en la misma casa de un caso sospechoso, probable o confirmado y que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones por la Influenza, tales como: Personas con ciertas enfermedades crnicas (diabetes, EPOC, inmunocomprometidos, TB, Sida bajo tratamiento) Personas 65 aos Menores de 5 aos Embarazadas Trabajadores de la salud que no usaron medidas de proteccin y tuvieron contacto cercano de un caso sospechoso, probable o confirmado de Influenza. Trabajadores de la salud que tuvieron contacto cercano de un caso sospechoso, probable o confirmado de Influenza y que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones por la misma, tales como: Personas con ciertas enfermedades crnicas (diabetes, EPOC, inmunocomprometidos, TB, Sida bajo tratamiento) Personas 65 aos Embarazadas

2. 3.

Anexo 2. ANTIVIRALES Oseltamivir Presentacin: Cpsulas de 75 mg; Jarabe 60 mg/5mL

Edad Peso Miligramos Intervalo Total de das Quimioprofilaxis

NIOS DE 0 A 11 MESES

Menor de 3 meses

12 mg

c/ 12 horas

5 das

No se recomienda, solo en casos crticos 12 mg. Una vez al da x 10 das

3 a 5 meses 6 meses a 11

20 mg 25 mg

c/ 12 horas c/ 12 horas

5 das 5 das

20 mg una vez al da x 10 das 25 mg una vez al da x 10 das

NIOS DE 1 A 3 AOS 1 a 2 aos 3 a 6 aos 7 a 10 aos Mayores de 10 aos Menor de 15 kg 15 kg a 23 kg 24 kg a 40 kg Mayor de 40 kg 30 mg 45 mg 60 mg 75 mg c/ 12 horas c/ 12 horas c/ 12 horas c/ 12 horas
ADULTOS *

5 das 5 das 5 das 5 das

30 mg. Una vez al da por 10 das 30 mg. Una vez al da por 10 das 60 mg. Una vez al da por 10 das 75 mg. Una vez al da por 10 das

Tratamiento

Cpsulas de 75 mg. Una cpsula dos veces al da durante 5 das

75 mg. Una vez al da por 10 das

Efectos adversos Ms frecuentes: Nauseas, vmitos, diarrea y rash alrgico Menos frecuentes: Mareos, cefalea, tos, insomnio, vrtigos

Anexo 5. Antibiticos en adultos Neumona bacteriana agregada

Condicin Tratamiento Levofloxacina Neumona Azitromicina o Claritromicina Doxiciclina Levofloxacina Dosis 750 mg PO una vez al da 500 mg diario PO una vez al da 500 mg PO cada 12 horas 200 mg PO STAT, luego100 mg diario 750 mg IV una vez al da Duracin del tratamiento 7 das 5 das 7 das 7 das 7dias Mximo 5 das Al iniciar va oral iniciar transicin con Azitromicina hasta completar 7 das 5 das

Neumona Grave

Ceftriaxone

2 g IV diario

Cefotaxima
En embarazadas: En Neumona ambulatoria: Azitromicina en dosis indicadas En Neumona grave: Ceftriaxone, Cefotaxima :

1 g IV Cada 6 horas

Anexo 6. Lquidos Endovenosos

Lquidos de mantenimiento en nios Peso
Dextrosa al 5% Velocidad de infusin ml/Kg/hora 4 2 1 NaCl 3 KCl 2 Electrolitos (mEq/100 ml)

ml/k/da Menos o igual a 10 Kg. 100 De 11 Kg 20 Kg 50 Mas de 20 Kg. 20

Lquidos de mantenimiento en adultos

Criterio Sol Mixta o Sol Salina Electrolitos

Mantenimiento

1500 ml x m2 superficie corporal

KCl 60 mEq/ 24 h

Con deshidratacin*

2000 ml x m2 superficie corporal

KCl 90 mEq/ 24 h

DENGUE

HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO DEL DENGUE POR SEMANAS 2012- 2013
2013 CASOS POSIT: 3 2012 : 57 2013 CASOS SOSP:156: 2012: 89

25 20 15 10 5 0
D e n g u e201 2 C ASO S(+)201 2 D e n g u e 201 3 D e n g u e201 3(+) 1 3 1 2 0 2 0 0 4 0 3 0 0 3 1 4 2 0 2 0 5 2 0 6 0 6 0 0 2 0 7 0 0 4 1 8 0 0 7 0 9 1 0 9 0 1 0 1 0 23 0 1 1 2 0 1 4 1 1 2 4 1 1 3 0 1 3 1 0 9 0 1 4 0 0 6 0 1 5 3 9 8 1 6 1 5 4 1 7 1 9 6 1 8 1 5 3 1 9 0 2 3 20 2 7 5 21 2 6 5 22 1 3 1 23 0 3 5 24 2 6 5 25 3 0 8 26 0 0 4 27 0

Dengue 2012

CASOS (+)2012

Dengue 2013

Dengue 2013(+)

Fuente: Vigilancia Epidemiolgica

Definiciones: Caso sospechoso de Dengue sin signo de alarma: Toda persona que presenta fiebre alta menor de 7 das, con 2 o ms de los siguientes signos y sntomas: Dolores y molestias (retro-orbital, cefalea, mialgia, artralgia); Anorexia-nauseas; Erupcin cutnea (exantema o rash), Leucopenia y Prueba de lazo positiva. Caso sospechoso de Dengue con signo de alarma: Todo caso sospechoso que adems de cumplir con la definicin anterior, presenta 1 o ms de los siguientes signos: Dolor abdominal intenso; Vmitos persistente; Hemorragias en mucosas; Letargiairritabilidad; Hepatomegalia y, Acumulacin clnica de lquidos (edemas). Caso sospechoso de Dengue grave: Todo caso sospechoso de Dengue con 1 o ms de los siguientes signos: Pinzamiento de la presin; Hipotensin para la edad; Shock; Distrs respiratorio y Falla de rganos. Caso confirmado de Dengue: Todo caso sospechoso que adems se le ha realizado un Test de Elisa o prueba de Biologa Molecular (PCR-RT) con resultado positivo (+) en el Laboratorio Regional o en el Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR).

Toma de muestras: 1. Se orienta toma de muestra al 100% de los siguientes grupos que cumplan con la definicin de casos y grupos de riesgos: Nio menor de un ao. Pacientes con comorbilidades (enfermedades crnicas, obesidad, enfermedades degenerativas). Embarazadas. Todos los casos clasificados como dengue grave. 2. Toma de muestras al 50% de todos los casos sospechosos. 3. Las muestras deben ser enviadas en las primeras 12 horas despus de la toma de la muestra, al Laboratorio Regional o al Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR). 4. Tomar 5 muestras mensuales por SILAIS, para PCR dengue a casos sospechosos en los primeros 3 das de haber iniciado sntomas, seleccionados de los municipios con mayor incidencia de dengue.

El Control de Foco se debe iniciar a partir de la SOSPECHA CLNICA

Clasificacin
DENGUE seales de alarma
Con Seales de Alarma

DENGUE SEVERO

Sin

1.Fuga capilar severa 2.Hemarragia severa 3.Falla severa a organo

Probable Dengue
Vivir o viaja a zona endmica. Fiebre y 2 de los siguientes: Nausea, vomito Rash molestias y dolor Torniquete + Leucopenia Seal de alarma
Lab. Caso confrimado (importante si no hay fuga capilar)

Seales de alarma* Sensibilidad o dolor abdominal Vomito persistente Acumulacin clnica de liquido Sangrado de mucosa Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Lab: aumento del HCT coincidiendo con disminucin rpida de plaquetas

1. Fuga capilar severa Conduce a Shock (DSS) acumulacin de liquido con Distrs respiratorio 2. Sangrado severo pone en peligro la vida 3. Afectacin severa de rgano Hgado: AST o ALT>=1000 SNC: alteracin de conciencia Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta y intervencin medica

Caractersticas clnicas del Dengue

Sndrome de Shock
Hipotensin Pulso dbil y rpido Piel fra, llenado capilar mayor de 2 seg. Letargia Palidez Oliguria Dolor abdominal intenso y sostenido ( precede 1-2hrs al shock)

Manifestaciones clnicas inusuales

Insuficiencia heptica aguda Afectacin del SNC Insuficiencia renal aguda Miocarditis Pancreatitis Neumonitis intersticial Abdomen agudo

ABORDAJE DIAGNSOTICO DE SINDROMES FEBRILES AGUDOS EN NICARAGUA

DATOS GENERALES:

FIEBRE, CEFALEA, MALESTAR GENERAL, DOLOR OSTEOMUSCULAR

Datos clnicos adicionales Cefalea intensa, dolor en gastronemios, claudicacin, ojo rojo, ictericia, Rash generalizado, dolor retro ocular, petequias, diarrea moderada. Fiebre de 2 o 7 das. DENGUE Escalofros con fiebre que cede en crisis, sudoracin, hepatoesplenomegalia , ictericia, palidez aguda intensa MALARIA Tos, dolor en garganta, postracin, odinofagia Vmitos, dolor abdominal, hiperoxia, ictericia, coluria, acolia, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia HEPATITIS Respiracin superficial y rpida, tos seca, dolor abdominal, diarrea

Diagnostico posible

LEPTOSPIROSIS

INFLUENZA

HANTAVIRUS

Datos de laboratorio ms frecuentes que apoyaran diagnostico

Leucocitosis, neutrofilia, trambocitopenia, pruebas hepticas alteradas. Creatinina CPK y DHL elevadas, hipokalemia. Serologa para leptospirosis positiva

Hemoconcentra cin, trombocitopenia , leucopenia. Serologa para dengue positiva

Hto bajo, gota gruesa positiva, bilirrubinas elevadas INDICE DE PARASITEMIA ELEVADO? BUSCAR

Linfocitosis, PCR en tiempo real positiva BUSCAR DATOS EN BHC

Transaminasas, bilirrubinas elevados, urobilinogeno en orina positivo

Hto bajo, trombocitopenia, hipoalbuminemia , BUSCAR MAS DATOS DE LABORATORIO

Conducta a seguir

Clasificar. Manejar de acuerdo a normas y referir.

Clasificar. Manejar de acuerdo a normas y referir, si es necesario DENGUE

Clasificar. Manejar de acuerdo a normas y referir, si es necesario. MALARIA

referir, si es necesario

referir, si es necesario

referir, si es necesario

Diagnostico posible Buscar datos de

LEPTOSPIROSIS

INFLUENZA

HEPATITIS

HANTAVIRUS

Datos de distress respiratorio, hemoptisis, alteracin de la conciencia. Datos de Insuficiencia renal

Antecedentes de dengue. Deshidratacin, sangrado en mucosas, dolor abdominal, vmitos, prueba del torniquete positivo, pinzamiento de la presion arterial, oliguria Advertir sobre signos de peligro y traslados estables o en tratamiento

Alteraciones neurolgicas, hipotensin, falla heptica e insuficiencia renal aguda.

Obesidad, embarazo, enfermedades crnicas, distress respiratorio, alteracin de la conciencia

Alteraciones neurolgicas, deshidratacin, vmitos, datos de falla heptica

Distress respiratorio, hipotensin, oliguria, hipoxia

Asegurarse

Advertir sobre signos de peligro y traslados estables o en tratamiento

Advertir sobre signos de peligro y traslados estables o en tratamiento

Dr. Roberto Jimnez.

Dengue
Diagnostico diferencial
Fase critica
Abdomen agudo
Apendicitis aguda Colecistitis aguda Perforacin de vscera hueca Hepatitis viral Cetoacidosis diabtica

Choque
Choque sptico

Diagnostico diferencial de abdomen agudo

Abdomen agudo quirrgico Vg. apendicitis Abdomen agudo no quirrgico
(DH/SChD Cetoacidosis Diabtica)

Abdomen en madera Distendido con dolor a la descompresin Fiebre puede presentarse despus del dolor Puede requerir reanimacin con lquidos El dolor remite despus de la reanimacin con lquidos

Abdomen con resistencia pero no en madera Puede no estar distendido La fiebre precede al dolor y puede estar afebril El dolor subsiste con la reanimacin con lquidos

Diagnostico diferencial: Choque por dengue y Choque sptico

Choque dengue

Choque sptico
T usualmente alta podra ser sub normal en la fase tarda del choque sptico (descompensado) Pulso fuerte con extremidades fras en el choque temprano (compensado)

Ocurre despus de la defervescencia de la fiebre, por lo tanto la T es normal o sub normal

El volumen del pulso es reducido, acortamiento de la presin de pulso y extremidades fras

Evaluacin hemodinmica cambios hemodinmicos continuos

Parmetro Nivel de conciencia Llenado capilar Extremidades Calidad del pulso perifrico FC Circulacin estable Claro, lucido < 2 segundos Clidas, rosadas Fuerte, vigoroso Normal choque compensado Claro, lucido > 2 segundos Fras Dbil no vigoroso Taquicardia choque descompensado Inquieto, letrgico Muy prolongado Fras, pegajosas Dbil o ausente Taquicardia bradicardia en choque tardo PP < 20 mmHg Hipotensin No presin sangunea

Presin sangunea

PA y PP normal para la edad

PAsis normal PAdias aumentada PP disminuida Hipotensin postural Taquipnea

FR

Normal para la edad

Hiperpnea o respiracin de Kussmaul , acidosis metablica

Gasto urinario

Normal

Disminucin del volumen urinario

Oliguria o anuria

Diagnostico de laboratorio
BHC
Leucopenia Linfocitosis Hemoconcentracin (hto >20% {hto mayor-Hto menor}) Hto menor x 100 Plaquetopenia (<100,000 o disminucion >= 20,000 en 24 hrs)

Colesterol significativo si es < 100 Proteinas totales y fraccionadas (albumina < 3.5 gr) Transaminasas Ionograma, gasometria, Creatinina

Diagnostico de laboratorio
Rx
Decubito lateral derecho para ver derrame pleural Edema agudo de pulmon (sobrehidratacion) Cardiomegalia

Ultrasonido
Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado) Engrosamiento de pared vesicular >= 3 mm Ascitis Derrame pleural Derrame pericardico

Diagnstico confirmatorio
Mtodos serolgicos
Tomado despus del 7mo dia

Aislamiento e Identificacin viral

Tomado 1ro-5to dia

Mtodos Moleculares.(PCR)
Tomados 1ro-5to dia

Deteccin directa del antgeno.

Tomados 1ro 5to dia

TRATAMIENTO
Notifique el caso. Decisiones de manejo: depende de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias. Grupo A: Manejo en el hogar Grupo B: Referir a un hospital Grupo c: Tratamiento de urgencia

TRATAMIENTO
No existe tratamiento especifico No existe tratamiento antiviral El tratamiento sintomtico y de soporte salva la vida Factores de buen pronostico Diagnostico temprano Deteccin temprana de -perdida de plasma -Hemorragia interna Manejo y tratamiento adecuado 24 hrs. alrededor del reloj Equipo medico /facilidad de laboratorio

Tratamiento Grupo A
Abundantes Lquidos- SRO Reposo Acetominofen (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroideos) No administrar lquidos rojos o negros Hematocrito y conteo de plaquetas hasta que la temperatura sea normal 1-2 das Aislamiento con mosquitero (hasta que este afebril)

Calculo de lquidos VO
La cantidad total es equivalente al mantenimiento Usar PI en Obesos. En caso de lquidos IV no ms de 500cc en 6 hrs. Paciente con peso de 28 kg.

1ros 10kg X 100 2dos 10Kg. X 50 Mayor de 20 Kg. X 20 Dficit 5 %; total del pes X 50kg da

10 x 100 = 1000 10 x 50 = 500 8 x 20 = 160 28 x 50 = 1400

Total 3060

Grupo B Referir a cuidados intra hospitalarios

Dengue con signos de alarma Obtener hematocrito de base antes de iniciar la fluidoterapia. Administrar solo cristaloides: SSN isotnica, lactato de Ringers, solucin de Hartmanns. Comenzar 10 ml/kg/h, por 1-2h, reducir. 7 5 ml/kg/h, por 2-4h, luego reducir. 2-3 ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clnica. Reevaluacin clnica y repetir hematocrito.

Grupo B Referencia para manejo hospitalario (2)

Dengue con signos de alarma

Si el hematocrito se mantiene igual o disminuye mnimo continu con lquidos a 2-3 ml/kg/h, por 2 a 4 hs. Si el hematocrito aumenta rpidamente administre 510 ml/kg/h, por 1-2 horas.

Reevaluar el estado clnico, repita el hematocrito y adecue el volumen de la infusin de cristaloides.

GRUPO C Tratamiento de emergencia Choque compensado(1)

Bolo de cristaloide a razn de 15-10 ml/kg/infundir en una hora. A continuacin vuelva a evaluar la condicin del paciente. (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, gasto urinario) y decida dependiendo de la situacin.

GRUPO C Tratamiento de emergencia Choque compensado (1)

.- Si la condicin del paciente mejora:

Los lquidos IV deben disminuirse gradualmente

5-7 ml/kg/ hora por1-2 horas

3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas 2-3 ml/kg/hora por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinmico, pueden ser mantenidos por 24-48 horas.

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque compensado(2)

Si los signos vitales continan inestables (choque persistente) controle el hematocrito despus del primer bolo. Si Htto. Aumenta o sigue siendo elevado (>50%) Repita un segundo bolo de cristaloide 10-20 ml/kg/h, infundir en una hora. Despus del 2 bolo si mejora reducir el volumen a 7-10 ml/kg/h por 1-2 horas y continu reduciendo como se explico antes. Nuevos bolos de cristaloide o coloide pueden ser necesarios durante las siguientes 24-48h

Grupo C: (1) Tratamiento de emergencia Choque hipotensivo El tratamiento es ms vigoroso

Iniciar cristaloide IV o coloide (si estn disponibles): 20 ml/kg/infundir en 15 minutos para que el paciente se recupere del choque lo antes posible.

Grupo C(2) Tratamiento de emergencia Choque hipotensivo

Si las condiciones del paciente mejoran. Dar cristaloide a 10 ml/kg/h, por una hora.

Continuar con gradualmente:

la

infusin

de

cristaloides,

reducir

5-7 ml/kg/h, por 1-2 horas 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas 2-3 ml/kg/h o menos, los que pueden ser mantenidos por 24-48 horas

Grupo C (3) Tratamiento de emergencia Choque hipotensivo

Si los signos vitales continan inestables (choque persistente) controlar el hematocrito despus del primer bolo: Si hematocrito aumenta comparado con el valor previo o permanece alto (> del 50%) administre solucin cristaloide 10-20 ml/kg/h(2do bolo) si no mejora coloide dextran 70 a 10 ml, en 30 a 60 min. Despus de esta dosis reduzca a 7-10 ml/kg/h, por 1-2 horas, a continuacin volver a cristaloide y

Reducir la frecuencia de la infusin cuando las condiciones del paciente mejoren.

Grupo C (3) Tratamiento de emergencia Choque hipotensivo

Si el paciente no mejora colocar Catter venoso central, medir presion venosa central (PVC), administrar Aminas vasoactivas, y vigilar la mecnica ventilatoria para decidir la aplicacin de Ventilacin Mecnica Invasiva. (realizar EKG, Rx de trax). Si PVC est por debajo de 8 cm, continuar con lquidos para expandir espacio vascular. Si PVC es > o = a 8 cm. y continua hipotenso iniciar dopamina a 10 mcg/kg/mm.

Calculo de lquidos IV
Los lquidos de mantenimiento por hora pueden ser calculados basados en la siguiente formula *equivalente a la formula de Holliday and Segar

4ml/kg/h para los primeros 10kg +2 ml/kg7h para los prximos 10kg de peso +1ml/kg/h para los subsiguientes kilogramos

*para los obesos o con sobre peso el calculo de los lquidos de mantenimiento se debe basar en el peso ideal

 Ausencia de fiebre por 24-48 horas. Mejora del estado clnico

Criterios de alta

Buen estado general Adecuado apetito Buen estado hemodinmica Adecuado gasto urinario No hay dificultad respiratoria Incremento del nmero de plaquetas (usualmente preceda al de leucocitos). Estabilidad hemodinmica sin lquidos IV.

ndice de efusin pleural

No tengo miedo de los mosquitos y vos??

GRACIAS