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Hospital de Nios JM De Los Ros Servicio de Neuropediatra

Convulsiones neonatales

Dra joami Noboa R1 Neuropediatra

Convulsiones neonatales
Las convulsiones representan la seal ms clara de enfermedad neurolgica en el perodo neonatal.

Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001

Convulsiones neonatales
La incidencia de convulsiones neonatales es de 0,2 a 1,4% del total de los RN, alcanzando hasta el 20% en los prematuros de menos 1 500 g. Estas cifras aumentan cuando se monitoriza los nios de riesgo.

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Convulsiones neonatales
Es trascendental. Reconocer las crisis convulsivas neonatales. Establecer su causa. Tratarlas.

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Convulsiones neonatales
Razones:
1. Por lo general se relacionan con enfermedad importante, que requiere tto. especfico. 2. Las CN pueden interferir con medidas de apoyo importantes, como alimentacin y respiracin asistida. 3. Las CN pueden ser causa de lesin cerebral.

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Convulsiones neonatales

FISIOPATOLOGA

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Convulsiones neonatales
FISIOPATOLOGA

una crisis convulsiva aparece cuando hay descarga elctrica sincrnica excesiva.
Despolarizacin de neuronas dentro del SNC
Despolarizacin

Na
Repolarizacin

ATP
La conservacin del potencial de membrana requiere una bomba dependiente de energa
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ATP

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FISIOPATOLOGA

La despolarizacin excesiva puede sobrevenir por:


Mecanismo probable
Falla de bomba Na-K, por ATP Exceso de neurotransmisor excitador

Trastorno
Hipoxemia, isquemia e hipoglicemia Hipoxemia, isquemia e hipoglicemia

Dficit de neurotransmisor inhibidor


Alteracin de la membrana: Na

Dependencia de piridoxina
hipocalcemia, hipomagnesemia

Convulsiones neonatales
FISIOPATOLOGA

Fallo de la bomba Na/K

Hipoxia

Isquemia Hipoglicemia

Convulsiones neonatales
FISIOPATOLOGA

Exceso de neurotransmisor excitador


Glutamato

Inhibidor

Convulsiones neonatales
FISIOPATOLOGA

Piridoxal 5 fosfato

GABA

Convulsiones neonatales
FISIOPATOLOGA

Mg

Ca

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RN PT Lactantes mayores

Rara vez presentan convulsiones T-C generalizadas bien organizadas. Tienen accesos menos organizados que los lactantes AT.

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Fenmenos de organizacin del perodo perinatal.
Orientacin, alineacin y estratificacin apropiadas Laminacin de las neuronas corticales Elaboracin de ramificaciones axnicas y dendrticas
Establecimiento de conexiones sinpticas
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Convulsiones neonatales
Desarrollo de las estructuras lmbicas y las conexiones con el diencfalo y el TC pueden fundamentar la frecuencia, la dominancia y las manifestaciones clnicas de las convulsiones neonatales.

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Movimientos de la boca, carrillos y lengua

succin

masticacin

Babeo

Fenmenos oculomotores

Apnea

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Diencfalo Sistema lmbico
Movimientos oculares, bucolinguales. Rubicundez facial. Midriasis. Crisis de cianosis Apnea Crisis generalizadas

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La relacin entre sinapsis excitadoras e inhibidoras es importante en la determinacin de la capacidad de una descarga focal para diseminarse a reas contiguas o distantes.

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RN
Predomina actividad excitadora
NMDA

Mediada por receptores de glutamato


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Convulsiones neonatales
Metabolismo de la energa

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Metabolismo de la energa

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Metabolismo de la energa

Convulsiones neonatales

Convulsiones neonatales
Metabolismo de ADN, ARN, protenas y lpidos

Convulsiones neonatales
Mecanismos de lesin cerebral con crisis convulsivas repetidas.

Convulsiones neonatales
Clasificacin Volpe 1995

Sutiles

Tnicas

Clnicas

Mioclnicas

Convulsiones neonatales
Clasificacin Volpe 1995

Convulsiones neonatales
Sutiles

Frecuente. Difcil de identificar. RNPT con EHI. O HIC.


Movimientos de succin, deglucin. Posturas anormales, Movimientos de pedaleo, remo, boxeo. Parpadeo, fijacin de la mirada, nistagmo. cianosis,. Apnea

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Tnicas

Se manifiestan en enfermedades metablicas. EHI. HIC


Con extensin de las extremidades. Focales o generalizadas.

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Tnicas

Focales: colocacin sostenida de una extremidad en una postura especfica, o colocacin del tronco o el cuello en una postura asimtrica. Desviacin horizontal de los ojos.(sutil)
EEG: descargas convulsivas.

Generalizadas: extensin tnica de las extremidades, tanto superiores como inferiores., postura de descerebracin. mal pronstico.

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Tnicas

Ms comn en RNPT Indican dao enceflico estructural y hemorragia interventricular. Dx: USD

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Clnicas

Son las ms frecuentes. EHI. AVC Enfermedad metablica.


Sacudidas musculares ritmicas-lentos, (1-3/seg). Lentas, focales o multifocales.

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Clnicas

Focales: movimientos lentos 13/segs, repetidos e irregulares de cara, extremidad superior o inferior de un lado del cuerpo, estructuras axiles (cuello o tronco) En un RNAT, alerta infarto o hemorragia cerebral. En un RNAT con disminucin de la conciencia pueden indicar infarto focal superpuesto sobre una encefalopata generalizada.

Convulsiones neonatales
Clnicas

EEG: foco unilateral de ondas agudas de alta amplitud adyacentes a la cisura central. EEG intercrtico: suele mostrar enlentecimiento o atenuacin de la amplitud focal. TC de crneo sin contraste de inmediato o USD hemorragia. si TC normal repetir TC con contraste o RM en 3 das.

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Clnicas

Multifocales: movimientos de contraccin migratorios (se notan primero en un miembro y luego en otro).

Se pueden asociar a trastornos cerebrales EHI.

Convulsiones neonatales
Mioclnicas

RN con EHI. Enfermedad metablica. Malformacin cerebral. Con frecuencia en hijos de mujeres adictas a drogas
Sugieren dao enceflico grave difuso

Sacudidas musculares rpidas y aisladas, con frecuencia bilaterales. Movimientos de extensin y flexin breves y repetidos de los brazos, las piernas o todos los miembros. Focales, multifocales y generalizadas

Convulsiones neonatales
Mioclnicas

Focales: afectan msculos flexores de una extremidad superior Multifocales: contracciones musculares espasmdicas asincrnicas de varias partes del cuerpo. Generalizadas: sacudidas bilaterales de flexin de las extremidades superiores, en ocasiones las inferiores.

Convulsiones neonatales
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las convulsiones son una caracterstica de casi todos los trastornos enceflicos en los RN. El momento de comienzo de la primera convulsin es til para determinar la causa.

Convulsiones neonatales

Convulsiones neonatales

Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001

Convulsiones neonatales

Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001

Convulsiones neonatales
Otros autores

Antes del 5to da


EHI ( 90% 1ras 48 hrs de vida ) HIC Alteraciones metablicas Infeccin del SNC (24-72 hrs, abstinencia a drogas) Efecto de los frmacos

Primera semana
Trastornos del desarrollo cerebral Infecciones tardas.

Convulsiones neonatales
Encefalopata hipxico-isqumico

Cualquier episodio de hipoxia suficientemente grave para causar dao enceflico produce tambin dao en otros rganos.

Convulsiones neonatales
Encefalopata hipxico-isqumico

EHI leve El paciente aparece letrgico pero consciente. Temblor e hiperactividad simptica (taquicardia,
dilatacin pupilar, disminucin de las secreciones bronquiales y salivares)

Normotnico. ROT N o Si aparece convulsioneshipoglicemia.

Convulsiones neonatales
Encefalopata hipxico-isqumico

EHI grave
Estupor o coma. Las convulsiones comienzan en las primeras 12hrs. Frecuentes pueden progresar a epilepsia. Hipotona intensa. ROT abolidos. Reflejos pupilares normales.

Convulsiones neonatales
Encefalopata hipxico-isqumico

EHI grave El RN puede fallecer o permanecer estuporoso durante varias semanas . La encefalopata cede despus del 3er da y las convulsiones disminuyen hasta terminar.

Convulsiones neonatales
Hemorragia subdural

Suele ser consecuencia de un desgarro en el tentorio cerca de la unin con la hoz. La sangre se acumula en la fosa posterior y puede producir compresin troncoenceflica. La evidencia clnica de compresin comienza 12 hrs o ms despus del parto.

Convulsiones neonatales
Hemorragia subdural

C/C: respiracin irregular, llanto anormal, deterioro de la conciencia, hipotona, convulsiones y fontanela tensa. Dx: TC o USD Tto.: evacuacin quirrgica.

Convulsiones neonatales
Infeccin intracraneal

Infecciones bacterianas Infecciones no bacterianas De las infecciones bacterianas las meningitis por estreptococos del grupo B y E. Coli son los sustratos ms frecuentes Infecciones no bacterianas incluyen: encefalitis neonatales por: toxoplasmosis, herpes simple, rubeola, infeccion por CMV.

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Defectos del desarrollo

Denominador comn: Disgenesia de la corteza cerebral relacionados con alteraciones de la emigracin neuronal

Trastornos causales mas frecuentes:


Lisencefalia Paquigiria Polimicrogiria

Convulsiones neonatales
Principales alteraciones metablicas relacionadas con crisis convulsivas neonatales

Hipoglicemia
Hipocalcemia e hipomagnesemia Intoxicacin por anestsicos locales Hiponatremia Hipernatremia (en especial durante la correccin) Aminoacidopata en especial hiperglicemia no cetsica Acidopata orgnica Hiperamonemia (a menudo relacionada con acidopatas) Alteracin mitocondrial (piruvato deshidrogenasa, citocromo c oxidasa) Alteracin peroxismica (Sndrome de Zellweber, adrenoleucodistrofia neonatal9 Dependencia de piridoxina Deficiencia del transportador de glucosa

Convulsiones neonatales
Hipoglicemia

La hipoglicemia sintomtica se puede deber a estrs cerebral o EIM. C/C: el comienzo precoz se asocia a asfixia perinatal o HIC. el comienzo tarda a EIM. Apnea, cianosis, taquipnea, temblor, llanto Alimentacin deficiente, hipotona, convulsiones y coma.

Convulsiones neonatales
Hipoglicemia

Dx: glucemia < 20 mg/dlPT <30 mg/dlAT las primeras 72 hrs. <40 mg/dlAT posterior a las 72 hrs.

Convulsiones neonatales
Hipocalcemia

Concentracin de calcio en sangre < 7 mg/dl. Hipocalcemia las primeras 72 hrs guarda relacin con BP, asfixia, diabetes materna, hipoparatiroidismo neonatal transitorio.

Convulsiones neonatales
Supresin de frmacos

La marihuana y el alcohol no producen dependencia en el feto. Herona o metadona; codina y propoxifeno. C/C: a opiaceos en las primeras 24 hrs. Temblor grosero, presente solo en vigilia, irritabilidad, llanto estridente hiperactividad.

Convulsiones neonatales
Dependencia de la piridoxina

Heredado: autosmico recesivo. Dficit de la actividad glutmico descarboxilasa. C/C: convulsiones clnicas multifocales que progresan a estado epilptico. Tto. Piridoxina 50-100 mg/da

Convulsiones neonatales
Aminoacidopatas enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

C/C: Al comenzar la ingestin de protenas


aparece letargia, dificultad para la alimentacin e hipotona. Se desarrolla una encefalopata progresiva con letrgica apnea, opisttonos y movimientos estereotipados, como esgrima o pedaleo. suelen fallecer por fracaso respiratorio.

Convulsiones neonatales
Se han descrito dos sndromes convulsivos de carcter benigno en su etiologa y pronstico.
Convulsiones Neonatales Familiares Benignas

Convulsiones Neonatales Benignas

Convulsiones neonatales
Convulsiones Neonatales Familiares Benignas

Se presentan al segundo y tercer da de


vida (80%). Durante el perodo interictal el RN parece estar bien. Crisis clnicas multifocales, a veces con apnea, excepcionalmente tnicas. Duracin: oscila entre uno a tres minutos, son repetitivas. Frecuencia de 10 a 20 por da.

Convulsiones neonatales
Convulsiones Neonatales Familiares Benignas

Hay antecedentes familiares de convulsiones neonatales, pero no sufren de epilepsia ni otras anomalas neurolgicas. 4 locus de genes identificadoscromosoma 20q 8q Autosmico dominante. Las mutaciones afectan a los genes de potasio sincronizados por voltaje.

Convulsiones neonatales
Convulsiones Neonatales Familiares Benignas

Resolucin espontnea en 1 a 6 meses. 10% de los lactantes puede presentar crisis convulsivas y requerir anticonvulsivantes. Se considera benigno porque las descripciones clnicas iniciales no informan de secuelas neurolgicas en los neonatos afectados. Sospechar siempre en RN con convulsiones sin causa aparente.

Convulsiones neonatales
Convulsiones Neonatales Benignas

Suceden en lactantes sin historia familiar de crisis neonatales. RNAT, embarazo normal. Crisis habitualmente breves, a menudo son clnicas, pueden presentarse en un hemicuerpo o en otro en forma alternante. Rara vez son generalizadas. Ocurren entre el cuarto y sexto da de vida. Accesos del 5to da

Convulsiones neonatales
Convulsiones Neonatales Benignas

No se logra identificar etiologa. Los neonatos son neurolgicamente normales antes, durante y despus de las crisis.

Convulsiones neonatales

Convulsiones neonatales
Encefalopata mioclnica temprana precoz

Etiologa no especfica. Mioclnos fragmentario errtico, crisis parciales motoras y espasmos infantiles. El EEG en todos los casos mostraba un patrn de estallido-supresin. Muchos lactantes mueren antes de su primer cumpleaos.

Convulsiones neonatales
Encefalopata epileptica infantil precoz Sndrome de Ohtahara

Espasmos tnicos que ocurren antes de los 20 das, generalmente en los primeros 5das. EEG de estallido supresin. Evolucionan hacia un EEG de tipo hipsarrtmico. En todos los casos el estado neurolgico es grave y evoluciona hacia la muerte o deja secuelas severas.

Convulsiones neonatales
Encefalopata epileptica infantil precoz Sndrome de Ohtahara

Las causas de este sndrome son mltiples: disgenesias cerebrales, hipoxia isquemia, trastornos congnitos del metabolismo, entre otros.

Convulsiones neonatales

Convulsiones neonatales
Agitacin: trastorno del movimiento.
No se acompaa de fenmenos oculares

Sensible a estmulos
Movimiento dominante es temblor Las extremidades pueden suspenderse mediante flexin suave y pasiva de la extremidad afectada No hay cambios del SNA (taquicardia, aumento de la TA, apnea, fenmenos vasomotores cutaneos, cambio pupilar, salivacin o babeo)

Convulsiones neonatales
Agitacin: Trastorno del movimiento. Causas: EHI, hipocalcemia, hipoglucemia y supresin de drogas.

Convulsiones neonatales

Convulsiones neonatales
Diagnstico diferencial

Sueo REM

Movimientos de chupeteo, muecas faciales, mioclonias del sueo


Opisttonos, apnea, cianosis, RGE

Convulsiones neonatales
Exmenes complementarios

Convulsiones neonatales
Exmenes complementarios

BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 145-150

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Exmenes complementarios

BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 145-150

Convulsiones neonatales
Exmenes complementarios

BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 145-150

Convulsiones neonatales

EEG

Convulsiones neonatales
EEG
Principales correlaciones electroencefalogrficas de las crisis convulsivas neonatales

Las convulsiones eltricas por lo general no se acompaan de fenmenos convulsivos clnicos. Las crisis convulsivas neonatales suelen ser breves, menos de 2 minutos. Las convulsiones elctricas tienden a ser focales y bien localizadas. a menudo en regiones temporal y central.

Convulsiones neonatales
EEG
Caractersticas del EEG interictal sugestivas de mecanismo epilptico para crisis convulsivas clnicas
Fondo moderadamente a notoriamente anormal Actividad transitoria EEG aguda o espigas excesivas en especial recurrentes en carreras o episodios breves Distribucin no aleatoria de SETS en las regiones temporal y central

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Convulsiones neonatales
pronstico

Los 2 mtodos mas utiles para estimar el resultado son: EEG Reconocimiento subyacente.

de

la

enfermedad

Convulsiones neonatales
pronstico

Por lo general se obtiene en el perodo interictal El EEG interictal es til para establecer el pronstico de neonatos con convulsiones
Fondo EEG Secuelas neurolgicas (%)

Normal < 10 Anormalidades graves >90 Anormalidades moderadas -50

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Convulsiones neonatales
A quienes tratar? Identificados con crisis convulsivas. EEG. Videos. Porqu tratar las crisis?

Convulsiones neonatales
Tratamiento

Convulsiones neonatales
Tratamiento

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Tratamiento

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Tratamiento

Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001

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Tratamiento

Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001

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Tratamiento

Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001

Convulsiones neonatales
Duracin del tratamiento anticonvulsivante. Pautas

Perodo Neonatal
-Si el examen neurolgico neonatal se hace normal se suspende el tto -Si el examen neurolgico neonatal resulta persistentemente anormal se considera la causa y se hace EEG - En la mayor parte de estos casos: -Se contina con el fenobarbital -Se suspende la fenitona -Se repite la valoracin en un mes Un mes despus del egreso -Si el examen neurolgico se ha hecho normal se suspende el fenobarbital - Si el examen neurolgico resulta persistentemente anormal se hace EEG - Si no hay actividad convulsiva en el EEG se suspende el fenobarbital

Convulsiones neonatales
Las convulsiones suelen ser perjudiciales para el cerebro en desarrollo al disminuir el flujo sanguneo cerebral, interferir en el funcionalismo neuronal y facilitar el sangrado, con la resultante final de una lesin cerebral.

Convulsiones neonatales
35% deja secuelas neurolgicas en el largo Plazo.

SOBREVIVIRE!!!

Gracias!!!