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UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

TEMA: EMBARAZO GEMELAR CARLOS RODRIGUEZ CHAVEZ

EMBARAZO MULTIPLE

DEFINICIN: Es el desarrollo simultneo de dos o ms fetos dentro de la cavidad uterina. FRECUENCIA: Es Variable dependiendo de etnia, paridad y situacin geogrfica. Hellin (1985) estableci una ley de frecuencia Embarazo doble: 1:89 Embarazo Triple: 1:(89)2 Embarazo Cudruple: 1:(89)3

EMBARZO MLTIPLE
Herencia Los antecedentes de embarazos mltiples en la familia aumentan las probabilidades de tener mellizos. Edad Materna Las mujeres mayores de 30 aos tienen ms probabilidades de una concepcin mltiple. Una alta paridad El hecho de haber tenido uno o ms embarazos previos, en especial un embarazo mltiple, aumenta la probabilidad de tener un embarazo mltiple.

CAUSAS

EMBARAZO MLTIPLE CAUSAS

La raza Las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener mellizos. Otros factores que han aumentado mucho la tasa de nacimientos mltiples en los ltimos aos incluyen tecnologas reproductivas. Medicamentos que estimulan la ovulacin como el citrato de clomifeno y la hormona folculo estimulante (FSH) que facilitan la produccin de vulos que, si son fecundados, pueden resultar en bebs mltiples.

EMBARAZO MLTIPLE SNTOMAS

tero ms grande de lo esperado. Nauseas y vmitos con mayor intensidad. Aumento de necesidades nutricionales Aumento excesivo de peso en el Ier trimestre. Movimientos fetales en diferentes partes. Aumento de la funcin respiratoria, cardiovascular, renal y endocrinolgico. Aumento de retensin de lquido (edema).

EMBARAZO MLTIPLE DIETA

Incremento a 3000 cal. Incremento de Ca. Fe. Ac. Flico y multivitamnicos. Incremento de peso entre 16 20 Kilogramos. Consumo de aceites polisaturados Omega 3, ideal para pesos fetales, prevencin de parto pretermino.

EMBARAZO MULTIPLE

Diagnostico

HCG Se encuentran bastante elevados Alfafetoprotena Protena liberada por el hgado fetal, si se encuentran niveles altos en sangre de la madre, se sospecha que esta siendo producida por ms de un feto.

EMBARAZO MULTIPLE

Diagnostico

Ultranonografia: discrimina Corionicidad Amnionicidad Anomalas congnitas Alteraciones de la curva de crecimiento

EMBARAZO GEMELAR

CLASIFICACIN:

Segn la gnesis de los gemelos se clasifican de acuerdo al nmero de vulos fecundados, a la conformacin anatmica de la placenta y sus membranas ovulares
Monocigticos: 1/3 Dicigticos: 2/3

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CLASIFICACIN Monocigticos:(Idnticos, unovulares) son del mismo sexo Se producen por divisin precoz de un huevo Tienen la misma informacin gentica Dicigoticos:(Fraternos, biovulares) Es el resultado de la fecundacin de dos vulos, con diferentes espermatozoides Contiene dotacin gentica diferente

EMBARAZO GEMELAR: CLASIFICACIN

MONOCIGOTICO

DICIGOTICO

EMBARAZO GEMELAR

PLACENTACIN En Dicigticos: Dicorinicos, Diamniticos En Monocigoticos: -Si divisin es antes de los 3 das (mrula) (30%) Dicorinicos Diamniticos -Si la divisin es a 4 8 das (blastocito) (65%) Monocorinico Diamnitico

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PLACENTACIN En Moncigticos: - Divisin ocurre entre 8 a 13 das (5%) Monocorinicos Monoamniticos - Divisin es despus de las 13 das (1c/50,000 nac.) Siameses

MONOCIGTICOS

4 das

4-8 das

8 13 das

>13 das

Gemelar: Bicorial Biamnitico : Signo Lambda

Membrana Interamnitica: Observese el grosor de la membrana: Embarazo Gemelar bicorial - biamnitica

Gemelar: Monocorial Monoamnitica (12 SS): nica masa placentaria y ausencia de membrana divisoria

Embarazo Gemelar: Bicorial - Biamnitico

Embarazo Gemelar: Monocorial - -Biamnitico

Embarazo Gemelar: Monocorial -Monoamnitico

EMBARAZO GEMELAR

COMPLICACIONES-MATERNAS

ANEMIA: Las exigencias nutricionales son mayores, existe en estos casos mayor expansin de volumen intravascular ocasionando una disminucin de Hb y Hcto. En caso de anemia ferropnica un frotis de sangre perifrica demostrar hipocroma y microcitosis (29%) HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO Se presenta 2 a 3 veces ms en gestaciones mltiples (Es posible que el incremento sea por exceso del volumen intravascular y no hay proteinuria)

EMBARAZO GEMELAR

COMPLICACIONES-MATERNAS

HEMORRAGIA: La hemorragia ante parto puede estar ocasionada por la placenta previa que se presenta doble en relacin con el embarazo nico, en el intraparto se presenta en el intervalo comprendido entre el nacimiento del primer gemelo y el nacimiento del otro, la hemorragia post parto se explica por la atonia uterina debida a la sobre distensin uterina.

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COMPLICACIONES-MATERNAS

a) b)

POLIHIDRAMNIOS: Frecuencia de 5 15% Tienen tendencia a cursar con una mayor cantidad de lquido Puede presentarse en dos formas: Polihidramnios pasajero, Polihidramnios persistentes por lo tanto la incidencia de complicaciones se encuentran aumentadas

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COMPLICACIONES-MATERNAS

HIPEREMESIS GRAVIDICA: 15% Ms frecuente DIABETES: Ms frecuente que en los embarazos nicos INFECCIONES URINARIAS: Mucho ms frecuente por factor mecnico

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COMPLICACIONES-FETALES

Amenaza de aborto Aborto espontneo Distocia de presentacin Conexiones vasculares anmalas Polihidramnios Prematurez RCIU Crecimiento discordante Mortinato, feto papirceo SFA Malformaciones fetales

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COMPLICACIONES-FETALES

Conexiones vasculares anmalas - Sndrome de transfusin feto fetal (arterio- venoso) Se da en gemelos monocorionicos: 15% , ms del 70% mueren. (Donante- Receptor) Para el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stuck twin) retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensin arterial - insuficiencia cardaca - hidrops - muerte

EMBARAZO GEMELAR

COMPLICACIONES-FETALES
- Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos Sinnimo: acrdico, acfalo.1/35,000 nacidos vivos La circulacin de un feto es colonizada por el trabajo cardiaco del otro feto. - Secuencia de feto muerto-feto vivo Consecuencia: Isquemia en el feto vivo, por exanguinacin secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto Secuela la ms temida. La lesin neurolgica del superviviente

EMBARAZO GEMELAR

COMPLICACIONES-FETALES

RCIU Ms evidente despus de las 28SS Frecuencia . 12 30% Puede afectar a uno a ambos (monocigotes)

EMBARAZO GEMELAR

COMPLICACIONES-FETALES

PARTO PRETEMINO: Es la complicacin ms importante del embrazo mltiple, con sus problemas neonatales inmediatos, con secuelas permanentes. Bajo peso al nacer: Su posibilidad aumenta cuando mayor sea el nmero de fetos Otra causa podra ser una deficiencia del flujo tero placentario (uso de beta mimticos). Infeccin intraamnitica con membranas integras: sobredistensin uterina hace que el polo inferior de las membranas este en contacto con el orificio cervical y por lo tanto mayor exposicin a la flora bacteriana vaginal

EMBARAZO GEMELAR

COMPLICACIONES-FETALES

CRECIMIENTO DISCORDANTE Parmetros ecogrficos : 32 semanas DBP: diferencia > 5mm C:C: diferencia > 5% C:A: diferencia >20 mm. MORTINATO, FETO PAPIRCEO La mayora se produce en gemelos Mc La morbilidad de los sobrevivientes aumenta hasta en un 46% 20% de ellos presentaran lesiones neurolgicas (despus de las 14 semanas)

EMBARAZO GEMELAR

COMPLICACIONES-FETALES

MALFORMACIONES FETALES: Clasificacin

1.- Especficas: Gemelos fusionados ,en gemelos Mc, por una separacin anormal o incompleta del disco germinativo doble. SIAMESES 2.- Ms frecuentes: Hidrocefalia, cardiopatas congnitas, cordn bivascular, defectos del tubo neural y gastroinstestinales. 3.- Mecnicas: deformacin de cabeza, displasia de caderas.

GEMELOS SIAMESES: TORAX/ANOMALIAS

COMPLICACIONES-FETALES

SIAMESES

Los gemelos unidos simtricamente constituyen una rareza y plantean un mero y complejo problema. Muchos de ellos nacen muertos, pero en el presente ms de 400 logran sobrevivir aunque requieren de la ciruga para su separacin, cuyo xito depende de la extensin de la unin, la distribucin de los rganos vitales y la existencia de malformaciones congnitas asociadas (1020 % de defectos mayores). Aunque su patogenia resulta desconocida, se supone que ocurre entre 13 y 15 das despus de la fertilizacin con divisin incompleta del cigoto. Su incidencia oscila entre 1:50 000 y 1:200 000 nacidos vivos.

MANEJO DE EMBARAZO GEMELAR

Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular.

Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas). Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin.
Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada

MANEJO DE EMBARAZO GEMELAR

Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse cido flico 1 mg/da. Patologas asociadas: - RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que es el ideal de la expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental tener claridad en la placentacin (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto ms grande

MANEJO DE EMBARAZO GEMELAR

-Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, tocolisis y cerclaje es controversial. En nuestra Unidad utilizamos reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar con corticoides. En caso de amniocentesis para estudio bacteriolgico se recomienda puncionar el saco que est en contacto con el cuello uterino.

MANEJO DE EMBARAZO GEMELAR

Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das, aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofsico. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).

MANEJO EMBARAZO GEMELAR

Vigilante en todo el embarazo Manejo expectante , vigilancia estrecha, con valoracin de la funcin cardiaca del feto perfusor, flujometria doppler. La presencia de hidrops y taquicardia indican insuficiencia cardiaca por lo que la interrupcin del embarazo debe ser considerada.