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30 de abril a 4 de maio Belo Horizonte- M.G.

Brasil

Servicio de Ciruga General Hospital Central del Instituto de Previsin Social


Prof. Dr. Pedro Ruiz Daz Asuncin- Paraguay

Ha disminuido en los ltimos 50 aos.

De 250 a 100 por cada 100.000 habitantes.


Diferencias en la incidencia entre pases USA- Japn- Chile. Edad entre 37 y 87 aos media 67 aos (Py).

Sexo la relacin de M a F es 3:1(Py).

Factores Predisponentes Nitrosamina Herencia Anemia perniciosa Medio ambiente :ocupacin , tabaco , geografa y dieta. Helicobacter pilori

Lesiones Predisponentes
Plipos Ulcera peptica Ciruga gstrica previa por ulcera peptica Gastritis Crnica atrfica Metaplasia intestinal Displasia.

Diseminacin del Cncer- Estrategia Quirrgica

Extensin horizontal en la pared gstrica. Extensin vertical hacia los rganos adyacentes Metstasis ganglionares

Reseccin gstrica.
Reseccin asociada del rgano invadido. Vaciamiento ganglionar.

Diseminacin Peritoneal Omentectoma y reseccin peritoneal Metstasis heptica Hepatectoma


Muter. D; Marescaux.J ( Encyclopedie Mdico- Chirurgicale. 2002

INCIPIENTE CLASIFICACIN MACROSCPICA

POLIPOIDE

ELEVADO PLANO SUPERFICIAL DEPRIMIDO

EXCAVADO

CLASIFICACIN DE BORRMANN (AVANZADO)

POLIPOIDE

ULCERADO

ULCERADO - EXT. LIMITADO

ULCERADO - EXT. DIFUSA

Vascularizacin y drenaje linftico

Vascularizacin y drenaje linftico

Clasificacin microscpica Tipo Intestinal: Forman glndulas, vegetantes, antral, bien diferenciados, infiltracin linfoctica, metaplasia intestinal en mucosa vecina, ancianos, relacionados con factores ambientales, dietticos e infeccin por H. Pilori, mejor pronostico.
Tipo Difuso: Cel tumorales dispersas en estroma sin formar glndulas, cel en anillo de sello, infiltrante, poco diferenciado, jvenes, predisposicin gentica, sin infiltracin linfoctica, peor pronostico. Linitis Plstica: Infiltrante, crecimiento siguiendo la submucosa y la muscular, extendindose por todo el estomago, con reaccin desmoplastica, rigidez de las paredes, falso negativo en la biopsia endoscopica, rpida metstasis, poca resecabilidad y mal pronostico.
Laurent , P. Acta Pathol. Microbiol scand 1965; 64:31

Sintomatologa
Cncer gstrico incipiente: No existen signos y sntomas especficos. Cncer gstrico avanzado: Dolor epigstrico e indigestin, anorexia, perdida de peso, vmitos, hematemesis o melena, disfagia. Modalidades Tipo insidioso Tipo obstructivo Tipo ulceroso.

Diagnstico y Estadificacin
Endoscopia digestiva alta con biopsia. Ecografa abdominal.

Tomografa computadorizada con contraste.


Laparoscopia. Resonancia magntica. Ecografa peroperatoria. Eco endoscopia.

Tratamiento
Cncer Gstrico Temprano mucoso

menos de 10 mm. de dimetros. no ulcerado. bien diferenciado. 2% invasin ganglionar.

Tratamiento

Reseccin endoscopica. Reseccin limitada por laparoscopia o laparotoma. Destruccin por lser.

Cncer Gstrico Temprano: Tratamiento: Tercio superior y medio

Tratamiento

Extensin a la submucosa (20% de invasin ganglionar).

Gastrectoma total + vaciamiento ganglionar D2 + reconstruccin por interposicin de yeyuno (Longmire- Beal.) o Y de Roux.

Tercio inferior (antro piloro)


Gastrectoma subtotal + vaciamiento ganglionar D2 + reconstruccin gastroduodenal o Y de Roux.

Principios del Tratamiento Quirrgico:


Evaluacin intraoperatoria de la extensin (H, P, N, S).

Reseccin de rgano invadido (colon, bazo, hgado, pncreas). Ecografa intraoperatoria (investigar Mts heptica y regiones inaccesibles). Lavado peritoneal (citologa). Formas histolgicas (Lauren, P. 1965) Intestinal: gastrectoma parcial, margen de 5 cms. Difuso: gastrectoma total.

Tratamiento: Tercio superior y medio


Gastrectoma total + vaciamiento ganglionar D2 + reconstruccin por interposicin de yeyuno (Longmire- Beal.) o Y de Roux.

Tercio inferior (antro piloro)


Gastrectoma subtotal o total + vaciamiento ganglionar D2 + reconstruccin gastroduodenal, interposicin de yeyuno o Y de Roux.

Tipo de Reseccin Gstrica Tumores del tercio inferior: gastrectoma subtotal o total + vaciamiento ganglionar tipo D2.

Tipo de Reseccin Gstrica Tumores del tercio superior y medio: gastrectoma total + vaciamiento ganglionar tipo D2.

Tumores del tercio superior y medio : Gastrectoma total + vaciamiento ganglionar tipo D2.

Espleno pancreatectoma distal (G10 y 11)

Tumores del tercio superior y medio : Gastrectoma total + vaciamiento ganglionar tipo D2.

Bazo
Cola de pncreas

Estmago

Tumores del tercio medio y superior: gastrectoma total + vaciamiento ganglionar tipo D2. Vaciamiento de G 10 y 11 que preserva el pncreas distal.

Maruyama K, et al. Pncreas preserving total gastrectomi for proximal gastric cncer. World J Surg. 1995; 19 : 532-36.

Extirpacin de Ganglios Linfticos Regionales Localizacin del tumor

Grupo
N1

CMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A
3 4 5 6 7 8 9 1 10

M
1 3 4 5 6 2 7 8 9 10 11

C
1 2 3 4

N2

5 6 7 8 9 10 11

N3

12 13 14

2 10 11 12 13 14

12 13 14

12 13 14
EMQ. F.a 40 329, 2: 2002

Los N de los grupos 15 16 se consideran metstasis.

Gastrectoma Total: Vaciamiento D2

Tronco celiaco Arteria heptica Va biliar Arteria esplnica A. Gastroduodenal

Reconstruccin pos gastrectoma: Gastrectoma Subtotal:


Anastomosis gastroduodenal Tipo B I. Interposicin de asa yeyunal (Estomago- duodeno). Anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux.

Gastrectoma Total: Interposicin de yeyuno; esfago-duodenal (Longmire). Anastomosis esfago yeyunal en Y de Roux.

Gastrectoma Subtotal:

Anastomosis gastroduodenal Tipo B I

Estmago

Duodeno

Gastrectoma Subtotal: Pieza quirrgica

Curvatura menor

Cuerpo

Antro

Epipln mayor

Gastrectoma Subtotal: Pieza quirrgica

Tumor

Gastrectoma Subtotal: Interposicin de yeyuno; gastro - duodenal

Estmago

Yeyuno

Duodeno

Gastrectoma Subtotal: Interposicin de yeyuno; gastro - duodenal

Esfago

Estmago
Yeyuno

Duodeno

Gastrectoma Total: Interposicin de yeyuno; esfago-duodenal (Longmire)


Esfago

Yeyuno

Duodeno

Gastrectoma Total: Interposicin de yeyuno; esfago - duodenal

Asa yeyunal

Gastrectoma Total: Interposicin de yeyuno; esfago-duodenal (Longmire)

Esfago

Yeyuno Duodeno

Gastrectoma Total: Interposicin de yeyuno; esfago-duodenal (Longmire)

Esfago

Yeyuno Duodeno

Gastrectoma Total: Anastomosis esfago yeyunal en Y de Roux.


Esfago

Duodeno

Yeyuno

A. Yeyuno yeyunal

Gastrectoma Total: Anastomosis esfago yeyunal en Y de Roux.

esfago

Asa Y de Roux

Gastrectoma Total: Sonda nasoyeyunal


Esfago

Sonda

Clasificacin TNM

T = Tumor primario
Tx : Muestra no examinada T0 : Tumor no encontrado en la pieza Tis : Cncer in situ, intraepitelial, sin infiltrar la lmina propia. T1 : Tumor que infiltra la lmina propia o la submucosa. T2 : Tumor que infiltra la muscularis propia o la subserosa T3 : Tumor que invade la serosa. T4 : Tumor que invade los rganos o estructuras adyacentes.

Clasificacin TNM

N = Invasin ganglionar
Nx : Cadenas ganglionares no examinadas.

N0 : Ausencia de metstasis ganglionares.


N1 : Metstasis ganglionares perigstricas situadas a menos de 3 cm. del tumor.

N2 : Metstasis ganglionares perigstricas situadas a ms de 3 cm. del tumor o en las cadenas gstricas izquierda, celaca, esplnica y heptica.

Clasificacin TNM

M = Metstasis
Mx : Extensin metastsica no conocida.

M0 : Ausencia de metstasis.
M1 : Presencia de metstasis viscerales, peritoneales o invasin de las cadenas ganglionares retropancretica, clica transversa, mesentrica y paraartica.

Estadios TNM
Estadio 0 : Tis N0 M0
Estadio IA : T1 N0 M0 Estadio IB : T1 N1 M0 T2 N0 M0 Estadio II : T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadio IIIB : T3 N2 M0 Estadio IV : T4 N1,2,3 M0

Estadio IIIA : T2 N2 M0
T3 N1 M0 T4 N0 M0

T1,2,3 N3
Cualquier T N

M0
M1

UICC 1997

Estadificacin PHNS
Factor P

P0 : Ausencia de signos de diseminacin peritoneal. P1 : Diseminacin peritoneal limitada al rea supraclica; incluye el epipln mayor pero no el diafragma. P2 : Pequea cantidad de ndulos debajo del mesocolon o el diafragma. P3 : Numerosos ndulos debajo del mesocolon o

sobre el diafragma.
JRSGC

Sistema de estadificacin PHNS


Factor H

H0 : Ausencia de metstasis heptica. H1 : Metstasis limitadas a un lbulo heptico. H2 : Pequea cantidad de metstasis en ambos lbulos.

H3 : Numerosas metstasis en ambos lbulos.

JRSGC

Sistema de estadificacin PHNS


Factor N

N0 : Ausencia de compromiso ganglionar linftico. N1 : Compromiso del grupo 1. N2 : Compromiso del grupo 2. N3 : Compromiso del grupo 3. N4 : Extensin ms all del grupo 3.

JRSGC

Sistema de estadificacin PHNS


Factor S

S0 : Ausencia de penetracin de la serosa. S1 : Compromiso mnimo de la serosa. S2 : Compromiso evidente de la serosa. S3 : Compromiso evidente de la serosa y los rganos

vecinos.

JRSGC

Clasificacin: Diseccin - Residuos


D0 = Reseccin gstrica con posible reseccin incompleta de los ganglios del grupo 1.

D1 = Reseccin gstrico con reseccin completa del grupo 1


D2 = Reseccin gstrica con reseccin completa de los grupos 1 y 2.

D3 = Reseccin gstrico con reseccin completa de los grupos 1, 2 y 3.


R0 = Ausencia de residuos tumorales histolgicos.

R1 = Presencia de residuos histolgicos.


R2 = Presencia de residuos macroscpicos.
Maruyama M, et al. Gastrointest Endosc 1983; 25:17 JRSGC

Servicio de Ciruga General Hospital Central del Instituto de Previsin Social

Prof. Dr. Pedro Ruiz Daz Asuncin- Paraguay

Estudio longitudinal prospectivo, descriptivo.


Servicio de Ciruga General del H.C. I.P.S. Asuncin Paraguay. Periodo: 1/01/98 31/12/02 intra y post operatorio. N 101

Fue elaborado un protocolo para el estudio pre,

EDAD

37 a 87 aos Media: 66,5 aos


100 80 60 40

N= 101

87 66,5

37

20 0 1 2 3

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

SEXO
N= 101

25,80%

F= 26 M= 75

74,20%

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

SIGNOS Y SINTOMAS
N= 101
Prdida de peso Nuseas y vmitos Dolor en epig. Pesedez Sx. Tumoral Acidez Melena Disfagia Hematemesis Astenia 0 11 11 10 10 20 30 40 50 60 70 17 17 22 29 59 58 63

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

GRUPO SANGUINEO
50 40 32 30 20 10 0 O+ A+ B+ O8 4 1 1 0 A0 BAB+ AB49

N= 101

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

LOCALIZACION ENDOSCOPICA

N= 101
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
1/3 Inferior 1/3 Superior Todo el estmago 1/3 Medio

50

20

18 13

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

CLASIFICACION DE BORRMANN

N= 101

35 30 25 20 15 10 5 0

32

22 18 15 14

III

IV

II

V
H.C. I.P.S. 1998 - 2002

ANATOMIA PATOLOGICA
70

N= 101

69
60

50

40

30

31
20

10

1
0

Difuso

Intestinal

Leiomiosarcoma

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

TRATAMIENTO N= 101
No Operados; 33; 33%

Operados; 68; 67%

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

Resecabilidad
Resecados
No Resecados

N= 101 44
57

43,6
56,4

Total

101

100,0

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

TRATAMIENTO QUIRURGICO
44
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Gastrectoma

N= 68

24

Ciruga paliativa

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

TRATAMIENTO QUIRURGICO Gastrectoma


24
25

N= 44

18
20 15 10 5 0
Gastrectomia total Gastrectomia subtotal Gastrectomia total ampliada

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

RECONSTRUCCION DEL TRANSITO


20
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

N= 44

9 6

Interp. de asa

Anast. B I

Y de Roux

Anast. B II

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

Ciruga paliativa:
N = 24 (23,7%)
14 12 10 8 6 4 2 0
Yeyunostoma Gastroyeyuno anastomosis Biopsia

N = 101

14

6 4

ESTADIFICACION POST - OPERATORIA


30 25 20 15 10 5
8,8 27,9 20,5

N= 68

29
42,6

19 14 6

0 IV II III I
H.C. I.P.S. 1998 - 200237

LINFADENECTOMIA
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
41

N= 44

93%

2 Vaciamiento D2

5%

2%

Vaciamiento D3

Vaciamiento D1

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

MORBILIDAD POST GASTRECTOMA

N= 44

30%
Complicaciones N %

Quirrgica
Clnica

10
3

23
7

Total

13

30

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

COMPLICACIONES POST GASTRECTOMIA

N= 44

Quirrgicas

Fstulas
Abscesos

7
2

16
5

Hemoperitoneo Total

1 10

2 23
H.C. I.P.S. 1998 - 200237

COMPLICACIONES POST GASTRECTOMIA

N= 44

Clnicas

Infarto miocardio
Neumopata

1
2

2
5

Total

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

MORTALIDAD DE LA GASTRECTOMA 5 (11,4 %) Causas N %

N= 44

Infarto miocardio
Neumopata

1
2

2,4
4,5

Fstula
Total

2
5

4,5
11,4

H.C. I.P.S. 1998 - 200237

PERIODO 1997 - 2001 GASTRECTOMIA (39)


ESTADIO N Paciente N Gastrectomia

N=61 ESTADIO/SOBREVIDA
% Reseccin Sobrevida/meses

I
II

5
15

5
15

100
100

54
34

III
IV

12
29

10
9

83
31

14
9

Total

61

39

Conclusiones I
- Edad promedio 66,5 aos. - Relacin M = 3 / F = 1. - 66% el tumor se present en el 1/3 inferior , 19,8% son del 1/3 superior. - El tipo histolgico difuso se hall en 69%. - Se operaron 67% de los pacientes diagnosticados. (N = 68)

- Ciruga paliativa 35% de los pacientes.


- En 44 % del total (N=101) se realizaron ciruga resectiva.

Conclusiones II
- Ciruga de reseccin se realiz en 64,7% de los operados
- Gastrectomas:
Total Subtotal 54,5% 40,5%

- Reconstruccin del transito intestinal:


Interposicin de asa: Gastroduodeno anastomosis: 45% 21%

- Estadio IV constituy el 43% de los pacientes operados


- 93% de los pacientes vaciamiento D2. - Morbilidad : 30% - Quirrgica 23% (fstula 16%)

- Mortalidad:

11,4%

(fstula 4,5%)