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CNCER DE MAMA

MARIBEL MARTNEZ CORRALES

CNCER DE MAMA
2 Lugar Mundial

EPIDEMIOLOGA
En el 2002:

En Mxico: Se diagnosticaron 11,656 casos.


3,919 muertes.

Mundialmente 1,151,298 casos nuevos.


410,712 defunciones.

ANATOMA

ANATOMA

FACTORES DE RIESGO
Menarca temprana con edad tarda de la primera gestacin a trmino. Ciclos menstruales de corta duracin. Ausencia de embarazos. Dieta hipercalrica.

Consumo abundante de grasas saturadas. Obesidad.

Abortos.
Falta de lactancia. Menopausia tarda.

Terapia de reemplazo hormonal.


Uso de anticonceptivos orales. Exposicin a radiaciones de trax.

SNDROMES QUE INCREMENTAN RIESGO


Predisposicin hereditaria 5 a 10%. Mutaciones: BRCA-1, BRCA-2.
SX de Li- Fraumeni. Ataxia- telangiectasia. Sndrome de Peutz-Jeghers. Sndrome de Muir- Torre. Enfermedad de Cowden.

Lesiones benignas de mama.

ANATOMA PATOLGICA
Son neoplasias epiteliales originadas en la unidad ductolobulillar terminal.
Carcinoma ductal infiltrante (CDI) 85% invasivas. Carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) 5 a 10% por terapia de remplazo hormonal.

CLASIFICACIN HISTOLGICA
El grado histolgico se evala con la escala de Scarf-Bloom-Richardson. Grado nuclear 1,2,3. Nmero de mitosis 1,2,3. Formacin de tbulos 1,2,3.
Grado I (bien diferenciado) puntaje de 3-5. Grado II (moderadamente diferenciado) puntaje de 6-7. Grado III (pobremente diferenciado) puntaje de 8-9.

CLASIFICACIN HISTOLGICA
Necrosis presente 60 % tumores. Carcinoma Lobulillar Infiltrante epiteliales regulares y pequeas. Clulas

Crecen alrededor de los ductos y lbulos.

Frecuencia Carcinoma no invasivo* Carcinoma ductal in situ 15 30% 80%

Carcinoma lobulillar en situ


Carcinoma invasivo* Carcinoma ductal invasivo Carcinoma lobulillar invasivo Carcinoma tubular Carcinoma mucinoso Carcinoma medular

20%
70 80% 79% 10% 6% 2% 2%

Carcinoma papilar
Carcinoma metaplsico Carcinoma adenoide qustico Carcinoma secretor Carcinoma apocrino Carcinoma inflamatorio Enfermedad de Paget del pezn

1%
<1%

Patologa estructural y funcional Robbins y Cotran 7 edicin, pag 1124 -1154

PRINCIPALES SIGNOS
Bulto en la mama. Sangrado o secrecin inusual por el pezn. Retraccin, descamacin y cambio de color de la areola. Hundimiento o aplastamiento de la mama. Cambios en la textura de la piel de la mama. Enrojecimiento e inflamacin de la mama. Asimetra marcada entre las mamas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presenta como un tumor palpable indoloro.

30% adenopatas metastsicas palpables.

EXPLORACION FISICA

MASTOGRAFIA
Mejor mtodo de deteccin, pero puede transcurrir 1 ao antes de que el tumor sea evidente. Reconoce tumores antes de que sean palpables. Mastografa normal no descarta malignidad.

USO DE MASTOGRAFA
A cualquier edad Hallazgos de cncer. Mastografa de escrutinio en mujeres<35 aos solo cuando existan indicaciones especficas. Mastografas peridicas tras evaluar con detenimiento los factores de riesgo.

Mujeres> 40 aos anual.

PROYECCIONES DE MASTOGRAFIA
Mediolateral oblicua Presencia de musculo pectoral 30% de extensin, tejido adiposo retromamario.

Craneocaudal Complementarias: Lateral a 90%, magnificaciones.

cono

de

compresin

IMGENES SOSPECHOSAS
Microcalcificaciones: Numerosas. Heterogneas. Agrupadas. Lineales. Ramificadas. Nodulares. Mal definidas.

CLASIFICACION DE USO INTERNACIONAL PARA LA INTERPRETACION RADIOLOGICA DE LA MAMA


Hallazgos Benignos

(BIRADS 2)

Estudio insuficiente o tcnicamente deficiente

(BIRADS 0).

BIRADS
(Breast Imaging Reporting and Data System)

Mama Normal

(BIRADS 1)

Hallazgos probablemente Benignos (es conveniente el seguimiento radiolgico cada 6 meses durante 2 aos o Biopsia con aguja de corte)

(BIRADS 3)

Hallazgos probablemente malignos en lesin no palpable (se sugiere biopsia escisional)

Hallazgos malignos (se sugiere biopsia)

(BIRADS 4)

(BIRADS 5)

http://www.cionoticias.com/02-07-2008/diagnostico-temprano-puede-salvar-cancer-de-ovario

ULTRASONIDO
Complemento esencial. Identifica masas qusticas o slidas. Mujeres <40aos. til como gua para otros procedimientos.

BIOPSIA GUIADA CON MARCAJE CON AGUJA


Lesiones impalpables.

Observables por ultrasonido o mastografa.

Anomalas poco accesibles a la estereotaxis.

BIOPSIA ESTEREOTCTICA CON AGUJA


Lesiones impalpables. Presencia de microcalcificaciones u otras anormalidades mastografcas de riesgo intermedio.

INDICACIONES PARA BIOPSIA QUIRURGICA


1. Ausencia de microcalcificaciones en radiografa
2. Diagnostico de hiperplasia atpica 15 a 20% Cncer Ductal In Situ o invasivo. 3. Diagnstico de lesin radial

4. Discordancia/Mastografa e histolgica.
5. Biopsia inapropiada o indeterminada.

BIOPSIA
BAAF
TRU-CUT

LESIONES PALPABLES

EVALUACIN DE LA EXTENSIN TUMORAL


Se realiza para determinar o descartar la progresin metastsica. Centellograma seo. Telerradiografa de trax. USG heptico.

ESTADIFICACIN TNM
Tumor primario TX T0 Tis Tis (CDIS) Tis (CLIS) Tis (Paget) T1 T1mic T1a T1b T1c El tumor primario no puede evaluarse. Sin evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ. Carcinoma ductal in situ. Carcinoma lobulillar in situ. Enfermedad de Paget del pezn, sin tumor. Tumor de 2cm o menos en su dimensin mayor. Microinvasin de 0.1cm o menos en su dimensin mayor. Tumor >0.1cm y <0.5cm en su dimensin mayor. Tumor >0.5cm y <1cm en su dimensin mayor. Tumor >1cm y <2cm en su dimensin mayor.

T2
T3 T4 T4a

Tumor >2cm y <5cm en su dimensin mayor.


Tumor >5cm en su dimensin mayor. Tumor de cualquier tamao con extension directa a pared torcica o piel. Extensin a pared torcica, sin inclusin al msculo pectoral.

T4b

Edema (incluida piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama o lesiones satlites confinadas a la mama Combinacin de T4a y T4b. Carcinoma inflamatorio.

T4c T4d Ganglios regionales NX

Los ganglios no pueden evaluarse.

N0
N1 N2

Sin metastasis a ganglios regionales.


Metastasis mviles a ganglios axilares ipsolaterales. Metstasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado; metstasis en cadena mamaria interna clnicamente aparente sin metstasis axilares ipsolaterales.

N2a

Metstasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a otras estructuras o conglomerados. Metastasis clnicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia clnica de metastasis axilares.

N2b

N3

Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales, con a sin compromiso axilar, o metastasis a cadena mamaria interna en presencia de metastasis axilares clnicamente evidentes o metastasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales, con o sin afeccin axilar, o a la cadena mamaria interna.

N3a N3b N3c Ganglios patolgicos pNX pN0 pN0(i-) pN0(i+)

Metstasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales. Metstasis a ganglios de la cadena mamaria interna ipsolaterales y axilares. Metstasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

Los ganglios regionales no pueden evaluarse. Sin evidencia histolgica de metstasis, en ausencia de bsqueda intencional de clulas aisladas. Sin evidencia histolgica de metstasis, inmunohistoqumica negativa. Sin evidencia histolgica de metstasis, inmunohistoqumica positiva > 0.2mm.

pN0 (mol-)

Sin evidencia histolgica de metstasis, hallazgos moleculares negativos .

pN0(mol+)

Sin evidencia histolgica de metstasis, hallazgos moleculares positivos.

pN1

Metstasis a 1-3 ganglios axilares o la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, sin ser clnicamente aparente. Micrometstasis (>0.2mm pero <2mm). Metstasis a 1 3 ganglios axilares. Metstasis a cadena mamaria interna sin evidencia microscpica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, sin ser clnicamente aparente.

pN1mi pN1a pN1b

pN1c

Metstasis a 1-3 ganglios axilares y enfermedad microscpica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, sin ser clnicamente aparente.

pN2

Metstasis a 4-9 ganglios axilares o ganglios, clnicamente aparente, de la cadena mamaria interna en ausencia de metstasis axilares.

pN2a pN2b

Metstasis a 4-9 ganglios axilares (al menos uno >2mm). Metstasis clnicamente aparentes a ganglios de la cadena mamaria interna, en ausencia de metstasis axilares.

pN3

Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o infraclaviculares o de la cadena mamaria interna, clnicamente aparente, en presencia de 1 o ms ganglios axilares + o ms de 3 ganglios axilares con metstasis microscpicamente de la mamaria interna o metstasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales.
Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o infraclaviculares Metstasis clnicamente aparente en la cadena mamaria en presencia de 1 o ms ganglios axilares + o ms de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscpica detectada por ganglio centinela, sin ser clnicamente aparente. Metstasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

pN3a pN3b

pN3c

Metstasis a distancia Mx No pueden evaluarse.

M0
M1

Sin metstasis a distancia.


Metstasis a distancia.

ESTADIOS
ESTADIO I:
T1 M0 N0

ESTADIO III: Cualquier T3 con cualquier N M0 Cualquier T4 con cualquier N M0

ESTADIO II.
T0 M0 T1 M0 T2 M0 T2 M0 T3 M0 N1 N1 N0 N1 N0

ESTADIO IV: Cualquier T cualquier N con M1

FACTORES PRONSTICOS Y PREDICTIVOS


Estado de los ganglios axilares.
Principal factor pronstico.

Subtipo histolgico.
Buen pronstico: Carcinoma mucinoso, medular, cribiforme, papilar, apocrino y adenoideo-qustico.

Permeabilidad vascular/ linftica. Tamao tumoral/estadio al diagnstico. Proliferacin celular.


Mitosis elevada - Pobre pronstico.

FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS


Grado histolgico y nuclear. Estado de los receptores de estrgenos y progesterona.

Edad y estado menopusico.


<35 aos peor pronstico.

Expresin de HER2-neu.
Predice la respuesta a quimioterapia.

TRATAMIENTO
Depende de la extensin de la anormalidad. ENFERMEDAD TEMPRANA (ETAPA I Y II): Reseccin conservadora. Radioterapia.
Mama. Axilares patolgicos o regin supraclavicular.

Dosis 50 Gy Sesiones de 2 Gy diarios. 10 16 Gy adicionales en el lecho tumoral.

TRATAMIENTO
Mastectoma radical. Contraindicaciones absolutas de terapia conservadora:
Radioterapia previa en la mama afectada. Paciente embarazada. Tumores en cuadrantes distintos de la mama. Calcificaciones sospechosas de malignidad que alteran ms de 1 cuadrante de la mama. Mrgenes quirrgicos francamente positivos apesar de reextirpacin.

TRATAMIENTO
Contraindicaciones relativas:
Mamas pequeas con tumor grande. Mamas muy grandes y pndulas. Enfermedad vascular o de la collagens. Bordes quirrgicos focales positivos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Radioterapia parcial de la mama:
Braquiterapia intersticial con implante de Ir-192 a dosis baja. Braquiterapia con Ir-192 a dosis alta. Radioterapia intraoperatoria.

Radioterapia externa conformacional.

TRATAMIENTO
INDICACIONES RADIOTERAPIA:
Con bajo riesgo de recada. >40 aos. Ganglios axilares negativos, en niveles I o II o ganglio centinela sin metastasis. Tumor <3cm. Mostrar mrgenes quirrgicos negativos.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico radical:
Mastectoma que escinde el tejido mamario y el complejo areola-pezn. Diseccin axilar.

Quimioterapia preoperatoria:
Reducir el tamao tumoral y facilitar su reseccin. Doxirrubicina + ciclofosfamida + docetaxel.

TRATAMIENTO
Quimioterapia adyuvante:
Eleva la superviviencia en un 10% <50 aos.

4% >50 a 89 aos. Adriamicina, epirrubicina, ciclofosfamida, docetaxel.


Terapia endocrina adyuvante: Tamoxifeno Reduce el riesgo de recurrencia en un 40% y de muerte en un 35%.

TRATAMIENTO
Ablacin ovrica:
Disminuye la recada y la mortalidad. Se puede conseguir con radiacin, agonistas de la GnRH o antagonistas de la LHRH.

Radioterapia adyuvante:
Pacientes sometidas a reseccin conservadora.

TRATAMIENTO
Radioterapia posterior a mastectoma. Indicada en: Tumoracin primaria de 5cm o mayor. Infiltra piel, musculo pectoral mayor o pared del trax. 4 o ms ganglios con metstasis en la diseccin de la axila.

ENFERMEDAD AVANZADA (ETAPA III Y IV)


Mexico: 10% enfermedad metastsica al diagnstico. 75% recurrencia sistmica. Radioterapia en cncer local avanzado:
Dspues de la quimioterapia y reseccin.

Quimioterapia Paliativa: Metstasis a distancia. Poliquimioterapia Enfermedad visceral.

TRATAMIENTO
Trastuzumabo : Anticuerpo humanizado recombinante p185 Cncer de mama metastsico.

anti-

Terapia hormonal paliativa: Enfermedad no visceral. Premenopusicas Tamoxifeno y ablacin ovrica --- Respuesta global 30%. Posmenopusicas Tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrazol y exemestano).

QUIMIOPREVENCIN
20mg de tamoxifeno por 5 aos. Previenen en un 50% el desarrollo de neoplasias en mujeres con riesgo para desarrollar cncer de mama.

ENFERMEDAD RECURRENTE
Recada local posterior a mastectoma:
En forma de ndulos cutneos o subcutneos asintomticos cerca de la cicatriz de la mastectoma. Puede haber invasion difusa de la pared torcica e induracin ms all de los lmites del tratamiento local Carcinoma en coraza. 80% se reconoce dentro de los primeros 5 aos de tratamiento.

ENFERMEDAD RECURRENTE
Recada local posterior a la reseccin conservadora: Cerca de la cicatriz de la reseccin del tumor Entre los 2 y 7 aos. Teraputica Mastectoma.

Supervivencia global libre de enfermedad a 5 aos 60 a 75%

RADIOTERAPIA PALIATIVA
Cncer de Mama: 2da causa de metstasis a cerebro 10 a 20%.

Se debe tratar edema cerebral y crisis convulsivas y luego irradiar contenido craneal con radioterapia externa.
Metstasis seas: Radioterapia 30 Gy en 10 sesiones o dosis nica de 8 Gy.