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DIABETES Y GESTACION

DEFINICION
DM GESTACIONAL: Es una alteracin del metabolismo glucdico que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, independientemente de la severidad, del requerimiento insulnico o de la persistencia postparto. DM Mellitus preexistente al embarazo actual, denominada Diabetes PREGESTACIONAL y que se puede clasificar a su vez en DM tipo 1 y DM tipo 2 Se considera una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos.

PREVALENCIA
DIABETES PREGESTACIONAL Depende de la frecuencia de diabetes en la poblacin, se estima en 1 por 1000 partos. Es esperable un aumento de su frecuencia dado el aumento de la edad y la obesidad en embarazadas. DIABETES GESTACIONAL Se relaciona con la prevalencia de la DM tipo 2 en la poblacin, oscila entre un 1 a 14% segn existan o no factores de riesgo. Prevalencia promedio 35%.
70% de las pacientes con DG repiten el trastorno en el siguiente embarazo. 3050% de estas mujeres desarrollar diabetes tipo 2 en los 10 aos posteriores al evento obsttrico

FISIOPATOLOGIA
Resistencia a la insulina: relacionada fundamentalmente con el lactgeno placentario (HPL) de la segunda mitad de la gestacin. ste disminuye la utilizacin perifrica de la glucosa, provocando una hiperglucemia y un hiperinsulinismo compensatorio. Adems, aumenta la produccin de cortisol, estriol, progesterona y de otras hormonas contrainsulares y se produce un aumento de la degradacin placentaria y renal de la insulina. Aumento de la liplisis: la madre usa la grasa para cubrir sus necesidades calricas y guardar as la glucosa para cubrir las del feto. Cambios en la gluconeognesis: el feto emplea ciertos aminocidos, privando a la madre de los principales sustratos para la gluconeognesis.

FISIOPATOLOGIA
As, en la gestacin, se distinguen las siguientes etapas: 1. Periodo precoz, anablico: - Hay un aumento de los depsitos grasos. - Hipoglucemia materna (la glucosa se est "guardando" y por eso se retira de la circulacin). - Disminucin de la insulina y de sus necesidades en las pacientes con DM pregestacional (al haber hipoglucemia en este periodo, se reduce la necesidad de insulina en estas mujeres). 2. Segunda mitad de la gestacin, catabolismo: - Liplisis: aumentan los cidos grasos libres metabolizados a cuerpos cetnicos. - Resistencia a la insulina: hiperglucemia, incremento de las molculas de insulina y de sus necesidades en la D M pregestacional (al ser este periodo hiperglucmico, se precisa ms insulina compensatoria). 3. Postparto: disminucin de las necesidades de insulina, ya que se normaliza la hiperglucemia.

CLASIFICACION DE WHITE
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) CLASE A CLASE A1 CLASE A2 Diabetes gestacional DMG controlada con dieta DMG que requiere insulina DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL CLASE B CLASE C CLASE D CLASE F Comienzo de la DBT despus de los 20 aos de edad o menos de 10 aos de evolucin Comienzo de la DBT entre los 10 y 19 aos de edad o DBT de 10-19 aos de evolucin Comienzo de la DBT antes de los 10 aos de edad, o DBT de 20 aos o mas de evolucin DBT con Nefropata

CLASE R CLASE H
CLASE T

DBT con retinopata proliferativa DBT con cardiopata


DBT con transplante renal

RIESGOS FETALES
Durante el periodo embrionario, aparecen complicaciones como las malformaciones (Renales, cardiacas, SNC) o los abortos. En el periodo fetal, puede alterarse la madurez pulmonar, lo que puede producir insuficiencia (distrs) respiratoria en el recin nacido. Macrosomia fetal, distocia de hombros, hiperbilirrubinemia

RIESGOS MATERNOS
La morbilidad materna viene definida por el aumento de los abortos espontneos, hidramnios (25%), hemorragias postparto, preeclampsia (5-15%), infecciones (ITU, candidiasis, corioamnionitis y endometritis postparto), Sndrome Hipertensivo, cesreas, progresin de la retinopata, nefropata y miocardiopata en pacientes diabticas.

RIESGOS FETALES
MALFORMACIONES: SNC: Espina bfida, anencefalia, holoprosencefalia, hidrocefalia Cardiacas: (son las mas frecuentes) transposicin de grandes vasos, defectos del tabique Interventricular, defectos del tabique IA, miocardiopata hipertrfica, anomalas de la aorta. Gastrointestinales: fistula traqueoesofagica, atresia anal/rectal, hipoplasia de colon izquierdo, hepatomegalia Genitourinarias: agenesia ureteral, poliquistosis renal. renal, duplicidad

Esqueletica: la ms caracterstica es el sndrome de regresin caudal.

FACTORES DE RIESGO
Obesidad. Historia familiar 1 grado. Antec. Muerte fetal. Antecedente de macrosmico. Glucosuria. Historia de muerte neonatal no explicada. Historia de malformaciones congnitas. Historia de prematurez. Historia de preeclampsia en multpara. Polihidramnios. Historia de parto traumtico + alteracin neurolgica . Ms de 3 abortos. Hipertensin Crnica. Moniliasis recidivante grave. Infeccin urinaria recidivante. Edad materna mayor de 30 aos. Historia de diabetes gestacional previa.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
2 o mas valores alterados en la PTOG 2 glicemias en ayunas >126mg/dl Factores de Riesgo + sntomas de DM (Polidipsia, poliuria, polifagia) + GLICEMIA BASAL: >200 mg/dl. Al azar

DIAGNOSTICO

SCREENING

TEST DE OSULLIVAN - SCREENING


Determinacin de glucemia en ayunas - primera consulta

>105 mgs /dl Repetir glucemia

< 105 mgs/dl

Diagnstico de Diabetes gestacional

>105 mgs /dl

< 105 mgs/dl


24-28 semanas PTOG

C/Factores Riesgo 24-28 semanas PTOG

S/Factores Riesgo Repetir glucemia 2* trimestre

Patolgica Diabetes gestacional

Normal PTOG 32-34 semanas

Normal PTOG 32-34 semanas

>105 mgs /dl PTOG

Patolgica Diabetes gestacional

Normal Descarta Diabetes

Patolgica Diabetes gestacional

TRATAMIENTO
Se recomienda que se maneje con un equipo interdisciplinario: Ginecologo-obstetra, endocrinlogo y nutricionista. El manejo esta constituido por 3 pilares fundamentales: CONTROL METABOLICO MATERNO CONTROL OBSTETRICO Y EVOLUCION DE CONDICION FETAL INTERRUPCION DEL EMBARAZO

TRATAMIENTO - CONTROL METABOLICO MATERNO


Dieta restrictiva: Las mujeres diagnosticadas por primera vez con DG deben comenzar una de las dietas recomendadas por la American Diabetic Association, con una ingesta diaria de 1,800 kcal a 2,400 evitar el azcar refinado (pasteles, caramelos, refrescos, etc.) y realizar ejercicio fsico. Y realizar perfiles glucmicos cada 2 semanas, aceptando hasta 140 mg/dl postprandial. + Ejercicio 30 min/dia Insulinoterapia:

TRATAMIENTO - CONTROL OBSTETRICO Y EVOLUCION DE CONDICION FETAL


Control habitual hasta la semana 28, luego cada 2 semanas hasta la 34 y semanal hasta el final. Vigilar altura uterina, volumen de liquido amnitico, peso fetal, control de presin arterial.

Monitoreo fetal y ultrasonografia

TRATAMIENTO - INTERRUPCION DEL EMBARAZO


Las pacientes DG con control metabolico adecuado, sin macrosomia y otras patologas pueden llevar el embarazo a termino Pacientes con macrosomia o mal control metabolico, interrumpir embarazo en semana 37-38 La via del parto depende de las condiciones obsttricas y del estado materno-fetal. Si el estimado del peso fetal es mayor a 4,000 grs, la via es cesarea