Está en la página 1de 28

Establecer y adaptar el formato de la documentación de la historia clínica de la Facultad de Medicina

Mateo Mendoza Arias

Universidad de Colima
Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica
Hoja Frontal
Nombre del tutor Número del equipo

Integrantes

Cirujano: Primer ayudante:

Segundo ayudante:
Anestesiólogo: Instrumentista: Circulantes:

Características del paciente Hora de inicio de la cirugía programada Hora de término de la cirugía programada Fecha de ingreso Fecha de alta Fecha de entrega del expediente

Emilio Prieto Número del equipo Equipo Número 6 Integrantes Cirujano: Arnoldo casillas Tapia Primer ayudante: Karla Bibiana Jimenez Segundo ayudante: Galindo torres Diana Elizabeth Anestesiólogo: Sergio Hernandez Zamora Instrumentista: Mateo Mendoza Arias Circulantes: Maricela Rios Serratos. De pelaje corto de color negro Hora de inicio de la cirugía programada 19:00hrs Hora de término de la cirugía programada 21:55hrs Fecha de ingreso 19 de agosto de 2013 Fecha de alta 27 de agosto de 2013 Fecha de entrega del expediente 27 de agosto de 2013 .Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Hoja Frontal Nombre del tutor Dr. Jordan Gabriel Navarro Características del paciente Canino. con un peso de 21 kg. Macho de 2 años y 2 meses de edad.

Peso Resumen del interrogatorio Exploración física y estado mental Resultados de los estudios en los servicios auxiliares Tratamiento .Pronóstico _________________________ Nombre del cirujano .Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota de Ingreso Fecha de Ingreso Hora de Ingreso Nombre: Edad Género: Procedencia Signos vitales Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Temperatura .

Cirujano . sin presencia de masas. Resumen del interrogatorio Se desconocen antecedentes familiares y personales.Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota de Ingreso Fecha de Ingreso 19 de agosto de 2013 Hora de Ingreso 20:00hrs Nombre: Milo Edad: 2 años y 2 meses Género: Macho Procedencia: Perrera Municipal Signos vitales FC 110 Latidos por minuto FR 28 Respiraciones por minuto Temperatura 39°C. campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados. Tratamiento Ninguno. Extremidades simétricas. Pronóstico Favorable a corto y largo plazo. Se auscultan ruidos cardiacos rítmicos. Resultados de los estudios en los servicios auxiliares Ninguno. traquea alineada al centro. interrogatorio por aparatos y sistemas sin datos patológicos. Exploración física y estado mental Se ingresa canino macho. cuello largo. Peso 21 Kg. de dos años de edad. color negro. pelo corto. depresible. presenta complexión delgada abdomen blando. alerta y reactivo a estímulos. Se observan mucosas orales y nariz hidratadas. sin viceromegalias palpables.

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Historia Clínica General Fecha Nombre: Edad: Genero: Estado Civil: Lugar de Origen: Lugar de Residencia: Ocupación: Religión: Tipo de Interrogatorio: Antecedentes Hereditarios y Familiares Antecedentes Personales No Patológicos Antecedentes Personales Patológicos Padecimiento Actual .

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Respiratorio Digestivo Urinario Hemolinfático Endocrino Sistema Nervioso Osteomuscular Tegumentos .

Exploración Física Temperatura Frecuencia cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Peso: Inspección: Cabeza: Cuello: Tórax: Abdomen: Miembros: Impresión diagnóstica: _________________________ Nombre del cirujano .

alergias desconocidas. Antecedentes Personales Patológicos Ha presentado infestaciones por pulgas y garrapatas. diabetes. cardiopatias. reumatismo. diabetes. Habitaba en una casa (la cual se desconoce). Antecedentes Personales No Patológicos Baño una vez cada siete días. tuberculosis. anemias. parasitosis intestinales. crisis convulsivas. hijos. neoplasias. hipertensión. paludismo. Fiebres eruptivas. abuelos. sífilis. ictericia. hemorragias. Días después de la captura se aplicó vacuna antirrábica y se desparasitó. intervenciones quirúrgicas. infecciones. alcoholismo y otras toxicomanías desconocidas. Tuberculosis. Sífilis. dieta a base de croquetas y agua a libre consumo. Padecimiento Actual Modelo experimental para práctica de técnica quirúrgica de Sello de Agua . obesidad. tabaquismo. artritis. Deportes. alimentación dos veces al día.Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Historia Clínica General Fecha 19 de agosto de 2013 Nombre: Milo Edad: 3 años y 2 meses Genero: Macho Estado Civil: Ninguno Lugar de Origen: Colima Lugar de Residencia: Colima Ocupación: Ninguna Religión: Ninguna Tipo de Interrogatorio: indirecto Antecedentes Hereditarios y Familiares Padres. transfusiones. traumatismos desconocidos. nefropatias. hermanos.

Urinario Diuresis de 2000 ml aproximadamente. atención. hemoptisis. pujo. tendencia a hemorragias. pujo y/o tenesmo vesical Hemolinfático Sin datos de anemias. paresia. parálisis. expulsión de cálculos. memoria sin alteraciones. pelo corto color negro sin datos de caspa o alopecia. Tegumentos Mucosas orales y nasal hidratada. tos. caracteres sexuales sin alteraciones. dolor. cianosis o disfonia. o modificaciones de la fuerza del chorro de orina. regurgitación. atrofias. melena. no presenta exoftalmos. Sistema Nervioso No se observa perdida del conocimiento. pirosis. sin cambios de conducta y afectividad. hematoquezia. Digestivo Presenta halitosis. dolor lumbar. dolor. gusto. constipación e ictericia. vómito. infecciones y adenopatías. sueño. convulsiones. Equilibrio. hematuria. Endocrino Talla y peso adecuados para la edad. hipo/hiperestesia ni cefaleas. hematemesis. temblores. expectoración. tenesmo. sin datos de alteraciones de la sensibilidad al calor y al frío. heces blandas. epixtasis.Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Respiratorio No presenta obstrucción nasal. limitaciones de movimiento o deformidades articulares. odinofágia. lengua rosada. uñas largas y gruesas. sin alteraciones del apetito. Osteomuscular No presenta dolor. con una frecuencia de 7 micciones al día. no presenta datos de piuria. olfato. sin datos de disfagia. disnea. . distensión abdominal.

cooperador. bordes bien definidos. delgado. Cullen. Tórax Longilíneo. . sin presencia de linfadenopatía. Ojos Simétricos. color negro. Turner. sin presencia de nodulaciones. La exploración de las mamas no arrojan datos patológicos. no hay alteraciones en el movimiento. Amplexión y amplexación sin alteraciones aparentes. Narinas permeables.Exploración Física Signos Vitales Temperatura: 39. cavidad oral hidratada. Inspección Canino macho. Rebote. mucosas hidratadas. sin ruidos agregados. Se encuentra blando a la palpación. Cuello Simétrico. se auscultan campos pulmonares bien ventilados. Basy. Dentadura completa con dientes desgastados sin presencia caries. edad aparente de acuerdo a la edad cronológica. etc). reflejo fotomotor presente. tráquea alineada al centro. no presenta dolor a la palpación superficial ni a la percusión. Ausencia de puntos dolorosos (Mc Burney. transmisión de las vibraciones vocales normales. cicatrices. sin presencia de cicatrices ni circulación colateral. cubierta completamente de pelo con implantación normal pelo corto y fino. Murphy. El tipo de respiración es costal con movimientos simétricos del tórax. Cabeza Alargada sin alteraciones aparentes. Se observa inquieto. lengua sin alteraciones. Orejas simétricas. Por minuto Peso: 21 Kg. que presenta movimientos con la deglución. Ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados. ºC Frecuencia cardiaca: 120 Por minuto Frecuencia Respiratoria: 30. Se ausculta peristaltismo sin alteraciones n irruidos agregados. no presenta ptosis palpebral. la cual se mueve junto con la traquea en el momento de la deglución. Abdomen Se encuentra globoso. no hay presencia de viceromegalias ni masas tumorales. No se ausculta frémito o soplos. a la percusión se encuentra sonoridad en los campos pulmonares. se palpan dos lóbulos piramidales. piezas dentales firmes. delgado. Tiroide de tamaño normal. con presencia de cerumen en conducto auditivo externo. hidratados sin movimientos oculares anormales. en buen estado general. simétrico. Alerta. a la palpación profunda se encuentran musculatura con buen tono y eminencias oseas normales. A la palpación no presenta dolor. pupilas isocóricas. Movimientos y marcha normal.

Impresión diagnóstica Modelo experimental para práctica de técnica quirúrgica de Sello de Agua. articulaciones y sensibilidad sin alteraciones.Miembros Sin presencia de edema. Su fuerza muscular se encuentra conservada. linfadenopatias. presenta movimientos coordinados sin alteraciones en la marcha. Infestación por Ctenocephalides canis ________________________________ Cirujano .

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota Preoperatoria Nombre: Fecha de Cirugía: Hora:. Diagnóstico: Plan quirúrgico: Tipo de intervención quirúrgica: Riesgos quirúrgicos Cuidados y plan terapéuticos preoperatorios Pronóstico _________________________ Nombre del cirujano .

Ayuno de 8hrs Pronóstico ASA I Paciente sin enfermedad relacionada o intercurrente con el padecimiento que Indica la intervención quirúrgica.Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota Preoperatoria Nombre: Milo Fecha de Cirugía: Martes 19 de agosto de 2013 Hora: 19:00 hrs. dieta a base de croquetas y agua. ________________________________ Cirujano . Diagnóstico: Modelo experimental en práctica de técnica quirúrgica de Venodisección y toma de PVC Plan quirúrgico: Venodisección de vena safena a nivel de pliegue inguinal Tipo de intervención quirúrgica: Venodisección Riesgos quirúrgicos • Hematoma local • Enfisema subcutáneo • Infección local • Trombosis venosa profunda Cuidados y plan terapéuticos preoperatorios Desparasitación. sin repercusiones sistémicas. baño contra infestaciones.

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota Postoperatoria Nombre: Fecha de Cirugía: Hora: Diagnostico preoperatorio: Operación planeada: Operación realizada: Diagnóstico Postoperatorio: Descripción de la técnica quirúrgica Hallazgos transoperatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificación del sangrado Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientos transoperatorios Personal que intervino en la Cirugía Cirujano: Anestesiólogo: Instrumentista: Ayudantes: Circulantes: Estado posquirúrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato: Pronóstico Envió de piezas o biopsias quirúrgicas Otros hallazgos _________________________ Nombre del cirujano .

se coloca un apósito estéril el cual se fija con un vendaje compresivo. se realiza tricotomía. el cual nos ayudaría a realizar el sello de agua. y perforarla. realizando hemostasia durante el procedimiento y palpando frecuentemente el borde superior de la costilla de referencia. en pliegue fosa iliaca izquierda a nivel de la línea de pliegue inguinal. realizando disección roma hasta identificar la pleura. Procedimos a introducir la sonda conectada a un frasco. Se procede a la colocación de campos y a la sujeción de estos mediante la colocación de pinzas de Backhaus. se coloca al perro en posición supina. Se palpa el ángulo de Louis y se procede a localizar el quinto espacio intercostal derecho con su intersección con la línea medio axilar. . tratando de drenar la mayor cantidad de aire de la cavidad pleural. posteriormente se estiró la piel hasta llevar la incisión al espacio intercostal anterosuperior. Se realiza la antisepsia de la herida. práctica de técnica quirúrgica de Venodisección y toma de PVC Descripción de la técnica quirúrgica Se induce anestesia con pentobarbital 378 mg IV. y de esa manera regresar la presión negativa dentro de ella. Se realizó un punto en bolsa de tabaco. Se realiza hemostasia con una gasa.Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nombre: Milo Fecha de Cirugía: 19 de Agosto de 2013 Hora: 19:00hrs Diagnostico preoperatorio: Modelo experimental. se pide al primer ayudante que retire la sonda y se cierra la herida con un nudo de bolsa de tabaco. y se continúa la disección roma con pinzas Kelly curva. alrededor de la herida en la piel. práctica de Venodisección y toma de PVC Operación planeada: Venodisección y toma de PVC Operación realizada: Venodisección y toma de PVC Diagnóstico Postoperatorio: Modelo experimental. en dicho espacio. Se realiza antisepsia con una gasa impregnada con yodopovidona montada en una pinza Forester. se coloca la sábana hendida y se cierra el campo estéril. se realiza una incisión de 2 cm de manera paralela al borde superior de la costilla inferior con un bisturí. que posteriormente nos sirvió para afrontar los bordes de la herida. Se sujeta la sonda a la piel con sutura de seda 0 y realizamos maniobras de valsalva repetidas. Después de 30 minutos y hasta que dejó de burbujear el frasco que hacia el sello de agua.

Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato:     Dieta a base de croquetas y agua. cada 12 hrs Pronóstico Favorable a corto y largo plazo Envió de piezas o biopsias quirúrgicas Ninguno Otros hallazgos Ninguno ____________________________________ cirjuano . ruidos cardiacos rítmicos. campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados. se percibe una resistencia que es difícil de vencer y que además ejerce cierta presión sobre la pinza. se presiona con un poco mas de fuerza y se escucha un ruido que nos indica que era la pleura y que ya la habíamos perforado. Una curación diaria.Hallazgos transoperatorios Durante la realización de la disección roma. Reporte de gasas y compresas 4 gasas usadas en total. sin presencia de reflejos. Aplicar Penicilina Procaínica 400 000 U IM. Incidentes y accidentes Ninguno Cuantificación del sangrado 10 ml Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientos transoperatorios Ninguno Personal que intervino en la Cirugía Cirujano: Yoana irais Sanchez Anestesiólogo: Mateo Mendoza Arias Instrumentista: Karla Bibiana jimenez Ayudantes: Arnoldo Casillas Tapia y Diana Galindo Torres Circulantes: Sergio Hernandez Zamora y Jordan Gabriel Navarro Estado posquirúrgico inmediato Inconsciente. Comenzó además a escucharse la entrada de aire a la cavidad pleural por la herida. Aplicar Metamizol Sódico 280 mg IM.

Del día postoperatorio Nombre: Fecha: Hora: EXPLORACIÓN FÍSICA: FC: FR: (resumen clínico de ese día) INDICACIONES _________________________ Nombre del cirujano .Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota de Evolucion No.

con bordes regulares. INDICACIONES 1. 7.Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota de Evolución 1er día Postoperatorio Nombre: Milo Fecha: Martes 19 de agosto de 2013 Hora: 12:30 hrs. En hemitórax derecho presenta herida quirúrgica por sello de agua. Dieta: croquetas y agua. Diuresis y defecación adecuadas. 6. 5. Metamizol sódico 280 mg cada 8 hrs Continuar vigilancia cada 12hrs. Reflejo palpebral presente.5 cm. tranquilo pero con astenia y adinamia. 2. 8. ligeramente eritematosa. 4. Aseo de la herida quirúrgica cada 24 hrs. Tono muscular normal. No hay presencia de enfisema subcutáneo. Deambulación 2 veces al día Aseo de jaula Penicilina Procaínica 400 000 UI cada 12 hrs. fuerza muscular 2/5. 2. Mucosas bien hidratadas. Cardiopulmonar sin compromiso. Se realiza valoración posquirúrgica de la práctica de sello de agua del día anterior. no indurados. de aprox. refléxicas y reactivas a la luz. Cirujano . Registrar signos vitales cada 24 hrs. sin hemorragia o datos de infección. 3. pupilas isocóricas. definidos. EXPLORACIÓN FÍSICA: FC: 88 por min FR: 28 por min A la inspección general. se encuentra alerta.

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota Pre anestésica Nombre: Fecha: Hora: Resumen clinico FC: FR: Peso: Indicaciones de anestesia. Riesgo anestésico: _________________________ Nombre del cirujano .

la auscultación cardiaca no presenta soplos ni ruidos agregados. Paciente sano que requiere cirugía sin antecedentes o patología agregada. piel y mucosas hidratadas. A la exploración se le encuentra apertura oral sin restricciones. Riesgo anestésico: En escala ASA de 1. en el tórax se encuentran campos pulmonares bien ventilados. Se encuentra saludable. el cuello es simétrico sin alteraciones ni restricciones al movimiento.Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Nota Preanestesica Nombre: Milo Fecha: 19 de agosto de 2013 Hora: 18:30 Milo canino macho de 1 año de edad. . Signos vitales FC: 200 FR: 24 Peso: 15kg El paciente será sometido a práctica quirúrgica de Venodisección y toma de PVC por lo que se aplicara anestesia intravenosa general con 6cm de solución de Pentobarbital. Se consideran dosis adicionales en caso de necesitarla. se desconocen antecedentes de importancia. se le desparasitó hace una semana y vacuna antirrábica.

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Registro de Anestesia Transoperatoria y Recuperación Fecha: Hora: Medicación Método y técnica anestésica Inicio del Procedimiento anestésico Inicio del procedimiento Quirúrgico Termino del procedimiento quirúrgico Duración de procedimiento quirúrgico Término de anestesia Tiempo _________________________ Nombre del cirujano .

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Registro de Anestesia Transoperatoria y Recuperación Fecha: 19 de agosto de 2013 Hora: 19:00 Inducción con Pentobarbital Solución salina 0. 63mg a las 19:40 hrs. Y 63 mg a las 19:50. 63mg a las 19:45 hrs. Inicio del Procedimiento anestésico Inicio del procedimiento Quirúrgico Termino del procedimiento quirúrgico Duración de procedimiento quirúrgico Término de anestesia 19:00 19:30 21:20 110 min. 04:20 ______________________________ Cirujano . se le administraron dosis adicionales de pentobarbital..9% Pentobarbital Pentobarbital Pentobarbital Metamizol Sódico Penicilina Procaínica Medicación 378mg IV 200ml IV 63mg IV 63mg IV 63 mg IV 280 mg IV 600 000 U IM 19:00 19:10 empieza 19:40 19:45 19:50 21:20 21:22 Método y técnica anestésica Inducción con 378mg IV de Pentobarbital.

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Recuperación anestésica Fecha Hora: Valoración de ALDRETE modificada Al salir del quirófano: Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante órdenes Actividad Incapaz de mover extremidades 2 1 0 Respiración Capaz de respirar profundamente y toser libremente 2 Disnea o limitación a la respiración 1 Apnea 0 Circulación (No cuantificable) Conciencia Presión arterial = 20% del nivel preanestésico Presión arterial 20 – 49% del nivel preanestésico Presión arterial = 50% del nivel preanestésico Completamente despierto Responde a la llamada No responde Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente de oxígeno (SaO2) Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% SaO2 < 90% con O2 suplementario 2 1 0 2 1 0 TOTAL 2 Saturación arterial de Oxigeno (No se realizo toma) •20 minutos: Puntuación 2 •60 minutos: Puntuación 2 •90 minutos: Puntuación 2 •120minutos: puntuación 2 •3 horas: puntuación 4 •4 horas: puntuación 6 .

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica Recuperación anestésica Fecha: 19 de agosto de 2013 Hora: 23:00 Valoración de ALDRETE modificada Al salir del quirófano: Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante órdenes Incapaz de mover extremidades Capaz de respirar profundamente y toser libremente Disnea o limitación a la respiración 1 Apnea 0 Circulación (No cuantificable) Conciencia Presión arterial = 20% del nivel preanestésico Presión arterial 20 – 49% del nivel preanestésico Presión arterial = 50% del nivel preanestésico Completamente despierto Responde a la llamada No responde Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente de oxígeno (SaO2) Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% SaO2 < 90% con O2 suplementario       20 minutos: Puntuación 2 60 minutos: Puntuación 2 90 minutos: Puntuación 2 120minutos: puntuación 2 3 horas: puntuación 4 4 horas: puntuación 6 ______________________________ cirujano 2 1 0 2 Respiración 2 1 0 2 1 0 TOTAL 2 Saturación arterial de Oxigeno (No se realizo toma) .

dosis y vía de administración Medidas generales Indicaciones Cirujano .Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica NOTA DE ALTA Fecha de ingreso Fecha de egreso Diagnóstico de ingreso Diagnóstico de egreso Cirugía programada Cirugía realizada Complicaciones Evolución Plan terapéutico Dieta indicada Soluciones intravenosas Medicamentos.

práctica de técnica quirúrgica Pleurostomía y Sello de Agua. Cirugía programada Pleurostomía y Sello de Agua Cirugía realizada Pleurostomía y Sello de Agua Complicaciones Acumulación de líquido seroso en la herida quirúrgica. .Universidad de Colima Facultad de Medicina Educación y Técnica Quirúrgica NOTA DE ALTA Fecha de ingreso 19 de agosto de 2013 Fecha de egreso 28 de agosto de 2013 Diagnóstico de ingreso Modelo experimental. práctica de técnica quirúrgica pleurostomía y Sello de Agua. Diagnóstico de egreso Modelo experimental. Evolución Presentó granuloma y presencia de liquido seroso el día del alta.

dosis y vía de administración No requiere. solo se sugiere continuar con curaciones y antibioticoterapia Medidas generales -Vigilancia continúa para detección de complicaciones. Emilio Prieto .-Vigilancia en caso de alguna complicación. como: fiebre.-Dieta normal a base de croquetas y agua. dificultad respiratoria. Indicaciones 1. Soluciones intravenosas No requiere. -Sacar a deambular. Cirujano Médico que autoriza el alta Dr. Medicamentos.Plan terapéutico Dieta indicada Dieta a base de croquetas y agua. 2. hemorragia o infección.