MEDICINA BASADA EN LA

EVIDENCIA
ORLANDO PABON TOVAR
MEDICO ANESTESIOLOGO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
INTRODUCCION
Ejercicio de la medicina: lógica
fisiopatológica, experiencia clínica e
intuición
La evaluación de este ejercicio muestra
éxito
Cada uno de los elementos tienes
debilidades y problemas potenciales
Intuición: la más débil, no es tangible,
resultados no reproducibles ni evaluables
Lógica fisiopatológica: lo que es conceptual
se traduce en un concepto aplicable.
Ejemplo: β-bloqueadores en falla cardiaca
Experiencia clínica: no es una recolección
organizada, sistematizada y completa de
intervenciones
Alto componente subjetivo, altas
probabilidades de sesgo y cambios en la
condiciones externas
Es deseable que el clínico tenga una ayuda
formal y sólida
Ofrezcan información de buena calidad y de
amplia aceptación
Estas fuentes corresponden a la
investigación clínica
MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIABASADA EN LA
MEDICINA
EVIDENCIA
LO QUE ES Y LO QUE NO ES
La MBE tiene dos principios
2. La evidencia nunca es suficiente para la
toma de decisiones clínicas
3. La información que se utiliza para la toma
de decisiones clínicas debe ser
jerarquizada y calificada. Incontrovertible.
 La MBE ayuda al clínico a solucionar
muchos problemas
- Disminuir o cuantificar la incertidumbre
- Mejora la toma de decisiones
- Apoya al clínico a quien le falta experiencia
- Ofrece soluciones prácticas y rápidas
- Ofrece estrategias sólidas para enfrentar la
avalancha de nueva información
- Da herramientas prácticas de análisis que le
permitan manejar la presión
- Ofrece respuestas científicas a las
inquietudes
 ELEMENTOS EN LA TOMA
DE DECISIONES
ELEMENTOS EN LA TOMA
DE DECISIONES
EXPERIENCIA CLINICA
INDIVIDUAL
Acumula experiencia y adquiere habilidades
que provienen de la repetición de
situaciones
Recolección de la experiencia no es
sistemática
Recuerdo sesgado o incompleto
No tiene contraste no es un método para
evaluar la bondad o riesgo
La experiencia merece consideración y
respeto
No puede ser la única fuente de
INFORMACION PROVENIENTE
DE INVESTIGACION
La más sólida pero la más variable en
calidad
Si se tiene entrenamiento en la apreciación
crítica de la literatura se podrá evaluar la
validez interna
Interpretar adecuadamente los resultados
Con conocimientos en el tema, en el entorno
y en la metodología se podrá hacer una
evaluación final y la validez externa
Se tienen en cuenta los criterios de
admisión, condiciones particulares de la
enfermedad, la población y la intervención
EXPECTATIVAS Y DESEOS DEL
PACIENTE
Saber cuales son las condiciones y
particularidades
Hacer inapropiada una intervención
CONSIDERACIONES LOCALES
LOGISTICAS, ECONOMICAS,
LEGALES Y ETICAS
Tienen la misma importancia y no podría
haber jerarquía
Armonizar e integrar todos los componentes
No intención de la MBE de quitar
importancia
No busca eliminar la experiencia ni dar
preponderancia a la literatura científica
MEDICINA BASADA EN…
En apariencias
En conferencias
En vehemencia
En emergencias
En efervescencia
En eminencia
En experiencia
En jurisprudencia
En gerencia
En prepotencia
El aspecto más importante es la
demostración de la utilidad y seguridad de
una intervención a través de la investigación
 PROCESO DE LA TOMA DE
DECISIONES
PROCESO DE EN MEDICINA
LA TOMA DE
DECISIONES EN MEDICINA
CLINICA
1. El clínico necesita tomar una decisión para
la cual requiere información
2. Se traduce la necesidad de información en
una pregunta concisa
3. Se busca sistemáticamente y manera
completa la información disponible en la
literatura
4. Se evalúa la calidad de la información, a
través de análisis crítico de la literatura
5. Se aplican los resultados a la clínica
6. Finalmente se hace una revisión de los
resultados clínicos, para retroalimentar el
proceso
FORMULACION DE UNA
PREGUNTA
Debe recordarse
Tener claridad en la población de estudio
Tener una definición clara, precisa y que
permita la reproducción de la intervención
Haber claridad en los desenlaces
BUSQUEDA DE LA
LITERATURA
Impensable hace muy poco años. Escasa
disponibilidad de literatura.
Dos elementos importantes que han
permitido la solución del problema
3. Internet, los computadores y la redes de
información
4. Bases de datos específicas de información
ya recolectada y procesada
 Guías de práctica clínica, recomendaciones
y consensos hechos con base en evidencia,
colecciones de investigación y de
metaanálisis (Biblioteca Cochrane)
EVALUACION DE LA
INFORMACION OBTENIDA
Analizar la calidad de la información a través
de preguntas como:
- ¿cuál es la validez del estudio?
- ¿cuál es la generalizabilidad de los
resultados?
- ¿cuáles son los resultados y cómo se
interpretan a la luz del concepto de
significación clínica?
Validez interna busca evaluar si el resultado
puede ser tomado como cierto
1. El resultado puede deberse a un sesgo
- Desviación sistemática de la información.
Ejemplo: madres de niños con
malformaciones congénitas
- Asignación por parte del investigador
5. El resultado puede deberse al azar
- Los resultados similares. Ejemplo:
tratamiento para infección A 71% y B 68%
- Valor de p
- Intervalos de confianza
3. El desenlace puede ser el resultado de
otros factores intervinientes que generan
confusión
- Factores que pueden influir el resultado.
Ejemplo: vivir cerca de aeropuertos
aumenta el riesgo de enfermedades
6. Al final y solamente después de haber
descartado sesgos, azar y factores de
confusión como responsables del
desenlace, se puede aceptar la relación
entre éste y la intervención que se estudió
Generalizabilidad: si los datos obtenidos
pueden aplicarse a nuestra población
Criterios de inclusión y exclusión sirven para
decidir si puede aplicar los resultados
Al final se evalúa cuáles fueron los
resultados y cuál su precisión
Cuál es la significancia estadística y clínica
El resultado es muy pequeño o de poco
impacto clínico
Riesgos sobrepasen los beneficios
Porque los costos sean poco adecuados
CALIFICACION DE LA
INFORMACION
Hay muchas clasificaciones de la solidez de
la información
Lo importante es que se pueda establecer
una jerarquía (Niveles de evidencia)
Los experimentos clínicos son la mejor
herramienta para evaluar una intervención
La más sólida evidencia viene de
experimentos
Controlados, asignación mediante el azar,
controlado el azar, factores de confusión y
sesgos
Nivel 1A
Tendrá la mejor calificación posible
Las recomendaciones tendrán la máxima
solidez y amplia aplicabilidad
También para la que proviene de una
Revisión Sistemática de la Literatura
Nivel 1B
Si la información proviene de experimentos
con limitaciones como inconsistencias o
fallas metodológicas
Puede ser aceptada
Hay claridad entre riesgo y beneficio
Los resultados pueden ser aplicados con
certeza en casi todas las poblaciones
Nivel 1C+
La información proviene de experimentos
con poblaciones diferentes a aquella en la
cual se quiere aplicar el resultado
No hay estudios en poblaciones iguales
Si se considera que los resultados son
extrapolables y la relación riesgo y beneficio
es clara, puede aceptarse
Nivel 1C
Información proveniente de estudios
observacionales
La confianza en la extrapolabilidad es
intermedia
Las recomendaciones pueden cambiar
cuando haya más información
Nivel 2A
De experimentos clínicos
La relación entre riesgo y beneficio no es
clara
Las recomendaciones son intermedias en
fuerza y pueden cambiar según las
circunstancias
Nivel 2B
La relación entre riesgo y beneficio no es
clara
La información proviene de experimentos
con limitaciones o defectos metodológicos
Las recomendaciones son débiles
Nivel 2C
Información no clara de riesgo-beneficio
No proviene de estudios experimentales sino
observacionales
Las recomendaciones son muy débiles
Las alternativas pueden ser mejores
EVALUACION DE RESULTADOS
LUEGO DE LA APLICACION
El menos aplicado
Debe evaluarse para que los resultados
retroalimenten los futuros procesos
CRITICAS A LA MBE
CRITICAS A LA MBE
No hay datos que tiene mejor desempeño el
médico que aplica el proceso o tiene
mejores resultados el paciente a quien se le
aplica
El temor de parálisis ante la falta de
evidencia es infundado pero muy
generalizado
Actuar con confianza cuando hay evidencia
y con menos cuando no la hay, pero siempre
actuar
Ante cada situación de conflicto se vea
obligado a realizar todo el proceso
Se debe conocer que con más frecuencia se
CONCLUSION
CONCLUSION
Práctica de la medicina es indispensable
basar las decisiones en mejor y más solida
información
El método propuesto permite sistematizar
La necesidad enorme de lectura para
actualización
Existen muchas publicaciones que ayudan al
médico
La toma de decisiones con bases sólidas
tiene una probabilidad de éxito mayor
No siempre es la menos costosa, no