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EVIDENCIA
ORLANDO PABON TOVAR
MEDICO ANESTESIOLOGO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
INTRODUCCION
Ejercicio de la medicina: lógica
fisiopatológica, experiencia clínica e
intuición
La evaluación de este ejercicio muestra
éxito
Cada uno de los elementos tienes
debilidades y problemas potenciales
Intuición: la más débil, no es tangible,
resultados no reproducibles ni evaluables
Lógica fisiopatológica: lo que es conceptual
se traduce en un concepto aplicable.
Ejemplo: β-bloqueadores en falla cardiaca
Experiencia clínica: no es una recolección
organizada, sistematizada y completa de
intervenciones
Alto componente subjetivo, altas
probabilidades de sesgo y cambios en la
condiciones externas
Es deseable que el clínico tenga una ayuda
formal y sólida
Ofrezcan información de buena calidad y de
amplia aceptación
Estas fuentes corresponden a la
investigación clínica
MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIABASADA EN LA
MEDICINA
EVIDENCIA
LO QUE ES Y LO QUE NO ES
La MBE tiene dos principios
2. La evidencia nunca es suficiente para la
toma de decisiones clínicas
3. La información que se utiliza para la toma
de decisiones clínicas debe ser
jerarquizada y calificada. Incontrovertible.
La MBE ayuda al clínico a solucionar
muchos problemas
- Disminuir o cuantificar la incertidumbre
- Mejora la toma de decisiones
- Apoya al clínico a quien le falta experiencia
- Ofrece soluciones prácticas y rápidas
- Ofrece estrategias sólidas para enfrentar la
avalancha de nueva información
- Da herramientas prácticas de análisis que le
permitan manejar la presión
- Ofrece respuestas científicas a las
inquietudes
ELEMENTOS EN LA TOMA
DE DECISIONES
ELEMENTOS EN LA TOMA
DE DECISIONES
EXPERIENCIA CLINICA
INDIVIDUAL
Acumula experiencia y adquiere habilidades
que provienen de la repetición de
situaciones
Recolección de la experiencia no es
sistemática
Recuerdo sesgado o incompleto
No tiene contraste no es un método para
evaluar la bondad o riesgo
La experiencia merece consideración y
respeto
No puede ser la única fuente de
INFORMACION PROVENIENTE
DE INVESTIGACION
La más sólida pero la más variable en
calidad
Si se tiene entrenamiento en la apreciación
crítica de la literatura se podrá evaluar la
validez interna
Interpretar adecuadamente los resultados
Con conocimientos en el tema, en el entorno
y en la metodología se podrá hacer una
evaluación final y la validez externa
Se tienen en cuenta los criterios de
admisión, condiciones particulares de la
enfermedad, la población y la intervención
EXPECTATIVAS Y DESEOS DEL
PACIENTE
Saber cuales son las condiciones y
particularidades
Hacer inapropiada una intervención
CONSIDERACIONES LOCALES
LOGISTICAS, ECONOMICAS,
LEGALES Y ETICAS
Tienen la misma importancia y no podría
haber jerarquía
Armonizar e integrar todos los componentes
No intención de la MBE de quitar
importancia
No busca eliminar la experiencia ni dar
preponderancia a la literatura científica
MEDICINA BASADA EN…
En apariencias
En conferencias
En vehemencia
En emergencias
En efervescencia
En eminencia
En experiencia
En jurisprudencia
En gerencia
En prepotencia
El aspecto más importante es la
demostración de la utilidad y seguridad de
una intervención a través de la investigación
PROCESO DE LA TOMA DE
DECISIONES
PROCESO DE EN MEDICINA
LA TOMA DE
DECISIONES EN MEDICINA
CLINICA
1. El clínico necesita tomar una decisión para
la cual requiere información
2. Se traduce la necesidad de información en
una pregunta concisa
3. Se busca sistemáticamente y manera
completa la información disponible en la
literatura
4. Se evalúa la calidad de la información, a
través de análisis crítico de la literatura
5. Se aplican los resultados a la clínica
6. Finalmente se hace una revisión de los
resultados clínicos, para retroalimentar el
proceso
FORMULACION DE UNA
PREGUNTA
Debe recordarse
Tener claridad en la población de estudio
Tener una definición clara, precisa y que
permita la reproducción de la intervención
Haber claridad en los desenlaces
BUSQUEDA DE LA
LITERATURA
Impensable hace muy poco años. Escasa
disponibilidad de literatura.
Dos elementos importantes que han
permitido la solución del problema
3. Internet, los computadores y la redes de
información
4. Bases de datos específicas de información
ya recolectada y procesada
Guías de práctica clínica, recomendaciones
y consensos hechos con base en evidencia,
colecciones de investigación y de
metaanálisis (Biblioteca Cochrane)
EVALUACION DE LA
INFORMACION OBTENIDA
Analizar la calidad de la información a través
de preguntas como:
- ¿cuál es la validez del estudio?
- ¿cuál es la generalizabilidad de los
resultados?
- ¿cuáles son los resultados y cómo se
interpretan a la luz del concepto de
significación clínica?
Validez interna busca evaluar si el resultado
puede ser tomado como cierto
1. El resultado puede deberse a un sesgo
- Desviación sistemática de la información.
Ejemplo: madres de niños con
malformaciones congénitas
- Asignación por parte del investigador
5. El resultado puede deberse al azar
- Los resultados similares. Ejemplo:
tratamiento para infección A 71% y B 68%
- Valor de p
- Intervalos de confianza
3. El desenlace puede ser el resultado de
otros factores intervinientes que generan
confusión
- Factores que pueden influir el resultado.
Ejemplo: vivir cerca de aeropuertos
aumenta el riesgo de enfermedades
6. Al final y solamente después de haber
descartado sesgos, azar y factores de
confusión como responsables del
desenlace, se puede aceptar la relación
entre éste y la intervención que se estudió
Generalizabilidad: si los datos obtenidos
pueden aplicarse a nuestra población
Criterios de inclusión y exclusión sirven para
decidir si puede aplicar los resultados
Al final se evalúa cuáles fueron los
resultados y cuál su precisión
Cuál es la significancia estadística y clínica
El resultado es muy pequeño o de poco
impacto clínico
Riesgos sobrepasen los beneficios
Porque los costos sean poco adecuados
CALIFICACION DE LA
INFORMACION
Hay muchas clasificaciones de la solidez de
la información
Lo importante es que se pueda establecer
una jerarquía (Niveles de evidencia)
Los experimentos clínicos son la mejor
herramienta para evaluar una intervención
La más sólida evidencia viene de
experimentos
Controlados, asignación mediante el azar,
controlado el azar, factores de confusión y
sesgos
Nivel 1A
Tendrá la mejor calificación posible
Las recomendaciones tendrán la máxima
solidez y amplia aplicabilidad
También para la que proviene de una
Revisión Sistemática de la Literatura
Nivel 1B
Si la información proviene de experimentos
con limitaciones como inconsistencias o
fallas metodológicas
Puede ser aceptada
Hay claridad entre riesgo y beneficio
Los resultados pueden ser aplicados con
certeza en casi todas las poblaciones
Nivel 1C+
La información proviene de experimentos
con poblaciones diferentes a aquella en la
cual se quiere aplicar el resultado
No hay estudios en poblaciones iguales
Si se considera que los resultados son
extrapolables y la relación riesgo y beneficio
es clara, puede aceptarse
Nivel 1C
Información proveniente de estudios
observacionales
La confianza en la extrapolabilidad es
intermedia
Las recomendaciones pueden cambiar
cuando haya más información
Nivel 2A
De experimentos clínicos
La relación entre riesgo y beneficio no es
clara
Las recomendaciones son intermedias en
fuerza y pueden cambiar según las
circunstancias
Nivel 2B
La relación entre riesgo y beneficio no es
clara
La información proviene de experimentos
con limitaciones o defectos metodológicos
Las recomendaciones son débiles
Nivel 2C
Información no clara de riesgo-beneficio
No proviene de estudios experimentales sino
observacionales
Las recomendaciones son muy débiles
Las alternativas pueden ser mejores
EVALUACION DE RESULTADOS
LUEGO DE LA APLICACION
El menos aplicado
Debe evaluarse para que los resultados
retroalimenten los futuros procesos
CRITICAS A LA MBE
CRITICAS A LA MBE
No hay datos que tiene mejor desempeño el
médico que aplica el proceso o tiene
mejores resultados el paciente a quien se le
aplica
El temor de parálisis ante la falta de
evidencia es infundado pero muy
generalizado
Actuar con confianza cuando hay evidencia
y con menos cuando no la hay, pero siempre
actuar
Ante cada situación de conflicto se vea
obligado a realizar todo el proceso
Se debe conocer que con más frecuencia se
CONCLUSION
CONCLUSION
Práctica de la medicina es indispensable
basar las decisiones en mejor y más solida
información
El método propuesto permite sistematizar
La necesidad enorme de lectura para
actualización
Existen muchas publicaciones que ayudan al
médico
La toma de decisiones con bases sólidas
tiene una probabilidad de éxito mayor
No siempre es la menos costosa, no