EL PNCREAS

El pncreas es un rgano con dos funciones distintas. En primer lugar, el pncreas juega un importante papel en la digestin de los alimentos. Realiza su trabajo produciendo enzimas digestivas que se liberan en el conducto pancretico y despus en el intestino delgado. La segunda funcin del pncreas consiste en producir hormonas que van a parar a la sangre. Las hormonas liberadas, insulina y glucagn, juegan papeles clave en la regulacin de los niveles de azcar en la sangre.

EL PNCREAS
El pncreas se asienta en la parte de atrs del abdomen. Produce enzimas digestivas que son enviadas al intestino delgado (duodeno) y varias hormonas que son liberadas en el torrente sanguneo.

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL PNCREAS

Pncreas. Se puede clasificar como glndula endocrina y glndula exocrina. El pncreas consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporcin endocrina del pncreas, consiste en un milln de acumulos de clulas que se denominan islotes pancreticos o islotes de langerhas. Hay tres tipos de clulas que se encuentran en estos agrupamientos. Clula alfa, las cuales secretan la hormona glucagn, que aumenta la concentracin de azcar en la sangre. Clulas beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentracin de azcar en la sangre.

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL PNCREAS

Clulas delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secrecin de la insulina y el glucagn. El glucagn y la insulina son las secreciones endocrinas del pncreas y se relacionan con la regulacin de concentracin de azcar en la sangre. Insulina. Las clulas beta de los islotes producen la hormona insulina, la cual acta para disminuir las concentraciones de glucosa en la sangre.

ANATOMA DEL PNCREAS

PANCREATITIS
La pancreatitis es la inflamacin del pncreas. La inflamacin puede ser sbita (aguda) o progresiva (crnica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo "ataque", despus del cual el pncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crnica, se produce un dao permanente del pncreas y de su funcin, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrizacin).

PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo con implicaciones en otros tejidos regionales u rganos alejados. CLASIFICACION signos de pronostico temprano falla de rgano complicaciones locales: necrosis pancretica.

PATOGENIA
Evoluciona en tres fases

FASE1:
Activacin intrapancreatica de zimogenos lesin de cel. acinares perifricas.

FASE 2:
Activacin, quimiotraccion, secuestro de neutrofilos en pncreas (tripsinogeno activado)

FASE 3:
Efecto de las enzimas activadas ,liberadas por el pncreas inflamado a rganos distantes.

Litiasis: 30-75% Alcohol: 30% Hiperlipidemia: 4% Pancreatitis hereditaria: autosomico dominante. Traumatismos. Medicamentos: estrogenos,clorotiazida. Mecanismos autoinmunes.

CONDICIONES PREDISPONENTES

FACTORES DE RIESGO
Fallo de rganos -CARDIOVASCULARES: hipotensin (tensin sistlica menor 90mmhg o taquicardia mas 130 latidos/min.) -PULMONARES: Po2 menos 60mmhg -RENALES: oliguria (menos 50ml/h) o valores crecientes de creatinina. -hemorragia de vas gastrointestinales.

Necrosis pancretica Obesidad (BMI mas 29) Hemoconcentracion (HTO mas44%) Protena c reactiva (mas150 mg/lt) Pptido de activacin de tripsinogeno (Ranson mas 3Apache mas 8)

MANIFESTACIONES CLNICAS
DOLOR (Signo) Intenso Grave Postrante Persistente Puede irradiarse Abdomen o Espalda No disminuye en posicin antlgica

NAUSEAS Y VOMITOS (2do frec.) Frecuentes Eliminacin de contenido gstrico

SIGNOS ABDOMINALES Originado por liquido Pancretico en peritoneo Abdomen puede estar distendido Puede haber equimosis

 Trax

(Pleuritis) Fosa Iliaca der. (simula apendicitis) Intestino (ileo paraltico y distensin abd.)

HISTORIA CLNICA
Ananmnesis:

Caract. Del dolor Forma de inicio Antecedentes Evaluar Ss para hacer el Dx diferencial con Abd. Agudo. Hacer nfasis en antec. Pat. Vesicular, consumo de alcohol y/o medicamentos.

EXAMEN FSICO Slo dolor (Pancreatitis Leve) Generalmente paciente gravemente enfermo, inquieto, angustiado con dolor intenso Manifestaciones sistmicas (P. Grave) Cardiovascular (falla circulatoria, hipoperfusin perifrica, hipotensin, taquicardia, hipovolemia) Gastrointestinal (Peritonitis) pulmonar (crepitantes basales, derrame pleural, disnea y cianosis)

Manifestaciones sistmicas
Renal (oliguria, anuria) Metablicas (hiperglicemia) SNC (confusin, coma) Vescula (Ictericia)

La palpacin determina una pared abdominal dolorosa y tensa. Sobretodo epigastrio No contractura muscular (Abd. agudo) Disminucin de ruidos intestinales.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

ENZIMAS PANCREATICAS: Amilasa total (3<)(1-3 das) Lipasa (7-14 das)(+++) Isoamilasas (dif. Isoenzimas s y p) LABORATORIO GENERAL: Leucositosis Hematocrito Hiperglucemia (< prod. Insulina, >Lib. Glucagon) Parmetros de Colestasis (BILIRRIBINA, GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA Y TRANSAMINASAS) (compromiso biliar) Hipocalcemia (necrosis grasa peri pancretica)

PRUEBAS QUE REFLEJAN SEVERIDAD DE LA INJURIA PANCREATICA:

Hematocrito: < 50% ( Vol. Intravascular) Leucocitos: > 16000/mm3 Urea/Nitrgeno: IRA Baja saturacin O2: IR. Ca. serico: (per. Albmina)

DIAGNOSTICO POR IMGENES

Estudios Radiolgicos.(d/dx) Rx Abdomen Rx Torax Ecografa. (1) Tomografa Computada.

MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Diagnstico y la clasificacin de la severidad. Simultneamente manejo de acuerdo con la gravedad. Deteccin y manejo de las complicaciones y la evaluacin y tratamiento de los factores etiolgicos.

ESCORES PRONSTICOS

Criterios de Ranson. APACHE II. Clasificacin Tomogrfica de Balthazar.

Escores

Difcil prediccin del desarrollo

Paciente

Teraputica intervencionista

UCI

RANSON

5 primeros criterios

6 sgtes. criterios

24 horas iniciales

A las 48 horas

Respuesta inflamatoria aguda

Efecto sistmico de enzimas y toxinas circulantes

Criterios de severidad de Ranson

En las primeras 24 Horas A las 48 Horas.

Edad > 55 aos-70 aos (biliar) Glicemia > 200-220 mg/dl (biliar)
Leucocitosis > 16.000-18.000 mm3 (biliar) LDH > 350-250 U/L (biliar) TGO srica > 250 U/L

Disminucin Hematocrito > 10 % Aumento Uremia > 5->2 mg/dl (biliar)

PaO2 < 60 mmhg- no en la biliar Deficit de Bases > 4- >5 meq/lt (biliar) Secuestro de Lquido > 6-> 4 lts(biliar) Calcemia < 8 mg/dl

Mortalidad < 3 = 0,9% 3-4 criterios =16 %, 5-6 criterios = 40 %, > 6 criterios mortalidad = 100%

APACHE II
Se puede utilizar desde el ingreso. Edad, estado comrbido previo, afectacin producida. Se le agrega IMC > 29

Ms sensible para P. A. Litisica.

Monitorea diariamente. Potencial detectar complicaciones tempranamente.

VARIABLES FISIOLGICAS

+4

+3 39-

+2

+1 38,538,9 ----25-34

0 3638 ,4

+1 34-

+2

+3

+4 29,9

TEMPERATURA, RETAL PAM FC FR A. FIO2 0,5, REGISTRAR AADO2

41

40, 9

---

34, 5

32-33,9

30-31,9

160 180 50

130-159 140-179 33-49

110-129 110-139 ---

70-109 70-109 12-24

----10-11

50-69 55-69 6-9

--40-54 ---

49 39 5

OXIGENACIN: AADO2 O PAO2 (MMHG)

500 350-499 200-349 --<200 ---------

B. FIO2 <0,5, PAO2 PH ARTERIAL NA K CREATININA SRICA HEMATOCRITO (%) LEUCOCITOS

---

---

---

---

PO2>70 7,337,49

PO2

6170

--7,257,3 2 120-129 2,5-2,9 <0,6 20-20,9 1-2,9

PO2 5560 7,157, 24 11111 9

PO2

<5 5

7,7

7,6-7,69

---

7,5-7,59

---

<7,15

180 7 3,5 60 40

160-179 6-6,9 2-3,4 -----

155-159 --1,5-1,9 50-50,9 20-39,9

150-154 5,5-5,9 --46-49,9 15-19,9

130-149 3,5-5,4 0,6-1,4 30-45,9 3-14,9

--3-3,4 -------

110 <2,5 --<20 <1

---------

Glasgow
Apertura ocular (E) Espontnea: 4 Al estimulo verbal (al pedrselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2 No responde: 1 Respuesta verbal(V) Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 Respuesta motora (M) Cumple rdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estmulo doloroso: 5 Retira ante el estmulo doloroso: 4 Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3 Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2 No responde: 1

Puntos de edad
Edad (aos) 44 45-54 55-64 65-74 75 Puntos 0 2 3 5 6

Historia de insuficiencia o inmunosupresin

No operativo o posoperatorio de emergencia Posoperatorio Electivo

+5

+2

Pts. Fisiologicos ( ) + Pts Glasgow ( ) + Pts. Enfermedad Cronica ( ) + Pts. Edad ( ) Escore Final Apache II del Paciente =

CLASIFICACIN TOMOGRFICA DE BALTHAZAR

Grados de Balthazar Grado de Necrosis glandular Indice de Severidad Tomogrfica

Predice complicaciones infecciosas y mortalidad

GRADOS DE BALTHAZAR
A
Pncreas normal Agrandamiento focal o difuso, limites glandulares irregulares, aspecto heterogeneo, dilatacin del conducto de Wirsung, pequeas colecciones intrapancreaticas Grado B asociado a un aspecto heterogeneo de la grasa peripancreatica que implica compromiso de ella Coleccin lquida aislada

0 1

C D E

2 3 4

Dos o mas colecciones lquidas poco definidas o la presencia de gas intra o peripancreatico.

Necrosis pancreatica % Sin necrosis 0 punto Necrosis < 30 % 2 puntos Necrosis 30-50 % 4 puntos Necrosis > 50 % 6 puntos ndice de severidad <3 4-6 7-10 Morbilidad % 8 35 92 Mortalidad % 3 6 17

TRATAMIENTO
1-Dieta absoluta (NPO) 2-Fluidoterapia e iones 3-Analgesia 4-Antiemticos 5-Sondaje nasogstrico 6-Hipocalcemia 7-Hiperglucemia 8-Antibioticoterapia 9-Heparina de bajo peso molecular 10-Ranitidina 50 mgrs iv cada 6-8 horas?

COMPLICACIONES SISTMICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDAS

Insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia renal aguda Shock. Fallo multiorgnico. Sepsis no pancretica Coagulacin intravascular diseminada Hipoglucemia Hipocalcemia Hemorragia gastrointestinal Encefalopata pancretica Derrame pleural

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO (Ciruga precoz)

1- Abdomen agudo con hemorragia pancretica masiva 2- Infeccin precoz de la necrosis 3- Perforacin intestinal 4- Necrosis pancretica extensa y complicaciones sistmicas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO NECROSIS PANCRETICA

Slo complicaciones spticas. Necrosis estril pero extensa > 50% y con scores de APACHE II elevado o mantenido en el tiempo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dficit de volumen de lquidos r/a vmitos evidenciado por sonda naso gstrica Nutricin alterada, inferior a los requerimientos corporales , en relacin con anorexia, vmitos y problemas digestivos secundario a la falta de enzimas necesarias para el proceso digestivo Dolor en la relacin con la estimulacin de terminaciones nerviosas asociadas con la obstruccin del conducto pancretico

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Monitorear las funciones vitales Verificar las posibles complicaciones por ejemplo el shock e informar al medico Administrar analgsicos para aliviar el dolor Verificar efectos secundarios y reacciones adversas producidas por el frmaco Cambios posturales es otro mtodo para aliviar el dolor

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Canalizar va intravenosa para administrar lquidos y electrolticos. el personal de enfermera es el responsable de la correcta infusin de lquidos y de registrar la respuesta. Se debe colocar sonda naso gstrica porque no se debe administrar nada por va oral

ASISTENCIA CONTINUADA

Para el alta los pacientes se mantendrn con dieta blanda , pobre en grasa y rica en caloras y carbohidratos No puede consumir alcohol ni bebidas con cafena

MUCHAS GRACIAS