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UNIVERSIDAD TCNICA DEL NORTE FACILTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERA

RESPONSABLES: Arcos Liliana Bautista Nely

CURSO: 6to B

Congo Anita
Cruz Paulina De la torre lisandra Fuentes Anita Gabilima Joconda

Figueroa Mirian
Landasuri Yadira morej;on Yadira Villota Gabriela Viteri Marcela

INTRODUCCIN:

Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo.

Las pacientes embarazadas hipertensas estn predispuestas al desarrollo de complicaciones potencialmente mortales como:

-Desprendimiento de placenta, -coagulacin extravascular -diseminada, hemorragia cerebral, -insuficiencia heptica y renal.

INTRODUCCIN:

El nmero de mujeres que presentan hipertensin en el curso del embarazo puede estimarse en alrededor del 10%, con incidencias hasta del 20 % si la paciente es nulpara.

A su vez, la prevalencia de hipertensin crnica en los embarazos difiere segn la etnia y el rea geogrfica que se considere entre el 1 y el 5%.

HIPERTENSIN GESTACIONAL

Este tipo de hipertensin se desarrolla despus de las 20 semanas de embarazo y desaparece despus del parto. Tensin Arterial Sistlica > o = 140 mmHg o Tensin arterial diastlica > o = 90 mmHg en embarazo mayor a 20 semanas, en mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h. menor a 300mg sobre la tirilla reactiva negativa.

CLASIFICACIN
Hipertensin Crnica Hipertensin Transitoria Preeclampsia-Eclampsia Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin Crnica

Se define como la hipertensin Arterial ( Igual Mayor a 140/90 ) que est presente y es observable previa al embarazo que se diagnostica antes de la 20a. semana de gestacin. La hipertensin que se diagnstica desde el comienzo del embarazo y que persiste ms all del da 42 posterior al parto tambin debe clasificarse como Hipertensin crnica.

Dada la disminucin de los niveles tensionales que ocurren en las hipertensas durante el primer trimestre del embarazo es importante no confundir como Preeclmptica a la hipertensa crnica.

Es

definida como el incremento de la presin arterial acompaada de edema, proteinuria ambos que ocurre despus de la 20 a. semana de gestacin.

a) Aumento de la

b) Aumento de la

Presin sistlica 30 mm. Hg mayor

Presin diastlica 15 mm. Hg mayor

Ambos valores comparados con respecto a los previos a las 20a. semanas. Si stos valores previos no se conocieran, un registro > a 140/90 son suficientes para considerar el criterio de presin para definir la Preeclampsia. Debe tenerse en cuenta que embarazadas muy jvenes pueden no llegar a requerir tener presiones > de 140/90 para el diagnstico de Preeclampsia.

La otra determinacin necesaria para el diagnstico de Preeclampsia es la PROTEINURIA. Esta se define como la excrecin de 300 mg. ms de Protena en una examen aislado de orina de 24 hrs. La proteinuria es en general un signo de aparicin tardo en el curso de la Preeclampsia y aunque no es especfica, su aparicin refuerza el diagnstico.

El EDEMA se hace evidente clnicamente por el rpido incremento de peso an sin evidencia de edema.

PRIMIGESTA HIPERTENSION CRNICA HERENCIA

ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA

EMBARAZO GEMELAR

OBESIDAD

DIABETIS MELLITUS

EDAD < 21 > 35 aos

ENFERMEDAD RENAL

El cuadro de la Preeclampsia presenta un amplio espectro que va desde formas leves a extremadamente severas con elevada morbimortalidad maternofetal.

Por sta razn ,desde el punto de vista del manejo clnico, la Preeclampsia debera ser Sobrediagnosticada" ya que muchas veces un manejo preventivo y agresivo evita las errticas evoluciones a formas graves y la Eclampsia.

La Eclampsia se define como: el desarrollo de convulsiones, debidas a encefalopata hipertensiva en una paciente preeclmptica, no atribuidas a otras causas.

Su incidencia es cercana a 1 cada 2000 partos. Las convulsiones, que son el signo de la eclampsia, son precedidas por las manifestaciones de la Preeclampsia, aunque en un 20 % las convulsiones pueden producirse hasta 6 das despus del parto.

En algunas pacientes el cuadro eclmptico puede estar constituido por "auras", dolor epigstrico, hiperirritabilidad e hiperreflexia. La hipertensin arterial puede ser severa, aunque est bien definido que las convulsiones pueden ocurrir an con mnimas elevaciones de la presin arterial. La Proteinuria y los edemas son significativos y se presentan en conjunto con variadas formas de Insuficiencia cardiaca y/o renal.

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

El diagnstico de sta condicin se hace sobre la base del incremento de los valores tensionales ( >30 mm. Hg. de Presin sistlica > 15 mm. Hg de Presin diastlica ) junto a la aparicin de Proteinuria y Edema generalizado en una paciente portadora de Hipertensin crnica previa. Es la forma clnica de peor pronstico fetal.

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA El diagnstico de Preeclampsia sobreimpuesta es particularmente difcil, sobre todo en mujeres que reciben medicacin antihipertensiva .

Una ayuda en el diagnstico pueden constituirlo el descenso del recuento plaquetario y el aumento progresivo de los niveles de acido rico y fundamentalmente evidencias de afectacin de rganos blanco por la HTA crnica previa.

HIPERTENSIN TRANSITORIA

Hipertensin transitoria se llama al desarrollo de presin arterial elevada durante el embarazo en las primeras 24 hrs de post-parto sin otros signos de Preeclampsia hipertensin preexistente.

HIPERTENSIN TRANSITORIA

Se considera a la Hipertensin transitoria como una fase "Preproteinrica de la Preeclampsia "

La Hipertensin transitoria tiene un elevado grado de recurrencia en embarazos sucesivos, y es probablemente la base para un diagnstico errneo de Preeclampsia en pacientes multparas.

EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSIN DURANTE EL EMBARAZO:

Los anlisis de laboratorio ayudan al manejo de la Hipertensin durante el embarazo. Los pacientes que presentan presin normal durante el embarazo pero que han tenido: + Hipertensin Arterial Previa + Hipertensin Arterial en embarazos previos (no incluyendo el primero ) + Diabticas + Portadores de enfermedades del Colgeno + Enfermedad Renal parenquimatosa Se encuentran en elevado riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo.

Aquellas pacientes con hipertensin previa a las 20 semanas tiene mayor tendencia a tener distintas formas de hipertensin secundaria, stas incluyen:
las

enfermedades renales parenquimatosas el aldosteronismo primario el feocromocitoma.

PRUEBAS DE LABORATORIO:
Hemoglobina y Hematocrito La hemoconcentracin favorecen el diagnstico de Preeclampsia y es un indicador de severidad. Los valores pueden descender en presencia de hemlisis .

Frotis Sanguneo:

Signos de Anemia Hemoltica microangioptica (Esquiztocitosis) sugieren el diagnstico de Preeclampsia. Puede estar presente an con niveles levemente aumentados de Presin Arterial.

PRUEBAS DE LABORATORIO:
Recuento Plaquetario La disminucin de ste recuento sugiere Preeclampsia severa.

Anlisis de Orina

Evaluacin de Proteinuria de 24 hrs.

Creatinina.

Niveles anormales ( Mayores de 0.8 mgrs) en aumento asociados oliguria sugieren Preeclampsia severa .

PRUEBAS DE LABORATORIO:
Uricemia Niveles anormalmente altos (> 4,5 -6 mgrs ) ayudan en el diagnstico diferencial de Preeclampsia y son fieles indicadores de severidad de la enfermedad .

Lacticodeshidrogenas Niveles elevados estn asociados a hemlisis y a afectacin heptica sugiriendo Preeclampsia severa.

Tratamiento no Farmacolgico en Pacientes con Hipertensin crnica La reduccin del volumen plasmtico en la hipertensa embarazada contraindicaran la restriccin de sodio ,salvo en pacientes con enfermedad renal previa y aclaramiento de creatinina reducidos en pacientes con hipertensin salsensitiva reconocida.

Las estrategias usualmente usadas en las pacientes hipertensas no embarazadas no estn indicadas en la embarazada con hipertensin previa.

La reduccin de peso no est recomendada en las hipertensas grvidas. La reduccin de peso slo estara recomendada en pacientes hipertensas crnicas que desean planificar un embarazo.

Tratamiento no Farmacolgico en Pacientes con Hipertensin crnica

La restriccin de la actividad fsica es una medida conveniente en el transcurso del embarazo porque favorece la disminucin de la presin arterial, promueve la diuresis y disminuye las posibilidades de parto prematuro.

El consumo de alcohol y el tabaco deben ser absolutamente prohibidos durante todo el transcurso del embarazo

Tratamiento Farmacolgico Cuando la presin arterial materna alcanza o supera los niveles de 100 mm. Hg de presin diastlica indiscutiblemente debe comenzarse el tratamiento antihipertensivo farmacolgico.

La nica droga probadamente til a ste respecto es la Alfa Metildopa en dosis de 5002000 mgrs./da. No altera el monitoreo fetal y no se han descrito casos de teratognesis.

De todas maneras es preciso consignar que desde el punto de vista terico, salvo los inhibidores de la enzima convertidora y la clonidina (en el primer trimestre ), el resto de las drogas usualmente usadas para el tratamiento de la Hipertensin crnica no presentan contraindicaciones absolutas y no se han demostrado aumentos de la morbimortalidad fetal.

Betabloqueantes
Debe consignarse como precaucin algunos estudios que sugieren retardo en el crecimiento fetal, disminucin de la frecuencia cardiaca fetal y la habilidad del feto para superar el stress hipxico ante el uso durante largo tiempo de los bloqueantes beta.

Bloqueantes Clcicos
El uso de los bloqueantes clcicos han sido relativamente poco usados en el manejo a largo plazo de la hipertensin en el embarazo. Es impropia pues una recomendacin explcita sobre su uso en el embarazo .

Diurticos Los diurticos no constituyen una droga de primera lnea para el tratamiento de la hipertensin crnica asociada al embarazo . Debe tenerse particular precaucin y contraindicarse en aquellas situaciones en donde la perfusin uteroplacentaria est disminuida como en la Preeclampsia y el retardo franco del crecimiento uterino.

Vasodilatadores La Hydralazina en combinacin con betabloqueantes han demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento de la Hipertensin crnica en el embarazo aunque no deberan ser usados como tratamiento de primera lnea. Slo el tratamiento con alfametildopa ha demostrado claramente disminuir las prdidas estacionales hacia la mitad del embarazo.

El eje central de la prevencin de la Preeclampsia es la identificacin de las pacientes de alto riesgo, seguido de un monitoreo estrecho de la evolucin de las cifras tensionales, el cuadro clnico y el laboratorio de los pacientes.

De esa forma quizs no logremos evitar la Preeclampsia , pero s prevenir sus consecuencias sobre la madre y el feto. Aunque se han ensayado varias estrategias farmacolgicas (Aspirina y diurticos ) y dietticas (dietas hiposdicas y con bajo contenido proteico ), ninguna de ellas han probado a largo plazo prevenir o minimizar la severidad de la Preeclampsia.

SIGNOS INDICADORES EN LA EVOLUCIN DE LA

PREECLAMPSIA:
Presin Arterial sistlica > de 160 una Diastlica > de 110 mm. Hg. Proteinuria mayor de 2 gms. en 24 hrs. Valores de Creatinina en aumento > 90 mgrs/lt. Recuento plaquetario < 100.000 plaquetas . Evidencia de anemia hemoltica microangioptica con L.D.H. aumentada

SIGNOS INDICADORES EN LA EVOLUCIN DE LA

PREECLAMPSIA:
Elevacin progresiva de enzimas hepticas (T.G.O.- T.G.P.) Cefaleas u otras alteraciones cerebrales visuales. Dolor epigstrico. Hemorragia retiniana, exudados edema de papila Edema de Pulmn .

Cuando la hipertensin gestacional se torna severa se eleva bruscamente llevando a la paciente a un marcado incremento del riesgo de hemorragia cerebral una Eclampsia, se hace mandatorio iniciar una enrgica teraputica farmacolgica.

Si la paciente responde al tratamiento y el feto se hallara sin elementos de sufrimiento grave se debe tener en cuenta la edad gestacional. En caso de que la misma sea superior a las 34 semanas es evidente que el riesgo de continuar con la gestacin es mayor que el de finalizarla ya que la sobrevida fetal est garantizada a esa altura de la gestacin.

Si la edad gestacional es inferior, la sobrevida neonatal se ve amenzada por la posibilidad de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneana, inmadurez extrema, muy bajo peso al nacer, enterocolitis necrotizante y displasia broncopulmonar.

Si el crecimiento y la vitalidad fetal se mantienen estables


el embarazo debera continuar hasta el parto espontneo.

si las condiciones maternas se deterioran rpidamente

est indicado el parto para la proteccin tanto de la madre como del feto.

COMPLICACIONES POTENCIALMENTE LETALES DE LA PREECLAMPSIA:


cuyos prdromos son la hepatomegalia dolorosa la anormalidad de los valores del hepatograma y el sndrome HELLP caracterizado por hemlisis, aumento de las enzimas hepticas y plaquetopenia.

la ruptura heptica

la aparicin de Insuficiencia cardiaca o renal, rpidamente evolutivas

obligan a realizar el parto de extrema urgencia independientemente del grado de madurez del feto.

INDICACIONES PARA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON CUADROS DE PREECLAMPSIA SEVERA, YA SEA POR IMPACTO SOBRE LA MADRE EL FETO

Sndrome Hipertensivo incontrolable

Insuficiencia Cardiaca renal rpidamente evolutivas .

Signos de sufrimiento fetal

Sndrome HELLP

Retardo del crecimiento uterino

Eclampsia

PARTO POR VIA VAGINAL EN PREECLAMPSIA

El parto por va vaginal es preferible a la cesrea en los casos de preeclampsia leve a moderada ya que evita el stress adicional de la ciruga sobre una condicin inestable.

El parto por va vaginal obliga a realizar monitoreo electrnico fetal intraparto y ante la menor dificultad en el avance del trabajo de parto y / o signos de sufrimiento fetal se debe proceder a la cesrea.

No obstante si el feto se encuentra muy comprometido se prefiere el parto por cesrea.

MANEJO DE LA ECLAMPSIA

Es errneo asociar la posibilidad de convulsiones con determinados niveles de presin arterial, las convulsiones pueden desencadenarse en cualquier momento de la preeclampsia.

Por sta razn, existe la posibilidad de realizar tratamiento con Sulfato de magnesio EV en forma profilctica cuando la mujer con preeclampsia est en trabajo de parto; an cuando los signos premonitorios de convulsiones afectacin del sistema nervioso central estn ausentes.

La administracin de 4-6 gramos de Sulfato de Magnesio eleva rpidamente las concentraciones de sa droga en plasma, no obstante esa terapia debera mantenerse por lo menos entre 12 y 24 horas posteriores al parto por dos razones:

En primer lugar, 30 % de las pacientes pueden repetir sus convulsiones durante se perodo.

En segundo trmino las concentraciones de sulfato de magnesio decaen su concentracin muy rpidamente posteriormente al bolo inicial salvo la presencia de insuficiencia renal oligoanrica la administracin concomitante de bloqueantes clcicos usados como tratamiento de la crisis hipertensivas.

El antdoto inmediato para el sulfato de magnesio, ser el gluconato de calcio (1 gramo EV) y la intubacin de la paciente para Asistencia Respiratoria.

En presencia de convulsiones el parto debe ser postergado hasta que el cuadro sea razonablemente controlado; la presin arterial controlada a niveles menores de 110 mm. Hg. de Presin diastlica y se haya realizado una adecuado balance hidroelectroltico con control de diuresis horaria.

Los episodios de hipertensin arterial aguda inducidas por el embarazo usualmente disminuyen rpidamente con el parto en los das inmediatamente posteriores.

La persistencia de la hipertensin ms de 3 a 5 das obliga a mantener la terapia antihipertensiva endovenosa hasta su total control.