Mg.

Amalia Vega Fernndez Pediatra-Neonatloga

ASFIXIA PERINATAL
DEFINICIN: Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria, debido a la dificultad del intercambio de O2 y CO2 a niveles pulmonar o placentario, y como consecuencia, la aparicin de hipoxia, hipercapnia y acidosis metablica.

El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) y la American Academy of Pediatrics, han recomendado los siguientes criterios de asfixia perinatal : Acidemia metablica o mixta extrema (pH < 7), en sangre arterial umbilical. Puntuacin de Apgar de 0 a 3 por ms de 5 minutos. Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato (convulsiones, hipotona, coma). Manifestaciones de disfuncin de mltiples rganos y sistemas en el neonato.

INCIDENCIA:
Es aproximadamente de 1.0 a 1.5 % y suele estar relacionada con la edad gestacional y con el peso al nacer. Se produce en el 9% de los nios con menos de 36 semanas y en el 0.5% de los nios con edad superior. Es responsable del 20% de las muertes perinatales.

ETIOLOGA:
La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente. El 20% antes del inicio del trabajo de parto, 70% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el periodo neonatal.

Factores maternos:
Diabetes mellitas Pre eclampsia, hipertensin Insuficiencia renal crnica Anemia Abruptio placentae Placenta previa Narcticos, barbitricos, tranquilizantes, intoxicacin por alcohol, drogas Historia previa de prdidas perinatales Ruptura prolongada de membranas Lupus Enfermedad cardiaca materna Fiebre materna u otras evidencias de amnionitis.

Factores en el momento del parto:

Extraccin por forceps o vacum Presentacin de nalgas u otras anomalas de presentacin Desproporcin cfalo plvica Cesrea de urgencia Prolapso de cordn umbilical Compresin del cordn umbilical Hipotensin y hemorragia materna Oligoamnios o polihidramnios.

Factores fetales:
Prematuridad o postmadurez Lquido amnitico meconial Macrosoma Retardo del crecimiento intrauterino Inmadurez del surfactante Malformaciones congnitas Hidrops fetal Fetos mltiples Perfil biofsico bajo Acidosis determinada en el cuero cabelludo del feto Frecuencia cardiaca anormal o disritmia

FISIOPATOLOGA:
Independientemente de la causa de la asfixia intrauterina, las consecuencias para el feto van a ser similares: hipoxemia y/o isquemia tisular e hipercapnia. El feto y el recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia. Sin embargo cuando la disminucin de la oxigenacin es importante (ms del 90%) y mantenida, se produce colapso cardiovascular, dao cerebral y compromiso de mltiples sistemas.

Durante la hipoxia-isquemia fetal se producen cambios adaptativos que desvan la sangre hacia el cerebro, el corazn y las glndulas suprarrenales, en detrimento de pulmones, intestino, hgado, riones, bazo, huesos, msculos esquelticos y piel.

RESPIRATORIOS:
El feto tiene una respuesta respiratoria bifsica a la asfixia. El reconocimiento clnico de estas fases en la sala de parto es vital para un apropiado manejo de la asfixia.

CARDIOCIRCULATORIOS:
Disminucin y redistribucin del dbito cardiaco. Con aumento de flujo hacia cerebro, corazn, glndulas suprarrenales y disminucin de flujo hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico.

METABLICOS:
Cambio del metabolismo de la glucosa de aerbico a anaerbico, con el aumento del consumo de glucosa, disminucin de la produccin de energa y acumulacin de cido lctico tisular. Aumento en la secrecin de ACTH, hormona antidiurtica y catecolaminas. Elevacin de las transaminasas, isoenzimas cerebrales y cardiacas, calcitonina , B-edorfinas y amonia sangunea. Retencin nitogenada, aumento de la creatinina sangunea, disminucin de la glucosa y calcio sanguneo.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
La asfixia perinatal produce falla multiorgnica: su sintomatologa depende del grado de adaptacin individual del rgano afectado.

Parlisis cerebral Convulsiones

SNC

Edema EHI

Pulmonar
HPP surfactante SALAM

Cardiovascular
Depresin miocardica Insuficiencia tricuspidea Necrosis miocardio Shock/ hipotensin

Hematolgico
plaquetas CID

Asfixia perinatal

Renal
Oliguria Falla renal

Gastrointestinal
Enterocolitis necrotizante Disfuncin heptica

Metablico
Acidosis Hipoglicemia Ca, Na

Muerte

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA.

La encefalopata hipxico isqumica es la manifestacin clnica ms caracterstica del recin nacido a termino. Y en el prematuro lo es la hemorragia intraventricular y periventricular. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronostica de la asfixia.

Encefalopata hipxico isqumica estadios Sarnat y Sarnat

SISTEMA CARDIOVASCULAR.
Insuficiencia tricuspidea. Necrosis miocrdica. Shock. Insuficiencia cardiaca. Hipotensin.

SISTEMA RESPIRATORIO.
Hipertensin pulmonar persistente. Alteracin del surfactante: membrana hialina. Aspiracin de meconio. Hipoperfusin pulmonar shock pulmonar. Edema pulmonar secundario a falla miocrdica.

RIN Y VAS URINARIAS.

Oliguria transitoria. Insuficiencia renal aguda. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Parlisis vesical.

SISTEMA DIGESTIVO.
Enterocolitis necrotizante. Disfucin heptica: elevacin de transaminasas, disminucin de protrombina. Ulcera de estrs.

SISTEMA HEMATOLGICO.
Leucopenia, leucocitosis con desviacin izquierda y trombocitopenia. Coagulacin intravascular diseminada.

COMPROMISO METABLICO.
Acidosis metablica. Hipoglicemia, hipocalcemia. Hiponatremia.

DIAGNSTICO

Ninguno de los datos por s solos determina el diagnstico.

Pre parto:

Deteccin de factores de riesgo Perfil biofsico bajo Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal. Oligoamnios y/o lquido meconial.

Intraparto:
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal. Acidemia fetal. Lquido meconial.

Post parto:
Apgar bajo (menos de 3 a los 5 minutos) Encefalopata hipxico isqumica. Disfuncin orgnica mltiple.

Exmenes auxiliares:
Hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo. Anlisis de gases arteriales. Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Densidad urinaria. Radiografa toraco abdominal. Ecografa cerebral. Electroencefalograma. Tomografa axial computarizada cerebral.

TRATAMIENTO

PREVENCIN
Deteccin de los factores de riesgo y su tratamiento. Atencin del parto en un centro con capacidad resolutiva ptima.

REANIMACIN CARDIO RESPIRATORIA EN SALA DE PARTOS

La reanimacin del recin nacido asfixiado es parte fundamental del tratamiento

TERAPIA DE SOPORTE
Ambiente trmico neutral: Colocar al RN en una incubadora para mantener una temperatura corporal de 36.5 37 C. Ventilacin y oxigenacin adecuadas: oxgeno terapia condicional, mantener PaO2 y PaCO2 en valores normales, apoyo ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria. Perfusin adecuada: Mantener presin arterial normal, si hay evidencia de hipovolemia reponer con transfusin, si es necesario usar inotrpicos ( Dopamina). Terapia hidroelectroltica: lquidos a 70 a 80 ml/Kg, sin electrolitos el primer da. Continuar segn balance hdrico y mantener diuresis en 1 3 cc/Kg/h, densidad urinaria entre 1012 1015 y natremia en valores normales.

TERAPIA DE SOPORTE
Administracin de glucosa: mantener glicemia en cifras normales. Tratamiento anticonvulsivante: fenobarbital a dosis de 20 40 mg/kg como dosis de impregnacin y 5 mg/kg/da como dosis de mantenimiento. Si persisten las convulsiones usar fenitona. Tratamiento de las complicaciones: antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo. Estimulacin precoz y seguimiento a largo plazo.

PRONSTICO:
El pronstico de la asfixia perinatal es difcil de predecir y slo el seguimiento a largo plazo permite asegurar normalidad psicomotora.