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EXPOSICION VERTICAL AL VIH.

DRA. CARLA CARVAJAL PEDIATRA SERVICIO DE INFECTOLOGIA

INTRODUCCION
Sin

protocolo de prevencin, las tasas oscilan entre 25% y 35% . Despus de 1994, con el protocolo 076, y luego con el protocolo actual de triple terapia para la mujer embarazada, se ha reducido la transmisin vertical a menos del 2%.

INTRODUCCION
Madre

lactancia

Transmisin vertical

Parto

Nio

Exposicin perinatal al VIH y co infecciones


Sfilis

VIH

Feto

Toxo.

C:M.V-

Intervenciones que previenen prdidas de oportunidades en deteccin y tratamiento de mujeres con Sfilis y/o VIH. VIH
Control en la comunidad
Mujeres y Embarazadas con Sfilis y/o VIH

Sfilis
Control en la comunidad Servicio accessible, barato y de calidad
Prueba en sitio de consulta 1.VDRL-RPR 2.Pruebas rpidas

Servicio accessible, barato y de calidad


Prueba en sitio de consulta 1.Pruebas rpidas 2.Prueba de Elisa

Mujeres en Control Prenatal


Mujeres con tamizaje para Sfilis y VIH Mujeres que reciben resultados oportunos de los test Mujeres tratadas Mujeres tratadas correctamente Actuacin sobre el RN

ARV durante el embarazo ARV intraparto

Penicilina a la gestante y tratamiento de contactos Tamizaje negativo al momento del parto

ARV al RN

Estrategias de alimentacin del RN

Protocolo de Prevencin de Transmisin vertical del VIH


Va de nacimiento
Carga viral Lactancia Materna
Riesgo de transmisin
Del VIH

Abordaje del Recin Nacido con exposicin perinatal al VIH


Hacer

Diagnstico Ofertando la prueba a toda embarazada en el Control Prenatal. Iniciar el protocolo con TARA desde las 14 semanas.(Menos del 2% de Transmisin).

Protocolo de prevencin de PTMI


Mujer
Antirretrovirales a la embarazada a partir de las 14 semanas, Cesrea a las 38 semanas, AZT intravenoso.

R.N.

Nacimiento por cesrea, ARV en las 2 primeras horas despus de nacer. (por 6 semanas) Lactancia artificial

R.N.

Seguimiento en consulta externa, consulta a la semana de nacido y luego mensual. Inmunizaciones. TMS a partir de 6 semanas. Garantizar la frmula cada mes.

Utilizar las precauciones universales de manejo de sangre o cualquier otro producto contaminante al igual que en todos los nacimientos. Reanimacin neonatal segn normas nacionales y el programa de la Academia americana de Pediatra.

Atencin inmediata del RN

PTMI: Revisiones clave en las recomendaciones 2010


OMS 2010
ARV eligibility criteria

OMS 2006

OPS 2010
As soon as clinical or immunologic indication is established, according to the treatment protocol

350 CD4 / Stage 3 or 4

200 CD4 / Stage 4

Recommended 1st line in eligible for ART women

AZT + 3TC + NVP or AZT + 3TC + EFV or TDF + 3TC (or FTC) + NVP TDF + 3TC (or FTC) + EFV

AZT + 3TC + NVP

AZT + 3TC + NVP or AZT + 3TC + LPV/r or AZT + 3TC + SQV/r

ART Px for HIV exposed infants Px for non eligible for ART women

4 - 6 weeks
A: Trithx B: MonoThx in pregnancy + tritherapy in labor Starting at week 14

7 days
MonoThx in pregnancy + tritherapy in labor Starting at week 28

4 - 6 weeks
A: Tritherapy

Starting at week 14

Feeding recommendations

Replacent if AFASS or Exclusive BF under ARV

Replacent if AFASS or Exclusive BF

Replacent if AFASS or Exclusive BF under ARV

Recomendaciones para iniciar tratamiento con ARV en gestantes con VIH (1)

Recomendaciones para iniciar tratamiento con ARV en gestantes con VIH (2)

Recomendaciones para mujeres con TARV que quedan embarazadas (1)

Recomendaciones para mujeres con TARV que quedan embarazadas (2)

Recomendaciones sobre tipo de parto

Uso de Efavirenz durante el embarazo Junio 2012


Incidencia estimada de defectos del tubo neural en poblacin general: 0,1% Tasa global de defectos congnitos reportados en asociacin con EFV es similar a la reportada con otros ARVs: ABC, LPV/r, NVP, d4T y TDF Consistente con las tasas reportadas en los registros de defectos congnitos de la poblacin general
Un meta-anlisis actualizado sobre exposicin en el primer trimestre de embarazo a EFV no encontr aumento del riesgo de defectos congnitos asociados
Ford N et al AIDS, 2011, 25(18):23012304

Opcin B+ en PTMI
OMS 2010

Opcin B+ en PTMI
Ventajas de la opcin B+ Simplificacin para los servicios de PTMI (elimina el requisito de CD4) Extensin de la PTMI a futuros embarazos, desde la concepcin Beneficio en relacin con la transmisin en parejas serodiscordantes

Opcin B+ en PTMI
Ventajas de la opcin B+, continuacin Posible beneficio del tratamiento ms temprano para la salud de la mujer Disminucin de los riesgos derivados de interrumpir y reiniciar la triple terapia antirretroviral, en particular en entornos con altas tasas de fecundidad Simplificacin del mensaje a las comunidades: una vez iniciado, el TARV es para toda la vida.

Aplicar profilaxis oftlmica y umbilical como todo nacimiento. Debe aplicarse vitamina K previa eliminacin de cualquier secrecin o sangre del sitio de puncin(Bao minucioso). No realizar lavado gstrico de rutina.

Rutina del Recin nacido

Ingreso a Neonatologa

El ingreso a cualquiera de las Unidades de Neonatologa, se har de acuerdo a normas establecidas, segn peso y estado clnico. Al ingresar, se debe realizar bao con agua tibia, remover sangre y secreciones del cuerpo y cuero cabelludo.

El ingreso a cualquiera de las unidades, ser segn complejidad clnica, no debe haber salas exclusivas para esta infeccin, deben aplicarse las precauciones universales que se aplican a todo paciente. No se deben identificar expedientes, cunas o camas con seales referentes al VIH o SIDA. Debe respetarse la privacidad y brindarle a la madre la oportunidad de estar con su bebe aunque no lo amamante.

Lactancia Materna y VIH


Mas del 90% del VIH peditrico tiene su origen en la Transmisin vertical. Lactancia Materna Riesgo de infeccin del 10% al 20%. Cul es el problema de la Lactancia artificial? El costo Inequidad Creencias y costumbres.

Abordaje del RN
Inicio de profilaxis con Antirretrovirales. Si la madre recibi terapia adecuada, se le prescribe solo Zidovudina (AZT). Si el diagnstico fue tardo, se indican: AZT y Lamivudina (3TC).

Lactancia materna
Implica un 15 % de riesgo aadido de transmisn del VIH Disminuye el riesgo de mortalidad por enfermedades diarreicas y de otra indole Favorece el vnculo madre-hijo

Sustitucin por sucedneo


Elimina completamente el riesgo de transmisin asociado a lactancia Aumenta el riesgo de mortalidad por enfermedades diarreicas y de otra indole Menor capacidad de creacin de vnculo madre-hijo

Recomendaciones sobre la alimentacin del recin nacido Todas las madres debern recibir consejera y apoyo nutricional para alimentar a sus hijos Indicar leche de frmula siempre que esta opcin sea AFASS Desaconsejar la lactancia mixta En caso de utilizar leche de frmula proporcionar medicacin para suprimir la lactancia

Administracin de antiretrovirales
A mas tardar 2 horas despus del nacimiento, iniciar la profilaxis con 2 antirretrovirales los cuales se administran por va oral, su presentacin es de 10 miligramos por ml.
1.
2.

Zidovudina (AZT) 180mgm2sc/dia cada 12 horas. Lamivudina (3TC) 8mgkdia,cada 12 horas.

El tratamiento debe mantenerse por 4 - 6 semanas

Exmenes de rutina al nacer.


Hemograma

con recuento de plaquetas Examen de orina completo Perfil heptico, renal, lipidico y glicemia. Exmenes para descartar TORCH Fondo de ojo por sospecha de retinitis Ecografa cerebral Rx de crneo y huesos largos en confeccin con Sfilis.

Seguimiento en consulta externa.


Consultas: La 1 semanal, luego mensuales. Se inicia Trimetroprim sulfa a las 6 semanas, al terminar los antirretrovirales, el TMS se suspende hasta la negatividad de la infeccin. La dosis: 150mgkg da 3 veces por semana. Exmenes a las 4 semanas y a los 3 meses de nacido, se enva: carga viral, CD4 y ADN proviral.

ELISA al ao y a los 18 meses para dar egreso.

Vacunas

Se aplica BCG si clnicamente no hay evidencia de infeccin y el peso es adecuado. Las vacunas incluidas en nuestro Programa nacional de Inmunizaciones, se aplicarn si no hay evidencia de infeccin y en caso de Sarampin y varicela, verificar que los CD4 estn en niveles de inmuno competencia.

Que podemos decir de nuestros datos?

Que el protocolo de prevencin se puede implementar. Que tiene excelentes resultados.


Que debemos exigir la responsabilidad de los Gobiernos y el Ministerio de salud de garantizar capacitacin de Recursos y garantizar todos los insumos para su aplicacin.

Cual es el reto?
Aumentar la cobertura del diagnostico en la mujer embarazada.

Es simple
Ofertar la prueba a toda mujer embarazada, iniciar el protocolo de prevencin y estaremos disminuyendo el VIH peditrico.