TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Aspectos Clnicos y Abordajes Psicodinmicos

Ps. Roberto Seplveda Yvenes.

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Referencias Bibliogrficas
Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introduccin a su Obra. Editorial Mediterrneo. Cahill, C.; Murias Fernndez, E. (2006). Situacin actual de los tratamientos en el trastorno lmite de personalidad. Unidad de Trastornos de la Personalidad. Fundacin para la investigacin en psicoterapia y personalidad. SANTANDER MADRID Gabbard,G. (2006). Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica. Editorial Mdica Panamericana. 3 Edicin. Oldham, J; Skodol, A. & Bender, D. (2007). Tratado Trastornos de la Personalidad. Editorial Elsevier Doyma-Masson.

Esquema de Trabajo
I.- Conceptos Bsicos
Personalidad desde el Psicoanlisis Modelos Categoriales y Dimensionales de los trastornos de la Personalidad.

II.- Aspectos de la Evaluacin Psicodinmica

Fundamentos Evaluaciones Psicodinmicas Esquema de Evaluacin

III.- Aspectos de la Etiologa

Desarrollo Cluster Eje II DSM-IV-TR
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Componentes bsicos de la personalidad

Constelacin de representaciones Selfobjeto internalizadas ligadas a estados afectivos y externalizadas en relaciones interpersonales.

Estilo Cognitivo

Set caracterstico de mecanismos de defensa

Temperamento biolgicamente basado

Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

La conceptualizacin de los trastornos de personalidad (DSM-IV-TR) representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad constituyen sndromes clnicos cualitativamente distintos.

Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

Se reconoce que una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrican imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos
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Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

Limitaciones del Modelo Categorial
Excesiva coocurrencias de diagnsticos. Heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de un mismo trastorno. Falta de existencia de un lmite de carcter no arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el funcionamiento normal. Los trastornos descritos no cubren de forma exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa.
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Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

Limitaciones del Modelo Categorial
Excesiva coocurrencias de diagnsticos.
Los resultados de varias revisiones indican que muchos pacientes cumplen criterios diagnsticos para un nmero excesivo de trastornos de personalidad (Bornstein,1998: Livesley,2003) La personalidad desadaptativa del paciente no queda adecuadamente descrita mediante la asignacin de una nica categora diagnstica.

Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

Limitaciones del Modelo Categorial
Heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de un mismo trastorno.
Existen amplias diferencias entre los pacientes que comparten un mismo trastorno de personalidad. Ej: Trastorno antisocial_ Graduacin e intensidad. Ej: TLP en disregulacin afectiva, impulsividad y alteraciones conductuales.

Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

Limitaciones del Modelo Categorial
Falta de existencia de un lmite de carcter no arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el funcionamiento normal.
Se implementaron las listas de criterios diagnsticos especficos y la inclusin de un umbral especfico de cada trastorno.

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Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

Limitaciones del Modelo Categorial
Los trastornos descritos no cubren de forma exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa.

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Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

Conclusiones
El DSM, es aterico y los clnicos necesitan un modelo comprensivo de los desrdenes de personalidad que nos ayude a guiar los procedimientos de intervencin clnica (Kernberg,2008)

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Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

Conclusiones
Un modelo dimensional para la clasificacin tendra un efecto positivo inmediato en la prctica clnica ya que podra resolver el problema de coocurrencia diagnstica, de la heterogeneidad de los pacientes que han recibido un mismo diagnstico, de los lmites diagnsticos inconsistentes y mal definidos, de la cobertura diagnstica inadecuada y distinciones diagnsticas ilusorias.
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II.- Evaluacin Psicodinmica

Los Objetivos Generales de una evaluacin psicodinmica son:
Conocer al paciente como ser humano. Cules son las caractersticas psicolgicas del paciente para elegir una alternativa de tratamiento psicodinmico determinado? Discriminar Cul ser la indicacin ms apropiada para ese paciente y sus problemas clnicos? Observar el lenguaje no verbal.
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II.- Aspectos Evaluacin Psicodinmica

Diagnstico Descriptivo

Evaluacin Psicodinmica

Diagnstico Psicodinmico

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2.1.- Evaluacin Psicodinmica. 2.1.2.Diagnstico Psicodinmico.

Parte del diagnstico dinmico incluye la comprensin de cmo los 5 ejes del DSM-IV interactan entre s e influye uno en otro. Dado que la enfermedad surge a partir de una personalidad previa, se debe otorgar consideracin a cmo el diagnstico de personalidad en el Eje II contribuye al sndrome en el Eje I.16

2.1. Evaluacin Psicodinmica. 2.1.2.Diagnstico Psicodinmico.

Caractersticas del Yo
Fortalezas y debilidades. Ej: Historias LaboralesEducacionales. Juicio de Realidad Mecanismos de defensa y conflictos Relacin con la estructura SuperYoica

Calidad de las Relaciones de Objeto

Relaciones familiares Patrones transferenciales-contratransferenciales ( de la relacin real entre paciente y terapeuta) Inferencias acerca de relaciones de objeto internalizadas Nivel de desarrollo de las relaciones internalizadas
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2.1.Evaluacin Psicodinmica. 2.1.2.Diagnstico Psicodinmico.

Caractersticas del Self.
Autoestima y cohesin del self Autoconsistencia y Continuidad del self Lmites del self Relacin mente-cuerpo (Cmo se relaciona con su cuerpo?).
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La evaluacin psicodinmica debiera terminar con una formulacin psicodinmica comprensiva integrando (relacionando) los antecedentes recopilados. Una buena formulacin es siempre de Naturaleza biopsicosocial.

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Secuencia Proceso Diagnstico

Datos generales: Nombre, edad, estado civil, ocupacin, hijos. Informar acerca del propsito de la entrevista y N de estas. Motivo de consulta Situacin desencadenante Objetivos del paciente al consultar. Preguntar por pensamientos a posteriori de la 1 entrevista. Seguir el curso del relato del paciente e ir intercalando preguntas pertinentes para aclarar y completar historia Sexualidad, relacin con su cuerpo. Antecedentes que faltan. Evaluar vnculo con el entrevistador Devolucin + Indicacin + contrato y metas teraputicas
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Devolucin + Indicacin + contrato y metas teraputicas

Devolucin
Diagnsticos Pertinentes Pronstico de la Psicoterapia Nivel de Organizacin de la Personalidad Tareas del Ciclo Vital Indicaciones:
Tipo de tratamiento, si requiere de frmacos

Contrato : Horario, Honorarios, Tiempo Duracin, suspenciones, vacaciones.

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Caso Clnico Anlisis Funcionamiento Yoico.

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Caso Clnico Anlisis Relaciones de Objeto

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Diagnstico Descriptivo
Diagnstico descriptivo DSM-IV en sus cinco ejes:
Describir sntomas y signos para configurar un cuadro de estado que explique la consulta del paciente. Interaccin entre Eje I y IV (situacin desencadenante): Describir estresor y su relacin con el eje uno o cuadro de estado

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Diagnstico Descriptivo
Enfermedad presente. Estresor o eje IV. Historia pasada Cmo se repite el pasado en el presente?
Historia del desarrollo. Historia familiar Antecedentes culturales/religiosos.

Examen Mental
Orientacin y percepcin Cognicin. Afectos Accin_Comportamiento no verbal

Test proyectivos (si es necesario) Examen fsico y Neurolgico

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Diagrama Clasificacin Dimensional

Clasificacin Dimensional Estructura Normal Estructura Neurtica

Estructura Perversa

Estructuras
Estructura Limtrofe

Estructura Psictica

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Diagnstico Estructural
Aspectos Centrales de la Evaluacin Clnica
Identidad del Yo Mecanismos de Defensa Relaciones Objetales Internalizadas Aspectos del Self

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Trastornos de Personalidad Aspectos Clasificacin Dimensional

Propuesta de Clasificacin Dimensional.
Estructura Normal Estructura de Personalidad de tipo Neurtico. Estructura de Personalidad de tipo Limtrofe. Estructura de Personalidad de tipo Perversa. Estructura de Personalidad de tipo Psictica.

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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Normal

Tiene lmites flexibles, estables y bien definidos. Persona sabe quien es y discrimina en l y los otros. El YO tiene sus reas integradas jerarquizadas y diferenciadas. El conflicto es mnimo, la imagen de s mismo es inadecuada con repertorio conductual amplio. Bien difcil describirlo, pues no tiene cardinalidades, sin embargo actualiza sus potencialidades. Todos los afectos son derivados de los impulsos lo que se inhibe es la satisfaccin, postergacin de los impulsos (tolera la inhibicin). Los afectos tienen aspectos interno y externos. Lo interno son las vivencias y un componente fisiolgico y lo externo es la expresin de estos, manifestaciones de estos Ej: Lgrimas Todos los mecanismos de defensa son normales 30 mientras no empobrezcan al YO.

Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Normal

II.- Mecanismos Defensa

Humor
Supresin Ascetismo Altruismo Anticipacin Sublimacin
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Neurtica.

I.- Identidad del Yo
Lmites claros definidos, sensacin de ser la misma persona a travs de la vida integrado los cambios. Los problemas estn en los componentes y la falla en dos aspectos.

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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Neurtica.

II.- Mecanismos de defensa
Represin de impulsos sexuales y agresivos. Temor al S.YO. Estos se reprimen y se empobrece el YO. Se produce una falla en la neutralizacin, desexualizacin y desagresin.

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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Neurtica.

II.- Mecanismos de defensa Neurticos

Introyeccin
Identificacin Desplazamiento Intelectualizacin

Aislamiento del afecto

Racionalizacin Sexualizacin Formacin reactiva Represin Deshacer
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Neurtica.

III.- Examen de Realidad
La percepcin es subjetiva. Pensamiento sentido de la realidad. Lenguaje metacomunicacin_comunica el sesgo

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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Neurtica.

IV.- Aspectos Psicodinmico
S.YO someter al YO. Por culpa_remordimiento y dificultad en la conducta reparatoria. Proyecta la culpa o la dirige hacia s mismo. En general los depresivos y los evitativos se culpan hacia s mismo. Los paranoides culpan a los otros.

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Diagnstico Estructural de la Personalidad.

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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

Personalidades Tipo Neurtico
Personalidad Histrica Personalidad Obsesivo-Compulsivo Personalidad Depresiva -Masoquista

Personalidades Limtrofes
Sadomasoquista/ Masoquista primitiva Infantil ,Histeroide o histrinica Prepsicticas o esquizoides, paranodeas o hipomanacas Antisociales como s

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Niveles de Organizacin de la Personalidad Nivel Neurtico_Resumen

SuperYo bien integrado, pero punitivo.
Defensas altas (represin, formacin reactiva, intelectualizacin, desplazamiento. Identidad estable y ROI ambivalentes, conflictos triangulares. Yo fuerte, buen control de impulsos, juicio intacto y cap. De trabajo sostenido. Patologa basada en el conflicto. Funcin reflexiva intacta
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objetos totales y

Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Limtrofe.

I.- Identidad del YO
Limites frgiles, fallas en la contencin, es decir conducta acting_out y es muy sugestionable. Respecto de los Componentes de la Identidad.
Confusin Relaciones interpersonales caticas_tormentosas con fachada buena hasta que surge la frustracin. Separacin es vivida como prdida de la constancia objetal.
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Limtrofe.

II.- Mecanismos de Defensa
Son primitivos, con un marco de omnipotencia.

Escisin

Identificacin proyectiva Proyeccin

Negacin
Disociacin Idealizacin

Acting out
Somatizacin Regresin
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Limtrofe.

III.- Examen de la Realidad
Percepcin Fantasas
Seduccin_ Retaleacin_ Venganza por donde pecas pagas. Escena Primaria_ Rechazo miedo implica violencia Cloaca_ Nios nacen por el ano Del Beso_ del poder del afecto/curativo Falo _ Primordial en Freud es perder algo que para uno es importante. Los limites funcionan con fantasas primarias, no logran pasar a fantasas a fantasas secundarias, no se concreta o menos relevantes.

Pensamiento mgico_infantil Lenguaje es contradictorio, confuso, falta de jerarquas

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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Limtrofe.

IV.- Psicodinmico
S. YO, sin culpa, la culpa es de otros por eso no hace intentos reparatorios (proyecta la culpa). Es por figura maternal insuficiente.

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Niveles de Organizacin de la Personalidad Nivel Limtrofe_Resumen Superyo con integracin mnima, cap. De preocupacin y

culpa fluctuante.
Defensas primitivas Ej: Escisin ,Identificacin Proyectiva, Idealizacin y devaluacin.

Difusin de identidad y RO parciales.

Yo dbil inespecfico, impulsividad, disminucin del juicio, dificultad de sostener un trabajo.

Dficits significativos al mismo tiempo que conflictos.

Funcin reflexiva disminuida.
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Perversa.

I.- Identidad del Yo
Logran nivel de Self, integridad y cohesin. Diferencia un sujeto-objeto adecuado. En la estructura perversa una parte de la identidad es normal, slo una parte es perversa, es muy especfica, adems es de una fachada muy adecuada (parecen buenas personas) son gente atractiva y seductora. El problema de la identidad es la falta de integracin de lo amoroso con lo agresivo es decir, tiene en su identidad pulsiones dainas especialmente importantes.
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Perversa.

Las elecciones de objeto puede ser narcissticas, en el sentido que son para satisfacer los propios fines, sean sexuales o no, con desvalorizacin, con uso y abuso. Su eleccin de objeto es confuso o invertido, o con confusiones zonales.

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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Perversa.

Estructura Perversa
Perversidad
El uso o explotacin a otros sin un contenido sexual LO perverso_ es sacar beneficio del otro, seduce, manipula. Se autoengao y engaa a otros.

Perversin Sexual
Tiene fachada, aspectos sdicos y de fachada. Perverso sexual _parafilias
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Perversa.

II.- Mecanismo de Defensa
Lo propio es la denegacin (denial) es tipo de denegacin donde se niega burdamente la realidad (algo que existe). La renegacin perversa, pues hiere su omnipotencia. La identificacin adhesiva (concepto de Meltzer). Estos sujetos hacen identificaciones, niegan algo en s mismo y lo proyecta; y el otro (visto en la mente del Ss) le devuelve queda pegado a ese sujeto.
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Psictica.

I.- Identidad del Yo
Fragmentacin permanente, no es difuso del s mismo (pedazos) otra posibilidad es fragmentacin por largos perodos. Otra posibilidad es un debilitamiento o precareidad del s mismo, muy importante es un self muy precario. Puede darse adems darse una distorsin del s mismo (identidad imitativa delirante Ej: Napolen) y tambin fragmentacin o difusin de los lmites de la identidad.
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Aspectos Clasificacin Dimensional Estructura Psictica.

II.- Mecanismo de Defensa
Escisin mltiple

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Anexos.

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Anexos
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Evaluaciones Componentes
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Construccin Identidad
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Teora Relaciones Objetales

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Teora Relaciones Objetales

Definicin
Se refiere a la internalizacin y estructuracin de las relaciones interpersonales y la transformacin de stas en sistemas de motivacin de la conducta.

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Teora Relaciones Objetales

Internalizacin?
Estas son didicas o bipersonales. Ac no son con objetos singulares sino con la relacin. Esto quiere decir que cuando el beb se identifica con la madre, no internaliza slo la imagen de la madre sino que la imagen de s mismo en relacin con la madre.

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Teora Relaciones Objetales

ATENCION
Imagen de S Mismo en interaccin con la representacin del otro, esto dentro de un marco de estado afectivo o afecto dominante.

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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

I.- Identidad del YO
Representa la organizacin global de las identificaciones e introyecciones bajo la gua de la funcin sinttica del YO

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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

Identidad del YO
La consolidacin de estructuras del YO conectadas con la sensacin de continuidad del Self. Concepcin global y consistente del mundo de los objetos. Reconocimiento de esta consistencia en las interacciones tanto a nivel intrapsquico como interpersonal.
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

En qu consiste la identidad del YO? En la presencia de un concepto integrado del s mismo, del YO , de la persona, a travs del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas importantes , significativas en su vida.
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

Cmo se evala esto clnicamente? ATENCION Se debe evitar evaluacin de pacientes orgnicos y psicticos activos.

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Componentes de la Identidad
Temperamento PERSONALIDAD Desarrollo Neuropsicolgico

IDENTIDAD Mecanismos de Defensa Afecto

Gnero

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Componentes de la Identidad
Temperamento
Disposicin de base biolgica que influye en la interaccin del nio y su mundo, lo que afecta tanto a la naturaleza como al estilo de aproximacin del nio hacia los dems y su reactividad hacia ellos.

Identidad
Una estructura mental interna que involucra el sentido en desarrollo de la identidad del s mismo a lo largo del tiempo y de las situaciones.

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Componentes de la Identidad
Afecto
Las reacciones emocionales y el pegamento interno mental, que liga las representaciones de s mismo y del otro.

Mecanismos de Defensa
La forma caracterstica en que el nio/adolescente afronta y se adapta al estrs interno y externo, y que resulta, como tal, un elemento importante en el diagnstico y tratamiento de los trastornos de personalidad.
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Componentes de la Identidad
Gnero
Una dimensin fundamental, un componente en s mismo de la identidad en desarrollo que define al individuo a travs de las culturas y lo envuelve en ciertas expectativas conductuales; una dimensin en la cual vara el tipo y frecuencia de la psicopatologa.

Trastornos desarrollo

Neuropsicolgicos

del

Dficit en el funcionamiento cognitivo y yoico que incluye procesos neuropsicolgico y afecta la manera en la que el nio puede procesar, organizar y recordar la informacin. 63

Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

Cmo se evala esto clnicamente? Pregunta :
Ahora que me ha contado por qu vino y cules son sus problemas, me gustara que se describiera a s mismo en unas pocas palabras, en unos pocos minutos.Cules son las cosas ms importantes que lo diferencian a usted de las dems personas ? Por qu no me describe la personalidad de su hermana, de su marido o de su madre, o sea de las personas ms cercanas a usted, cmo son?, dgamelo en unas pocas palabras de modo que yo pueda adquirir una nocin ms viva de ellos?
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

Ejemplo:
1.- Mi mam es muy considerada , me da todo el dinero que le pido, en realidad se preocupa de nosotros, es atenta, escucha y tiene inters por lo que me pasa y tambin es de una actitud deshonesta, controladora y atropelladora. As es mi mam........ S Difusin...dnde se aprecia ? No Difusin dnde se aprecia?
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)
En qu consiste? Diferenciar el s mismo, el YO, de lo que es NOYO, lo que no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsquico, del externo frente a los estmulos. Mantener empata con criterios sociales comunes de la realidad.
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing) Cmo se evala esto clnicamente? Primer Paso: Evaluar alucinaciones y/o ideas delirantes Segundo Paso: Evaluar existencia de criterios sociales habituales de la realidad.

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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing) Cmo se evala esto clnicamente? Pregunta :
Quisiera hablar con usted de algo que he observado en nuestra interaccin Me permite que le seale algo que me llamo la atencin y que me tiene algo sorprendido, que no entiendo? Bueno, yo v que usted estaba haciendo tal cosa o sent que su reaccin era tal y cual o que usted deca tal y cual cosa que a m me pareci rara Usted entiende que a m me haya parecido rara o es un problema mo?

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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

III.- Mecanismos Defensivos En qu consiste?
Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de defensa primitivos en la interaccin e interpretarlos. Atencin: El paciente limtrofe mejora transitoriamente con la interpretacin, en cambio el paciente psictico empeora.

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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

III.- Mecanismos Defensivos En qu consiste? Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de defensa primitivos en la interaccin e interpretarlos.
Atencin: El paciente limtrofe mejora transitoriamente con la interpretacin, en cambio el paciente psictico empeora.
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

III.- Mecanismos Defensivos
Mecanismos Avanzados Represin, Proyeccin, Intelectualizacin, Racionalizacin, Negacin y Formacin Reactiva.

Mecanismos Primitivos Splitting, Escisin o disociacin primitiva, Identificacin Proyectiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluacin y negacin primitiva (Denial)
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

III.- Mecanismos de Defensa Las defensas primitivas aparecen inmediatamente en el campo interpersonal, lo que facilita su diagnstico, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales en las primeras entrevistas que facilitan el diagnstico.
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

IV.- Dificultades Graves y Crnicas en las Relaciones de Objeto.
Problemas crnicos en las relaciones ntimas con las otras personas.

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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

V.-Manifestaciones no especficas de debilidad del YO.
Falta de control de impulsos o impulsividad generalizada. Falta de capacidad de tolerar la angustia. Falta de capacidad de canalizacin sublimatoria. Tendencia a problemtica del SuperYO.
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Trastornos de Personalidad Aspectos Evaluacin Clnica.

Pronstico Personalidad Limtrofe
Grado y severidad de tendencias antisociales. Grado en que siguen mantenidas las relaciones interpersonales.

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Abordajes Dinmicos de los Trastornos del Eje II

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Abordajes Dinmicos de los Trastornos del Eje II

Trastornos de la Personalidad Grupo A
Paranoide Esquizoide Esquizotpico

Trastornos de la Personalidad Grupo B

Borderline ( lmite) Narcisista Histrico e Histrinico Antisocial

Trastornos de la Personalidad Grupo C

Obsesivo-Compulsivo Por Evitacin Por Dependencia
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