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Advanced Bleeding

Activacin de la Hemostasia Durante la Ciruga Cardiaca

W. Dietrich (modificado por J.V. Llau)

Care

ABC

Advanced Bleeding

Activacin inducida por contacto Superficies artificiales Kalikrena XIIa XIa AT III
? Factor Tisular VIIa ? IXa+VIIIa Xa+Va TROMBINA
TM Protena S

Fibrina

TFPI

Protena C

TAFI

Fibrinolisis
TPWG May 2004

Meijers JC et al. N Engl J Med 2000; 342: 696

Care

Modelo de Coagulacin Sangunea

ABC

Advanced Bleeding

estimula la hemostasia hacia la coagulacin

TPWG May 2004

Care

Ciruga

ABC

Activacin de la Protrombina durante y tras la Ciruga Cardiaca


F1+2 Fragmentos protrombnicos
[nM] 7
200 5 100 [ng/L]

Advanced Bleeding

Trombina-Anti-trombina III (TAT)

3 1
Sternn CEC + 5 Preop. Hep + 5 min

C EC
CEC + 30 CEC + 60 CEC + 90 1hp 3hp 20 h p Preop

CEC
CEC + 5 min CEC + 60 min 1 h + p CEC 3 h p CEC 20 h p CEC
TPWG May 2004

Slaughter TF et al. Anesthesiology 1994; 80: 520

Care

ABC

Advanced Bleeding

no slo durante la ciruga, sino tambin durante el periodo postoperatorio

TPWG May 2004

Care

Activacin Procoagulante

ABC

Activacin de la Hemostasia Durante el Periodo Postoperatorio


[ng/ml]

Advanced Bleeding

FbDP
4000 3000 2000

1000

Ciruga
T 1 T 2 T 3 T 4 D 0 D 1 D 2 D 3 D 5 D 7 D 9 D 11
TPWG May 2004

Lu H et al. Thromb Haemost 1994; 72: 438

Care

ABC

Advanced Bleeding

[ng/ml] 100

* *

75

CEC
*
50
CEC final Cierre del trax UCI Pre CEC 4 h po Preop 1er dia po

p < 0.05 vs preop


2 da po 3er da po
TPWG May 2004

Dietrich W Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 447

Care

PAI 1 Durante la Ciruga Cardiaca

ABC

Activacin de la Coagulacin en el Periodo Postoperatorio


[ng/ml]

Advanced Bleeding

FbDP
4000 3000 2000

1000

Ciruga
T 1 T 2 T 3 T 4 D 0 D 1 D 2 D 3 D 5 D 7 D 9 D 11
TPWG May 2004

Lu H et al. Thromb Haemost 1994; 72: 438

Care

ABC

Advanced Bleeding

La actividad del inhibidor fisiolgico de la trombina (antitrombina) disminuye enormemente a lo largo de cinco das tras la ciruga cardiaca ...

TPWG May 2004

Care

Antitrombina

ABC

Reduccin perioperatoria de la actividad de la antitrombina


150 Actividad de AT en % 140 130 120

Advanced Bleeding

110
100 90 80 70 60 50
da -1 pre CEC 60CEC

ciruga

TPWG May 2004

Busley, Dietrich; EACTA Prag 2003

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Care

ABC

fin CEC

Po d1

Po d2

Po d3

Po d4

Po d5

preop

Op fin

4h po

Reduccin de la actividad Perioperatoria de la Antitrombina

Advanced Bleeding

... Esta reduccin demuestra la activacin protrombtica durante y despus de la Ciruga Cardiaca

TPWG May 2004

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Care

ABC

Advanced Bleeding

Activacin de Protena C Formacin de Prostaciclina

Cogulo de Fibrina, Tapn Plaquetario Activacin por Feedback de la Coagulacin

La inhibicin de la Trombina tiene un papel primordial en la Inflamacin Proliferacin Celular anticoagulacin durante la CEC
Expresin de la P-Selectina Adhesin NeutrfiloMonocito Quimiotactismo para PMNs Formacin de PAF Endotelial Mitgeno Directo para Fibroblastos PDGF TGFb de Plaquetas PDGF en Endotelio
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Anti-coagulante

Pro-coagulante

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Care

Modelo de la Coagulacin Sangunea ABC

Advanced Bleeding

Hemostasia e inflamacin

TPWG May 2004

13

Care

Inter-relaciones (Cross Talk)

ABC

Advanced Bleeding

Fragmento protrombna F1.2

[ng/ml]
14 12

[pg/ml] 400 300 200 100

10 8 6
4 2 preop Clamp off Op Fin D-1 PO Recalent. CEC Fin 4h PO D-3 PO

30 pacientes peditricos (peso < 10 kg) sin tratamiento antifibrinoltico


Mssinger H et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 430

TPWG May 2004

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Care

Trombina e Inflamacin Durante la CEC

ABC

IL-6

Ciruga Cardiaca Peditrica y Respuesta Inflamatoria


[nmol/l] [pg/ml]

Advanced Bleeding

F 1.2
6

10 8

IL-6

6 4

2 2
0 Basal CEC Fin Post UFiltr 12 h 24 h

13 pacientes peditricos, ciruga cardiaca, edad < 12 m, peso < 10 kg TPWG May 2004
Chew MS et al. Anesthesiology 2001; 94: 745 15

Care

ABC

48 h

Basal

CEC Fin

Post UFiltr

12 h

24 h

48 h

Calentam. Pre CEC

3h

6h

6h

Correlacin entre Generacin de Trombina e Inflamacin


[pg/ml] 2000 IL6 4h Postop.

Advanced Bleeding

1500

1000

500

10

15 20 F 1/2 4h Postop.

25

[ng/ml]

30 pacientes peditricos (peso < 10 kg) sin tratamiento antifibrinoltico


Mssinger H et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 430

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Care

ABC

Advanced Bleeding

Hemostasia Primaria

Hemostasia Secundaria

Proceso de curacin, Inflamacin

vWF, PAF, Pro-trombticas P-Selectina, IL-8

TF, FVa

PAI 1

Molculas de Adhesin, TNFa, CD40 Plaquetas/ Leucocitos Coagregados

Plaquetas

Coagulacin

Fibrinolisis

Anti-trombticas

NO, PGI2, Adenosina Nucleotidasas

TFPI, TM Heparans Dermatans

tPA uPA

NO IL-10

Inhibicin de Adhesin, Agregacin

Inhibicin de Coagulacin

Activacin de FibrinolisisEscisin de la Fibrina

Inhibicin
TPWG May 2004

Becker BF et al. Z Kardiol 2000; 89: 160

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Care

Endothelio y Hemostasia

ABC

Advanced Bleeding

ACTIVACIN Fibrinogeno Fibrina DE PLAQUETAS TROMBINA


inhibe

AT III

Prostaciclina

Clula Endotelial

Heparan sulfato se une a AT III

Trombomodulina tPA Protena C


inhibe inactivadores tPA destruye FVa y VIIIa

Plasmina
FIBRINOLISIS
Westaby S, Katsumata T J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 731

Inhibicin de la cascada de la coagulacin

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Care

Funcin de Anticoagulacin del Endotelio ABC

Advanced Bleeding

Inhibe anticoagulacin

Estimula coagulantes

Inhibe fibrinolisis

Trombomodulina a1 Antitripsina Heparina

Factor tisular Coag. de membrana

PAI I

Fibringeno
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Care

Inflamacin

ABC

Interaccin de la Hemostasia y la Inflamacin

Advanced Bleeding

Coagulacin Inflamacin

Inflamacin Coagulacin

Colapso Vascular Fallo Multiorgnico

Inflamacin Coagulacin

Trombosis Isquemia

Inflamacin

Coagulacin
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Care

ABC

Trombina y el Endotelio ABC Estimulacin del Receptor de la Trombina


Tr Tr

Advanced Bleeding

Tr
Tr T M

Tr AT III
Protena C

Tr AT III
Cambios Anticoagulantes

Tr
T R

Protena C activada

NF-kB

Factor Tisular PAI-I Trombomodulina Molculas de adhesion Receptor de Trombina Endotelina 1

Cambios Procoagulantes

Clula Endotelial
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Care

Advanced Bleeding

CEC
Isquemia/ reperfusin Activacin Fase Contacto

Activacin Complemento

Endotoxina?

Citoquinas Proinflamatorias

Activation de la hemostasia (Trombina) Activation Plasmtica


Proteasas Metabolitos del cido Lesin Tisular - MOF araquidnico TPWG May 2004
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NO

Activacin Celular (endotelio, plaquetas, PMN, Monocitos,...


Radicales de oxgeno PAF Endotelinas

Care

CEC y Lesin Tisular

ABC

Advanced Bleeding

TROMBINA
PROTENA C
TROMBINA TROMBOMODULINA PROTENA C ACTIVADA PROTENA S

ENDOTELIO

A-PC

PROTENA C INHIBIDOR INACTIVADA PLASMTICO/ ENDOTELIAL Reduced F II/F X FACTORES INACTIVOS Activation V & VIII:C Increased fibrinolysis
TPWG May 2004

FACTORES V Y VIII:C PAI I

Modified from: Bick RL Med Clin North Am 1994; 78: 511

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Care

Actividad de la Protena C

ABC

Advanced Bleeding

El sistema de la hemostasia no es slo una cascada, sino un sistema redundante con mltiples interacciones La trombina juega un papel esencial en este contexto Hay inter-relaciones y uniones entre la hemostasia y la inflamacin Esta activacin tiene lugar no slo durante la ciruga, sino tambin durante el periodo postoperatorio Muchas de las complicaciones en la ciruga cardiaca estn relacionadas con las alteraciones del sistema hemosttico
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Care

Conclusin

ABC