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frmacos durante el embarazo

Dra Alma Iris Ortiz

Cambios Farmacocinticos y Farmacodinmicos en el Embarazo

FARMACOCINTICA:
Durante el embarazo ocurren cambios fisiolgicos sustanciales en la madre, necesarios para el xito del embarazo, pero que alteran la farmacocintica de muchos frmacos. ALTERACIONES FARMACONINTICAS

ABSORCIN DISTRIBUCIN BIOTRANSFORMACIN

EXCRECIN

FDA
La FDA o Food and Drug Administration (Administracin de Drogas y Alimentos) es la agencia del gobierno de los EE.UU responsable de la regulacin de alimentos (tanto para seres humanos como para animales), suplementos alimenticios, medicamentos, cosmticos, aparatos mdicos, productos biolgicos y productos hemticos.

CLASIFICACIN SEGN EL RIESGO


Categora A Estudios controlados en gestantes han demostrado que no existe riesgo para el feto en el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en los otros dos trimestres. Por consiguiente, deben utilizarse cuando sean necesarios. Categora B Estudios realizados en animales no han demostrado un riesgo teratognico para el feto, pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas ni en animales de experimentacin que confirmen que no hay riesgo fetal durante el primer trimestre.

Categora C
Los estudios realizados en experimentacin han revelado efectos adversos en el feto de animales (embriotxicos o teratognicos), pero no hay estudios controlados en gestantes. Slamente deberan prescribirse frmacos de este grupo si los beneficios que se presuponen justifican los riesgos fetales que se corren.

Categora D Hay evidencia positiva de riesgo teratognico o embriotxico fetal humano, basados en datos obtenidos de experiencias o estudios en humanos, realizados durante la investigacin o comercializacin. En cualquier caso, habr que sopesar los beneficios de uso en la gestante a pesar de los riesgos fetales. (enfermedades graves en las que no hay otro tratamiento eficaz).

Categora X Estudios en animales o en humanos han demostrado anomalas fetales, o hay evidencia de riesgo fetal, basado en la experiencia clnica humana. Por tanto, el riesgo de usar el frmaco en la gestante pesa ms que sus posibles beneficios y estarn contraindicados en el embarazo.

Distribucin
De 750 frmacos de uso habitual:
Slo 2 %, en su mayor parte vitaminas, se consideran A. 18 % B 48% C (la mayor parte) 22 % D 6% X.

Las normas bsicas para la utilizacin de los frmacos en la embarazada son:

a) Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil en la que se instaura un tratamiento. b) Prescribir medicamentos slo si son necesarios. c) Luchar contra la autoprescripcin y los hbitos txicos. d) No considerar inocuo ningn frmaco. e) Valorar el binomio beneficio-riesgo. f) Elegir los frmacos mejor conocidos y ms seguros.

g) Evitar frmacos recin comercializados. h) Utilizar las menores dosis eficaces. i) Tener en cuenta los cambios farmacocinticos que se producen durante el embarazo y su desaparicin despus del parto. j) Tener en cuenta que las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del feto no tienen que ser iguales a las de la madre. k) Tambin es importante que la embarazada lo conozca, ya que el miedo infundado o supersticioso a la accin teratgena de los frmacos no debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada.

EMBARAZADA CON FIEBRE


(uso de antipirticos)
Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como causa de malformaciones fetales y abortos espontneos tanto en animales como en el hombre, sobre todo en el primer trimestre de la gestacin. Como antipirtico se prefiere el paracetamol a la aspirina. La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no utilicen aspirina durante los ltimos tres meses del embarazo. Incluso en niveles teraputicos la aspirina se ha asociado con una mayor incidencia de embarazos prolongados, hemorragias posparto y trabajo de parto prolongado. A pesar de todos estos efectos adversos no ha sido posible demostrar que este frmaco sea teratgeno en sentido estricto.

EMBARAZADA CON DOLOR


(analgsicos y antiinflamatorios)
Los analgsicos y antiinflamatorios no esteroidales (AINE) que inhiben la sntesis de las prostaglandinas tambin pueden prolongar la gestacin y el trabajo de parto, e incrementar la hemorragia posparto. Un trabajo con ibuprofeno mostr que no incide en aparicin de anormalidades congnitas, bajo peso o pretrmino; pero s est asociado a abortos. Es prudente en pacientes con abortos recurrentes no utilizar AINE.

EMBARAZADA CON INFECCIN BACTERIANA


(antibiticos)
Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba antibiticos; como medida profilctica por una ruptura prematura de membranas, endometritis, infeccin urinaria o por complicaciones infecciosas de la cesrea. Penicilina (Categora B) Es la droga para el tratamiento de la sfilis en el embarazo pues es la nica capaz de prevenir los efectos sobre el feto de la sfilis congnita. Para algunos autores incluso si la madre es alrgica a la penicilina se la debe desensibilizar rpidamente para poder tratarla con penicilina y as prevenir la injuria del feto.

Tetraciclinas (Categora D) Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los nios expuestos intratero tiene coloracin amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento seo. Ya que existen otras alternativas teraputicas ms seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestacin.

Cloranfenicol Este frmaco no lo puede metabolizar el neonato ("sndrome del nio gris"), sin embargo no se han reportado efectos txicos en recin nacidos de madres tratadas con cloranfenicol. De todas maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que tambin aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia.

ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA
S no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15 a 20 % de los nios expuestos a la infeccin materna por VIH sern infectados con dicho virus. Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de reducir la carga viral al mnimos nivel posible.

Durante el primer trimestre la seguridad de estos agentes ha sido cuestionada dado que este es el perodo de organognesis, se recomienda retrasar el inicio del tratamiento o suspenderlo cuando la mujer lo vena recibiendo.
Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia antirretroviral con zidovudina.

EMBARAZADA CON ALERGIA


Se cuenta con estudios en animales donde no muestran efectos adversos pero en humanos los datos son mnimos. De todos modos se prefiere diferir su uso hasta despus del primer trimestre de ser posible.
La pseudoefedrina se ha utilizado como descongestivo oral; sin embargo en estudios controlados, durante el primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis. Este frmaco debera ser evitado durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.

EMBARAZADA TRATADA CON ANTICOAGULANTES


La exposicin durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con atrofia ptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. La heparina es el anticoagulante de eleccin en el embarazo. Trabajos describen un pronstico fetal adverso del 13%, pero debemos considerar que la indicacin de anticoagulantes se realiza siempre frente a enfermedades que de no realizarse la anticoagulacin el riesgo tanto de complicaciones maternas como de bito fetal sera mucho mas alto.

EMBARAZADA TRATADA CON CORTICOIDES


La prednisona, que no atraviesa fcilmente la barrera placentaria, es segura para usar durante el embarazo, incluso en altas dosis. No obstante estudios en animales han sugerido que puede haber una mayor incidencia de paladar hendido, envejecimiento placentario prematuro y retardo del crecimiento severo en fetos expuestos a los corticoides.

NARCTICOS Y ANTISICTICOS
Los hijos de madres en tratamiento con narcticos pueden desarrollar adiccin y presentar sntomas de deprivacin a los 6 a 8 das del nacimiento.
El diazepam cuando se administra poco antes del final del embarazo, se han comunicado casos de depresin, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el recin nacido. Las dosis elevadas de diazepam administradas a la madre antes del parto producen hipotona, hipotermia, baja puntuacin en el test de Apgar, alteracin de la respuesta metablica al estrs por fro y depresin del SNC en el recin nacido.

Antidepresivos: Su uso no incrementa el riesgo de teratogenia. Sin embargo se debe ser cauto con esta medicacin que s podra provocar aumento de la tasa de prematurez y mala adaptacin neonatal.

HORMONAS SEXUALES
Los andrgenos y los progestgenos sintticos administrados durante las 12 primeras semanas del embarazo pueden producir masculinizacin de los genitales externos en fetos del sexo femenino.

VACUNAS

Las vacunas de virus vivos deben evitarse en las mujeres que estn o sospechan que estn embarazadas. La vacuna contra la rubola puede producir una infeccin placentaria y fetal. Las vacunas contra el clera, hepatitis A y B, sarampin, parotiditis, gripe, poliomielitis, rabia, ttanos y difteria, varicela y fiebre amarilla pueden administrarse durante la gestacin si existe un riesgo importante de infeccin. Vacuna contra la gripe y neumococo se pueden usar durante el embarazo pero responden menos por la alteracin de la respuesta inmune que se puede apreciar en el embarazo.

EMBARAZADA CON PATOLOGA CARDIOVASCULAR

La cardiopata en el embarazo aunque de baja incidencia, 0.4 a 2%, constituye un problema grave, dado que corresponde a la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obsttrica. La hipertensin arterial es la ms comn de las complicaciones mdicas en el embarazo y es una importante causa de morbimortalidad materna y perinatal. Se observa la aparicin de alguna forma de hipertensin arterial en aproximadamente un 15 a 20% de las embarazadas. La presencia de cardiopata se asocia a mayor incidencia de parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal cercana al 18%, 10 veces superior a la general.
Lidocana. A las dosis adecuadas es el frmaco de eleccin en las arritmias ventriculares. A dosis altas puede ocasionar una depresin transitoria del sistema nervioso central del recin nacido.

EMBARAZADA CON PATOLOGA ENDOCRINOLGICA


Diabetes mellitus Se estima que la diabetes complica aproximadamente al 3% del total de embarazos. La incidencia de muerte fetal, sobre todo luego de las 36 semanas de gestacin, en embarazadas diabticas es aproximadamente el doble con respecto a las no diabticas. La incidencia de malformaciones congnitas es mayor en mujeres con diabetes pregestacional y est en relacin con el mal control de la glicemia antes y durante el embarazo. Cuando no se cumplen estos objetivos teraputicos con dieta, se indica la terapia con insulina. Esta terapia desciende la incidencia de macrosoma fetal y la morbilidad perinatal. El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto por el riesgo de teratogenicidad e hipoglicemia neonatal.

Efectos secundarios en el feto y el neonato

Anticonceptivos post coitales


Las investigaciones que se han hecho sobre el uso de estas elevadas dosis de estrgenos mostraron que las nuseas ocurrieron en el 70% de las pacientes y los vmitos en el 33%. Tambin se ha expresado preocupacin acerca del dao causado al suministro de vulos durante la vida frtil de la mujer debido al consumo de dosis tan elevadas de una hormona femenina

Adems de estos desagradables efectos secundarios, se han reportado consecuencias ms serias como el embarazo ectpico: "Existen algunas evidencias de que hay una mayor incidencia de embarazos ectpicos, hasta de 1%, en los embarazos que s ocurrieron

Tambin la literatura mdica indica que las probabilidades de incidencia de formacin de cogulos sanguneos aumenta debido a las dosis elevadas suministradas a las mujeres

Frmacos que se deben


utilizar con precaucin
Anestsicos generales: Sufrimiento fetal cuando hay hipotensin materna. Anestsicos locales: Bradicardia fetal, hipotensin materna y sufrimiento fetal. Benzodiazepinas : Hipotona, hipotermia, depresin del SNC y sndrome de abstinencia

Efectos Teraputicos
Frmacos que llegan al feto a travs de la madre, tambin pueden tener efectos teraputicos por ejemplo se puede utilizar betametazona intramuscular a la madre cuando haya riesgo de parto prematuro en fetos de 24 a 34 semanas ya que reduce la morbilidad y la mortalidad Tambin se ha recomendado la administracin de vitamina K a la madre tratada con antiepilpticos inductores, como la fenitona, para reducir el riesgo de sndrome hemorrgico del recin nacido, y la administracin de cido flico para prevenir los defectos del desarrollo del tubo neural

Efectos Teratgenos

Definicin: Segn la OMS los


efectos patgenos son efectos adversos morfolgicos, bioqumicos o de la conducta; causados durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o ms tardamente

Consecuencias
Infertilidad Muerte por aborto espontneo Alteraciones del crecimiento fetal Alteraciones genticas, carcinognesis, efectos sobre conductas y capacidad reproductiva

Frmacos Teratgenos
Ejemplos: Talidomida

FIN