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MICOSIS OPORTUNISTAS

Los pacientes que reciben cortocosteroides, frmacos citxicos, irradiacin o antibiticos de amplio espectro para el manejo de enfermedades malignas, transplantes de rganos, otros procedimientos quirrgicos, transtornos inmunolgicos o infecciones crnicas estn predispuestos a contraer infecciones oportunistas. Los pacientes con todas las formas de leucemia, SIDA, enfermedad de Hodgkin, neutropenia, otras enfermedades hematolgicas y endocrinopatas, incluida la diabetes, son particularmente susceptibles a las infecciones micticas.

MICOSIS OPORTUNISTAS
En general las afecciones o los tratamientos que reducen el nmero o la funcin de los fagocitos o que alteran la inmunidad mediada por clulas aumentan la susceptibilidad a las micosis oportunistas. Estos pacientes comprometidos corren el riesgo de contraer candidiasis sistmica, meningitis criptococcica, aspergilosis invasora o mucormicosis rinocerebral o torcica. La exposicin a los microorganismos causales de estas micosis es casi imposible de evitar porque son ubicuos en el medio ambiente o son parte de la flora normal.

MICOSIS OPORTUNISTAS
Las micosis oportunistas son potencialmente letales y constituyen las micosis sistmicas halladas con mayor frecuencia. Adems de su papel en las enfermedades oportunistas, las especies de los gneros Candida y Aspergillus tambin causan otras entidades clnicas. La actividad fiungicida de los neutrfilos es esencial para la defensa normal contra la candidiasis sistmica, la aspergilosis invasora y la mucormicosis.

MICOSIS OPORTUNISTAS
Los pacientes que tienen neutropenia o neutrfilos con una lateracin de la capacidad destructora, como aquellos con leucemia o una enfermedad granulomatosa crnica, son susceptibles a las infecciones por estos hongos. Los neutrfilos son relativamente inefectivos para destruir las formas tisulares de los patgenos primarios: las esfrulas y las endosporas del C immitis y las levaduras del H capsulatum y P brasiliensis. La inmunidad mediada por clulas intacta y los macrfagos activados intactos son cruciales para la defensa adecuada contra estos hongos.

MICOSIS OPORTUNISTAS
Los pacientes con SIDA presentan alteraciones en las relaciones de las clulas CD4/CD8 y son susceptibles a la meningitis critoccica, a la candidiasis mucosa y a la coccidioidomicosis e histoplasmosis oportunistas.

CANDIDIASIS
Forman parte de la flora normal de la piel, las mucosas y el tracto gastrointestinal. Las especies del gnero Candida colonizan las superficies mucosas de todos los seres humanos durante el parto o poco despus. Es la micosis sistmica ms comn. De ms de un centenar de especies del gnero Candida, varias forman parte de la flora normal y son patgenos potenciales. La Candida albicans causa la mayor parte de las infecciones seguida por la Candida tropicalis.

MORFOLOGIA Y FISIOLOGIA
Dimorfismo: la C albicans es capaz de producir levaduras, seudohifas e hifas verdaderas. Como parte de la flora normal la C albicans prolifera como una levadura con brotes; las hifas solo se producen durante la invasin tisular. Despus de 90 minutos de incubacin en suero normal a 37 C la C albicans comienza a formar hifas verdaderas. Esta reaccin se manifiesta con la aparicin de un tubo germinal, un apndice elongado que crece hacia fuera y que tiene aproximadamente la mitad del ancho y ms del doble de largo que la levadura.

MORFOLOGIA Y FISIOLOGIA
Los tubos germinales son diferentes de las seudohifas y son producidos slo por la C albicans y algunos microorganismos aislados de la especie Candida stellatoidea. Caractersticas de su cultivo: en 24 a 48 horas producen colonias sobreelevadas, de color crema y opacas, de aproximadamente 1 a 2 mm de dimetro. Aspecto microscpico: las especies del gnero Candida producen levaduras elipsoidales o esfricas con brotes que miden alrededor de 3 a 6 um.

MORFOLOGIA Y FISIOLOGIA
De manera habitual se forman multiples brotes y seudohifas en los medios deficientes en sustratos fcilmente metabolizables como el agar-harina de maz. C albicans es capaz de producir hifas verdaderas de un ancho uniforme que crecen por elongacin apical y que forman tabiques en ngulo recto con poros revestidos por una membrana. Las seudohifas son ms anchas que las hifas verdaderas y estn estrechadas en los sitios donde se unen. Tanto las hifas como las seudohifas pueden revertir a levaduras y las tres pueden verse en cultivos y tejidos.

MORFOLOGIA Y FISIOLOGIA
Identificacin de las subespecies: con antisueros policlonales adsorvidos pueden reconocerse dos serotipos de C albicans, denominados A y B. Los aislamientos del serotipo A son ms comunes y susceptibles con mayor frecuencia a la flucitosina que los aislamientos del serotipo B.

DETERMINANTES DE LA PATOGENICIDAD
La produccin de hifas y la resistencia a la destruccin fagoctica se asocian con la virulencia. Las clulas de C albicans son capaces de adherirse a la membrana de las clulas epiteliales por medio de una interaccin ligando receptor especfica y los tubos germinales presentan mayor adherencia que las levaduras. La Calbicans y otras especies del gnero se adhieren a las clulas mucosas gastrointestinales, vaginales y bucales, a los corneocitos, a las clulas endoteliales vasculares y a las matrices de fibrina y plaquetas.

DETERMINANTES DE LA PATOGENICIDAD
Esta adherencia a las clulas del husped y la penetracin en ellas se asocia con la patogenicidad. Las levaduras del gnero Candida tambin se adhieren a las usperficies de plstico, lo que facilitara la adherencia a los catteres y las prtesis. Casi todas las cepas de la C albicans secretan proteasas inducibles capaces de digerir las inmunoglobulinas y otros sustratos del husped. Las clulas enteras o la pared celular de C albicans activan la va alternativa del complemento.

EPIDEMIOLOGIA
Factores que predisponen a la candidiasis: Candidiasis cutnea y mucosa: embarazo, edad avanzada, lactancia; maceracin, quemaduras, otras infecciones; SIDA, diabetes mellitus; antibacterianos, pldoras anticonceptivas. Candidiasis sistmica: inmunosupresin, transplante de rgano, ciruga, tratamiento con esteroides, frmacos citotxicos, antibiticos antibacterianos, catteres, hiperalimentacin parenteral, vlvulas cardacas artificiales; anemia aplsica, leucemia, linfoma, abuso de drogas intravenosas, dialisis peritoneal.

EPIDEMIOLOGIA
Candidiasis mucocutnea crnica: inmunodeficiencia celular, hipoparatiroidismo, transtornos del metabolismo del hierro, hipovitaminosis A. Los lactantes por lo comn desarrollan muguet oral, infecciones perianales y genitales, gastroenteritis con diarrea severa o una dermatitis del paal prolongada y dolorosa. La humedad y el calor excesivos aumentan el nmero de cndidas en la piel.

EPIDEMIOLOGIA
El calor, la humedad y la friccin ocasionan infecciones candidiasicas intertriginosas de los pliegues cutneos, la regin interdigital de los pies, las ingles o el rea debajo de las mamas, especialmente en las personas obesas. Los pacientes con SIDA son altamente susceptibles a la candidiasis, en especial a la que afecta la superficie mucosa del esfago y la orofaringe. Entre el 50 y el 70% de los pacientes con SIDA tienen candidiasis mucosa y/o esofagitis. La reduccin del nmero o la capacidad funcional de los neutrfilos disminuye la resistencia a la Candida.

EPIDEMIOLOGIA
In vitro los neutrfilos de los pacientes con leucemia o una enfermedad granulomatosa crnica presentan una capacidad de fagocitosis o destruccin subnormal. Hasta el 30% de los pacientes con leucemia adquieren una candidiasis sistmica. La contaminacin de las sondas Foley puede conducir a la infeccin de las vas urinarias.

PATOGENIA
La patogenia de la candidiasis cutnea y mucosa requiere un aumento de la concentracin superficial local de los microorganismos de la especie C albicans y un compromiso de la integridad de la superficie epidrmica o epitelial. En consecuencia ee esencial que la inmunidad mediada por clulas est intacta para que la resistencia resulte adecuada. La patogenia de la candidiasis sistmica por lo general involucra la introduccin de las levaduras en la circulacin y el compromiso de las defensas del husped en especial de los neutrfilos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Existen tres categoras de candidiasis: cutnea y mucosa, sistmica y mucocutnea crnica. Tambin pueden producirse reacciones alrgicas a los antgenos de las cndidas. Candidiasis cutnea y mucosa: la candidiasis de las mucosas a menudo se denomina muguet. Las lesiones pueden ser nicas, en parches o confluyentes y una seudomembrana blanquecina compuesta por levaduras y seudohifas puede cubrir la lengua, el paladar blando y la mucosa oral.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Muguet vaginal: se desarrollan parches de seudomembrana de color gris-blanco en la mucosa vaginal y la infeccin puede acompaarse de flujo de color amarillo blanco. Adems de la C albicans, la C tropicalis, la C stellatoidea y la C pseudotropicalis tambin pueden causar vaginitis. Las especies del gnero Candida pueden causar infecciones crnicas en las uas y paroniquia. La piel alrededor de la ua se vuelve tumefacta, eritematosa y dolorosa a diferencia de lo que ocurre en las dermatofitosis de las uas. La C parapsilosis, la C tropicalis y la C guilliermondii tambin se asocian con onicomicosis.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Candidiasis sistmica: puede ser resultado de la contaminacin de sondas o catteres, de procedimientos quirrgicos, de traumatismos en la piel o el tracto gastrointestinal o de la aspiracin. La extensin y severidad de la infeccin posterior estn determinadas por el tamao del inculo, la virulencia de los microorganismos y las defensas del husped. Sndromes originados por la candidiasis sistmica: esofagitis, intestinitis, diarrea infantil, candidiasis broncopulmonar, pielonefritis, cistitis,endocarditis, miocarditis,endoftalmitis, meningitis, artritis, osteomielitis,peritonitis y lesiones cutneas macronodulares.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los indicios clnicos de la candidiasis sistmica oculta incluyen candiduria, endoftalmitis candidisica y lesiones cutneas maculonodulares. Si bien la C albicans es el microorganismo causal ms comn de la candidiasis, la C guilliermondii, la parapsilosis y la C tropicalis son causas frecuentes de endocarditis candidisica. Globalmente, la C tropicalis se ubica en el segundo lugar despus de la C albicans en cuanto al potencial patognico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Candidiasis mucocutanea crnica: es la infeccin por C albicans de cualquiera o todas las superficies epiteliales del cuerpo: piel, mucosa oral, epitelio de las vas respiratorias superiores, tracto gastrointestinal, vas urinarias y tracto genital. Algunos pacientes responden de una forma transitoria al tratamiento, algunas veces durante aos, pero la curacin permanente es muy rara. Las lesiones caractersticas son verrugosas con proyecciones similares a cuernos que crecen desde la piel y extensa hiperplasia epitelial.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La mayora de los pacientes tienen una deficiencia de la inmunidad mediada por clulas

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Examen microscpico: la aparicin en los tejidos de las seudohifas o hifas verdaderas junto con las levaduras con brotes es patognomnico de la candidiasis invasora. La presencia de hifas en el material recien obtenido por raspado de la piel, en el exudado vaginal y en las muestras de esputo, orina centrifugada, lquido cefalorraquideo o lquido articular tambin indica una candidiasis. Cultivo: debe emplearse el agar Inhibitory Mold o el agar de Sabouraud con antibiticos. El hallazgo de tubos germinales permite la identificacin tentativa de Candida albicans.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Menos de la mitad de los pacientes con candidiasis sistmica tienen hemocultivos positivos. Los cultivos positivos de esputo no tienen valor diagnstico. Los cultivos de muestras de la superficie (piel, mucosa vaginal) deben confirmar la etiologa de las lesiones clnicas. Una concentracin de 10,000 a 100,000 colonias por mililitro en una muestra de orina obtenida sin una sonda uretral colocada es indicativa de infeccin.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Serologa: se utilizan las pruebas de aglutinacin de levaduras, contrainmunoelectroforesis e inmunodifusin. Dado que todas las personas desarrollan una respuesta inmune a las cndidas, estas pruebas serolgicas se limitan a la discriminacin entre los niveles normales y patolgicos de anticuerpos.

TRATAMIENTO
La candidiasis cutnea puede tratarse de forma tpica con antibiticos (ketoconazol, nistatina, miconazol) o soluciones qumicas (violeta de genciana). Tratamiento de la candidiasis sistmica: anfotericina B y/o flucitosina. Candidiasis mucocutnea crnica: Ketoconazol (mejora transitoria).