INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA GRAVE (IHAG)

Patologa Medica. Noviembre 2012

IHAG. Caractersticas
Desarrollo rpido de INSUFICIENCIA

HEPTICA (ictericia y coagulopata: AP < 40%, INR > 1.5) Cualquier grado de ENCEFALOPATA. AUSENCIA DE ENFERMEDAD HEPTICA PREVIA (afectacin de un hgado previamente sano/ hepatopata crnica previamente asintomtica)
Polson & Lee. Hepatology 2005;41(5)

IHAG. Definiciones
Hepatopata Func. heptica Coagulacin Encefalopata Hepatitis Aguda Hepatitis Aguda Grave IHAG/ FHA Normal Anormal Anormal Normal < 50 % < 50 % No No S

IHAG. Clasificacin
IHAG
Intervalo Ictericia-EH

Hiperaguda
< 7 das

Aguda
8- 28 das

Subaguda
4-24 semanas

Inicio tardo
>3-6 meses

Etiologa

Paracetamol Virus A

Txicos Virus 15%

Indeterminada

Supervivencia > 60% (mejor

Causa muerte

10%

pronstico)

Edema cerebral

Fallo multiorgnico

Sepsis

Ascitis Htpo..

O`Grady et al. Lancet 1993

IHAG. Etiologa
Causa
Virus hepatitis
Otros virus

Caractersticas
B** (+ frec Espaa); A (buen pronstico); B+D; C (2%); E (+ frec India, embarazadas)
CMV, HSV, HZV, EBV, Toga like, TTV Virus,paramixovirus

Indeterminada
Frmacos

1/3 de casos de IHAG. Mujeres de edad avanzada Causa + frec de FHA en nios
Paracetamol* ( + frec Reino Unido y EEUU, fines suicidas. Dosis de riesgo: > 8 g; paracetamol + OH: txico a dosis teraputicas); Isoniacida; RFM; Flutamida, Disulfiram, AINEs, ATB, estatinas, xtasis, Cocana, Prod herboristera, Setas(A. phalloides)..

Txicos

Otras

Budd-Chiari, Hep.Isqumica, Wilson, H. Autoinmune, Gestacin, LFM, Golpe calor, Sepsis. Fallo heptico tras Tx heptico/hepatectoma

IHAG. Clnica
Ictericia Coagulopata
T protrombina prolongado, trombopenia,

factores de

coagulacin, CID,

Encefalopata
Edema cerebral/ Hipertensin intracraneal

Alteraciones metablicas e hidroelectrolticas

Hipoglucemia (45%) y acidosis metablica

Alteraciones Cardiorrespiratorias
Hiperdinamia, arritmias, hipotensin, atelectasias, hemorragia pulmonar, distress..

Infecciones Disfuncin Renal

Fallo multiorgnico

IHAG. Edema e HT craneal

30 % de los enfermos con encefalopata

grado III y 70% si tienen grado IV

Edema

astrocitos + Aumento flujo sanguneo cerebral Hipertensin endocraneal enclavamiento amigdalar (causa + frec muerte de IHAG hiperagudo).

IHAG. Infecciones
Muy frecuentes y graves.
Bacterianas (45-80%)
Bacilos G(-), estafilococos y estreptococos

Fngicas (30%)
C. Albicans, Aspergillus

Causa

mas frecuente evolucin subaguda)

de

mortalidad

(+

Cobertura antibitica y antifngica Puede contraindicar el trasplante heptico

IHAG. Insuficiencia Renal

Muy frecuente (50 %) Ms frecuente en FHA por paracetamol (75%)

Patogenia:

Hipovolemia, Necrosis Tubular Aguda, Sdme Hepatorrenal

postrasplante

Complicacin asociada a peor pronstico

IHAG. Evaluacin Inicial

Confirmar que se trata de IHAG Datos clnicos y analticos Establecer un diagnstico etiolgico. Anamnesis, EF, serologas... Pruebas de imagen: ECO abdominal, TAC cerebral,

RM Biopsia heptica transyugular.No es obligada Diagnstico de las posibles complicaciones asociadas. Ante la mnima sospecha:
Ingreso en UCI Traslado a centro con

programa de transplante

heptico.

IHAG. Manejo General

Monitorizacin (cateter, sondaje, intubacin, control

analtico, sueros glucosados..) Suspender frmacos, dieta (si no EH), hidratacin, gastroproteccin (IBP), no corregir la coagulopata salvo sangrado/maniobra invasiva, tratamiento de la EH Tratamiento del Edema cerebral Medicin de PIC (sensores, doppler craneal..). Objetivo: PIC < 20 mm Hg) Si PIC > 20. Farmacos: Manitol, Hiperventilacin, Sedacin.. Profilaxis/tratamiento de las infecciones: ATB + antifngicos Insuficiencia Renal: Valorar hemodiafiltracin

IHAG. Medidas teraputicas especificas

Etiologa conocida:

Toxico: Retirada del toxico/farmaco sospechoso Paracetamol . N-acetilcisteina IHAG del embarazo . Induccin del parto

Wilson. D-penicilamina (no til si ya establecido)

VHB. Antivirales: Entecavir, Tenofovir Sdme Budd- Chiari. TIPS Autoimune. Inmunosupresores (Corticoides) A.Phalloides. Penicilina G sdica, silibilina, carbn activado Virus VHS, VEB, CMV . Acicloviri Infiltracin neoplsica. Quimioterapia

Hgado bioartificial / sistemas depuracin extracorprea (MARS) (slo recomendados en el marco de estudios controlados) Valoracin de TOH.

IHAG. Trasplante Heptico

En Espaa, el 5-6 % de los trasplantes son por IHAG. nico tratamiento que puede aumentar la supervivencia en la IHAG

supervivencia sin TOH 15%; con TOH >60%

La supervivencia a corto y medio plazo es menor que la de los trasplantados por enfermedades hepticas crnicas.

Trasplante por IHAG tiene prioridad nacional (cdigo 0) La insuficiencia renal pretrasplante es el factor pronstico aislado ms importante Es preciso una reevaluacin constante de la indicacin del transplante y el momento del mismo. Determinacin del pronstico. Indices Pronsticos

IHAG. ndices Pronsticos

Kings College, Londres, 1989
IHA por Paracetamol

pH < 7.30 (independiente de EH) T de protrombina > 100seg (INR 6.5) y creatinina > 3.4 mg/dl (con EH grado III-IV ) T de Protrombina >100 (INR >6.5) independiente del grado de EH) 3 de los siguientes (independiente del grado de EH):

Otras causas

edad <10 >40 aos causa indeterminada txica ictericia-encefalopata > 7d T de Protrombina > 50 seg (INR3.5) Bilirrubina > 17.5 mg/dl

IHAG. INDICES PRONSTICOS

Criterios de Clichy:
IHA con Encefalopata + F.V < 20 % (< 30 aos) < 30 % (> 30 aos)

APACHE II MELD
Todos los ndices pronsticos tienen VPP elevado pero bajo VPN: mayor aplicabilidad para predecir la mortalidad que para predecir la supervivencia espontnea

FHF. Manejo General

ictericia + AP < 50 % encefalopata Unidad de cuidados Intermedios / UCI

Evaluacin etiolgica Medidas generales y especficas

Evaluacin Gravedad y Riesgo

Kings College Hospital Contraindicaciones trasplante

Trasplante heptico

ENCEFALOPATIA HEPATICA

EH. Definicin
Conjunto de manifestaciones neuropsiquitricas

(cognitivas, de conducta y de personalidad) reversibles, de intensidad variable que van desde la alteracin mental leve al coma. Puede acompaarse de sntomas neuromusculares. Reflejan la escasa reserva funcional heptica y su incapacidad para detoxificar determinadas sustancias. Comporta un mal pronstico
EH hospitalizados: supervivencia a 1 ao y 3 aos: <

50% y 30% respectivamente

EH. Tipos
FHA

30 a 45% de cirrticos

Afecta principalmente a la calidad de vida

60% cirrticos

Patogenia de la EH

AMONIO ASTROCITO NEUROTRANSMISION

EH. Neurotoxinas
AMONIO: Principal factor implicado en la EH Favorece el EDEMA CEREBRAL (ASTROCITOS) Benzodiacepinas endgenas y sistema GABA Manganeso AA aromticos ( triptfano, serotonina)

Respuesta inflamatoria

EH. Astrocitos
Principal clula implicada en la EH
Edema astrocitario por hiperamoniemia Degeneracin astrocitaria de Alzheimer tipo

II (por acmulo de agua en el astrocito) en pacientes que fallecen de EH

EH. Neurotransmisin
La EH es considerada hoy como una encefalopata metablica, consecuencia de alteraciones en la neurotransmisin (NT):
1. 2.

Disminucin de la Neurotransmisin mediada por glutamato (excitadora) Aumento de la Neurotramsmisin mediada por GABA (inhibidor)

EH. Factores precipitantes

Hemorragia digestiva Psicofrmacos Hipopotasemia Shunt portosistmico
Deshidratacin Diurticos Insuf Renal Estreimiento Infeccin TIPS Dietas hiperproteicas Lesin heptica aguda Cambios de tratamiento

EH. Clnica
Cambios variables de Trastorno del lenguaje y

consciencia y trastorno escritura. motor generalizado. Lentitud / Errores en test sencillos. Inversin ritmo sueovigilia. Somnolencia. Alucinaciones, delirio, Cambios en la personalidad trastornos sensitivos. e intelecto. Grado variable de coma Irritabilidad. hasta la ausencia completa de respuesta, Prdida de atencin. incluso a estmulos Conducta inapropiada. dolorosos. Otras manifestaciones atpicas.

EH. Signos Clnicos

Asterixis o Flapping
Lesin difusa. No hay

Voz montona
Postura descerebracin Postura decorticacin

focalidad. Hiperreflexia Babinsky positivo Movimientos sacdicos

Hiperventilacin
Convulsiones Parkinsonismo

EH. Grados
Grado Clnico
Grado I
Prdromo

Signos Clnicos
Alerta. Euforia / Depresin. Escasa concentracin. Retardo mental (Bradipsiquia). Inversin del ritmo vigiliasueo. Amodorramiento. Letargia. Conducta inapropiada. Desorientacin. Estuporoso pero despertable. Confusin clara. Lenguaje incoherente. Coma. Escasa / nula respuesta a estmulos dolorosos.

Asterixis
+/-

Grado II
Pre-Coma

Grado III
Coma temprano

Grado IV
Coma profundo

Encefalopata Mnima: afectacin de la calidad de vida

EH. Diagnstico
Diagnstico por exclusin. Descartar causas

orgnicas, metablicas, farmacolgicas Datos de hepatopata subyacente. Parmetros de insuficiencia heptica avanzada Demostracin del Shunt portosistmico (AngioTAC, AngioRNM) Diagnstico clnico: EF ( flapping, fetor heptico, asterixis..) Analtica ( aumento amonio. Escaso valor) EEG. Pruebas de imagen cerebral (RNM cerebral) Test Psicomtricos y Neuropsicolgicos ( Ej: test conexin numrica, frecuencia crtica del parpadeo, CAM, CHESS,Glasgow coma score Gran dificultad en el Dx de EH minima

EH y RM Hiperintensidad en ganglios de la base

Sujeto sano

Cirrosis con EH

EH. Tratamiento (1)

1. 2. 3.

Correccin de factores precipitantes (HDA,

suspender diurticos, sedantes, alteraciones electrol..)

Descartar infecciones Disminucin del Amoniaco Intestinal:

Disacridos no absorbibles*. Lactulosa. Lactitol (Va oral / Enemas) . Incorporan amoniaco a la flora intestinal, efecto catrtico Antibiticos no absorbibles. Destruyen las bacterias proteolticas productoras de nitrgeno Rifaximina* (til en el tratamiento y prevencin de la EH) Otros: Neomicina / Paromomicina/Metronidazol. No til la restricin proteica (por desnutricin y aumento del catabolismo)

EH. Tratamiento (2)

4.

Oclusin de colaterales portosistmicas. En

encefalopata recurrente, funcin heptica adecuada Encefalopata por TIPS: colocar prtesis de menor calibre

5.

Otros: Flumazenil IV. Antagonita de Receptor de BZD Moduladores del metabolismo del amoniaco (reducen el amonio plasmtico)

L-ornitina L-aspartato (LOLA) Probiticos (?) Zinc

Terapias de detoxificacin: MARS

6.

Trasplante heptico.