MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL

HISTORIA
El desarrollo de la citologa como campo de estudio de la medicina, necesit dos condiciones: el concepto de clula y la invencin del microscopio. (XVI XVIII)
Greco George N. Papanicolaou
(U. Cornell , NY) Comportamiento cclico hormonal del epitelio vaginal 1923 propuso la CCV como un mtodo para diagnstico de cncer uterino, no tuvo aceptacin

En 1942 public la tcnica de tincin que conocemos actualmente como Tcnica de Papanicolaou

En 1943 junto al gineclogo Traut public su trabajo, Dx de Ca uterino mediante frotis vaginal.

Citologa se convirti en una herramienta clnica comn, que ha resultado en una disminucin del 70% de muertes por Ca uterino en los ltimos 40 aos

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

Descritivo

Displasias

NIC

Bethesda

DEFINICIN

Es el estudio de las clulas exfoliadas del crvix mediante la combinacin de la esptula con el cepillo endo-cervical

FACTORES DE RIESGO
Relaciones sexuales antes de los 18 aos. Mltiples compaeros sexuales. Compaeros sexuales con antecedentes de promiscuidad ITS Antecedentes de infeccin por el virus del papiloma humano (HPV). Nivel socioeconmico bajo. Tabaquismo. Multiparidad

DETECCION DE NEOPLASIA CERVICAL

La incidencia y las tasas de mortalidad por Ca cervical en E.U. han disminuido desde la dcada de 1950.
La reduccin de la incidencia y mortalidad por Ca cervical se atribuye en gran parte al xito de la deteccin temprana. 2

SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE DETECCION CERVICAL MEDIANTE CITOLOGIA

Utilizando un laboratorio competente tiene como resultado tasas de falsos negativos en:
a) Lesiones de alto grado desde un 15% al 30% b) Para Ca cervical invasivo pueden acercarse al 50%
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA TASA DE FALSOS NEGATIVOS:

Recogida de la muestra

Errores de laboratorio

Deficientes mecanismos de garanta y calidad del laboratorio

CUELLO UTERINO NORMAL

ENDOCERVIX

ECTOCERVIX

Se extiende desde el istmo hasta el ectocrvix Epitelio cilndrico secretor Pliegues : Glndulas o criptas (Naboth)

Desde la unin escamocelular hasta los fornices vaginales Epitelio plano estratificado no queratinizado Sensible a hormonas

UNION ESCAMOCELULAR EC-EP

Cambios metaplasicos Pubertad: Os externo Parto : ectocervix Menopausia: canal endocervical

PORCIN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:
5 a 8 filas de clulas aplanadas, ncleos pequeos, citoplasma lleno de glucgeno

Capa Intermedia:
4 a 6 filas de clulas. Con abundante citoplasma y forma polidricas . Glucogeno

Capa Para-basal:
2 a 4 filas de clulas inmaduras con figuras normales

Capa Basal:
una sola fila de clulas inmaduras, ncleos grandes, citoplasma escaso. Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 105

5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-

VIRUS DEL PAPILOMA Y NEOPLASIA CERVICAL

VPH 5% del total de canceres. 500000 muertes/ao

Asociacin VPH-cncer cervical es mayor que asociacin tabaco y ca de pulmn

FASES DE DESARROLLO DE CANCER CERVICAL

Zona de transformacin por uno o mas tipos carcingenos de VPH

Infeccin de epitelio metaplasico

En lugar de una eliminacin por parte de la rta inmune anfitrin

Persistencia del virus

Progresin clonal del epitelio hacia pre cncer

invasin

PATRON DE ENFERMEDAD ESPECIFICO POR TIPO VPH

IARC 2005
Alto riesgo: 16, 18,31 y 45

Bajo riesgo: 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68

BAJO RIESGO
Asociacin condiloma acuminado, poca integracin al genoma humano, poca malignidad

Tipo 6, 11 VPH
Condiloma acumidano exofitico, inf. Suclnicas lesiones NIC1 y NIC2

ALTO RIESGO
VPH 16
Mayor frecuencia en la neoplasia intraepitelial de alto grado 50% cncer cervical tipo escamoso

VPH 18
25% cncer cervical invasivo, <5% preinvasivos
Asociado a canceres de evolucin rpida

30% adenocarcinomas

>25% lesiones bajo grado

Su ADN se detecta con 2.6 veces mayor frecuencia en los ca invasivos con frotis negativo

Altas tasas de recurrencia (45%-16%)

10% Infecciones vulvares subclinicas y condiloma acuminado

Deteccin fallida de lesiones precancerosas escamosas

VPH Y CA CERVIX: CAUSAL O CASUAL

Uso preservativo no protege de infeccin Mujeres mongamas riesgo (46%)a 3aos Infecciones transitorias. Inmunidad mediada por clulas (2aos)

Reactivacin por reserva latente (mujeres mayores o posmenopausicas)

Una sola infx persitente de alto grado dispara progresion neoplasica (NIC3) tipo dependiente

25% con enf cervical asociada a VPH independiente NIC presentan mas de un tipo

Carga viral independiente medicion no util clinicamente

COFACTORES
TABACO
Inmunidad epitelial y reduce la cantidad de clulas Lagherhans presentadoras de antgenos. Favorece persistencia viral Incrementa el riesgo lesion intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) AGENTES MICROBIANOS

Multiples compaeros sexuales Alteracion de la integridad epitelial y metaplasia reparadora T.vaginalis, N.gonorroheae Chlamydia, herpes.

AVANCES DIAGNOSTICOS

CITOLOGA CERVICAL DE BASE LIQUIDA, DE CAPAS FINAS

Errores de obtencin y preparacin de muestras son responsables del mas del 70% de citologas con resultados falsos negativos
80% clulas cervicales se desechan con los instrumentos de recogidas que usan en la obtencin de frotis convencionales

Las clulas anmalas en el portaobjetos son difciles de identificar en frotis convencionales debido a efectos enamascardores de los secadores, exceso de sangre, moco.
Se desarrollo un nuevo mtodo de preparacin de muestras cervicales: Toma rutinaria, en lugar de un portaobjetos se introduce la muestra en un frasco que contiene 20ml de un conservante liquido disuelto en alcohol.

TCNICAS DE CITOLOGA DE BASE LIQUIDA

Metodo ThinPrep y SurePath: tcnica de preparacin del porta objetos esta automatizada, donde la evaluacin se realiza por citotecnlogos o citologos.

Estos estudios indicaron aumento sustancial de la deteccin de anomalas cervicales de alto grado, confirmadas por biopsia, y demostraron disminucin de informes citolgicos poco satisfactorios

La citologia ThinPrep fue aprobada por la FDA como sustituto de la prueba de Papanicolaou convencional basndose en que era mas efectiva que el frotis convencional para la deteccin de anomalas cervicales de bajo grado

Eficacia clnica y rentabilidad

La American Cncer Society informo que la citologa era mas sensible pero posiblemente menos especifica que la citologa convencional para la deteccin de HSIL, y que se podra realizar cada 2 aos.

Proporciona un mayor rendimiento clnico en las pruebas de deteccin de Ca cervical.

2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta

121 expertos, representando a 29 organizaciones profesionales, avalados y auspiciados por la asociacin americana de Colposcopia y Patologa del tracto genital inferior.
6 meses antes evaluaron estudios de 1988 hasta 2001.
JAMA. 2002;287:2120-2129.

SISTEMA DE BETHESDA
Cambio la terminologia
NIC I = Lesion Intraepitelial Bajo Grado[LBG] NIC II = Lesion Alto Grado[LAG] NIC III = Lesion Alto Grado [LAG]

Elimino el koilocitosis porque llego las pruebas para virus papilloma de humano[VPH] Trata de construir una linea clara entre el riesgo alto y el riesgo bajo . BAJO GRADO Alteraciones celulares debedas al HPV ALTO GRADO displacia moderada, severa y carcinama in situ

SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

ASC US ASC H AGC

Atypical squamous cells of uncertain significance (clulas escamosas atpicas de significado incierto)
Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) (clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado)

Atypical glandular cells, clulas glandulares atpicas (CGA - ACG)

Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado Lesin intraepitelial escamosa de alto grado

LSIL
HSIL ACIS

Adenocarcinoma in situ (endocervical)

COLPOSCOPIA
Tcnica que consiste en explorar el cervix uterino bajo una lente de aumento para buscar lesiones displsicas o cncer de crvix.

Aplicada a vulva se denomina VULVOSCOPIA y a vagina VAGINOSCOPIA Se usan tinciones:

Actico Lugol (test de Schiller)

INDICACIONES PARA COLPOSCOPIA En respuesta a una citologa anmala.

Resultados anmalos en pruebas de deteccin complementarias, como el anlisis del VPH.

En caso de que el cuello del tero sea clnicamente anmalo o sospechoso a simple vista. En sangrado intermenstrual o poscoital anmalo para excluir causa neoplsica.

En flujo vaginal persistente e inexplicado Exposicin a dietilestilbestrol in tero, neoplasia vaginal o vulvar, condiloma acuminado.

2001
Tto

Guas de Consenso de la Sociedad Americana para Colposcopa y Patologa cervical Anomalias citologicas Precursores del cncer cervical

CONCLUSIONES

Promocin y prevencin
American Cancer Society

Primera citologa: 3 aos despus de la primera relacin sexual pero antes de los 21 aos. Luego cada ao (convencional)

Cada 2 aos (Base lquida)

Despus de 30aos: con 3 citologas anuales negativas, espaciar cada 2-3 aos.

Promocin y prevencin
American Cancer Society

Continuar anuales (HIV, Corticoides, Trasplantes, quimioterapia) Despus de 70 aos, con 3 negativas en los ltimos 10 aos, suspender.

Post histerectoma: suspender.