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DIABETES GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
UNIVERSIDAD LIBRE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ISS HGB

Dr. RICARDO PAREDES Dra. Eliana Cordero Doria


Docente Residente de I año de Ginecobstetricia
Universidad del Sinú
SEPTIEMBRE de 2008
DIABETES GESTACIONAL
CONTENIDO

Clasificación
Diagnostico
Conclusiones
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN

Indican la severidad de la enfermedad

Agrupan el manejo

Indican el pronóstico

Utilidad

Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: Prisilla White

92
%

67
%

48
%

White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609


Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: Prisilla White

White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609


Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: NDDG

Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: ACOG

1. DIABETES GESTACIONAL NO INSULINO


DEPENDIENTE
– De bajo riesgo
– De alto riesgo

2. DIABETES GESTACIONAL INSULINO


DEPENDIENTE SIN LESION ORGANICA
– Estable

American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestacional Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American
College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLINICA

TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de


glucosa (O" Sullivan y Mahan)

PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de


tolerancia oral a la glucosa con carga de 100
gr.

Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA

56%
Edad
Antecedentes de DM en familiares de 1er
grado.
Obesidad [IMC >25].
Antecedente de diabetes gestacional.
Mortalidad perinatal inexplicada.
Macrosomía fetal (≥ 4000 g).
Malformaciones congénitas.
Glucosuria [+] en primera orina de la
mañana.
EG por AU (poli hidramnios).
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda

A pesar del gran numero de investigaciones


originales que abarcan 4 décadas todavía no
hay consenso sobre el tema de la diabetes
gestacional.

¿Todas mujeres embarazadas deben ser


sometidas a revisión o solamente aquellos
con los factores de riesgo?
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007,
62 (2): 125-136
DIABETES GESTACIONAL

¿Qué valores límite debemos usar?

¿Cuáles son los riesgos involucrados para


madre y bebé y puede el tratamiento
mejorar el resultado?

¿Cuál es la conexión entre Diabetes


Gestacional y Diabetes Mellitus tipo II ?

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv
2007, 62(2) 125-136
DIABETES GESTACIONAL

¿Hay desventajas para el screening?

¿Es seguro no hacer screening en todas?

Una evaluación de artículos relevantes


muestra que las respuestas definitivas para
estas preguntas no están todavía
disponibles.

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv
2007, 62(2) 125-136
DIABETES GESTACIONAL

Los pacientes con un tamizaje de 50 g de


glucosa positiva son elegibles para una
prueba de diagnóstico.

¿Qué prueba de detección y qué prueba


diagnóstica son las más seguros?

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv
2007, 62(2) 125-136
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?

Reconocimiento temprano reduce


riesgo en madre y feto

Previene los mortinatos en 2-3%


Reduce la macrosomía fetal del 50% a
menos del 10%
Previene los traumatismo asociados con el
parto
Identifica las mujeres que están expuestas
al riesgo de desarrollar una diabetes

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv
2007, 62(2) 125-136
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?

Riesgo bajo:

Grupos étnicos con una prevalencia baja


Sin antecedentes en familiares de primer
grado
< 25 años
Peso normal antes del embarazo
Sin antecedente de metabolismo anormal
de la glucosa
Sin antecedente de resultado obstétrico
adverso
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456

B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference
on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?

Riesgo promedio:
Se efectúan pruebas de glucosa en sangre
a las 24 a 28 semanas a:

Mujeresde
Mujeres deorigen
origenhispano,
hispano,
Mujeres de origen africano, Indias
americanas
Mujeres del sudeste asiático
Indígenas australianas y de las Islas del
Pacífico
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456
B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference
on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?

Riesgo alto:

Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28


semanas o signos / síntomas sugerentes de
hiperglucemia.

1. Mujeres con obesidad


2. Antecedente familiar fuerte de diabetes
tipo 2
3. Diabetes gestacional previa
4. Glucosuria.
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456
B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference
on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?

ANTES AHORA

El Tamizaje y aún La mejora de los


el beneficio del resultados
tratamiento para perinatales en DMG
DMG a sido objeto se deben en parte
de múltiples al Diagnóstico y
debates. Tratamiento
Muchos estudios oportuno y esto
en el pasado no gracias al
han mostrado su Tamizaje.
beneficio.

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol
2007;196:410.e1-410.e7.
Smirkanis KV, Martinez A, Blatman KH. Early pregnancy insulin resistance and subsequent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

El tamizaje selectivo a poblaciones de alto


riesgo puede aumentar la eficacia de este.

El tamizaje selectivo no incrementa el


numero de cesáreas.

Es Costo-beneficio aceptable, mantiene la


sensibilidad en 80% y falsos positivos en
13%.

Naylor CD, Semmer M, Chen E, et al: Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 337:1591
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

Incrementó la prevalencia de 8.3% a


12,6%

O´Sullivan y Coustan afirman que en el


tamizaje selectivo se pierden el 37%-50%
de pacientes con DMG.

Disminuye complicaciones perinatales

E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may
improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146
Crowther C, Hiller J, Moss J, McPhee A, William S, Robinson J, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women
(ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477-86
Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal versus risk factorbased screening for gestational diabetes mellitus: detection rates,
gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

La necesidad de reducir los manejos


intensivos y la admisión neonatal en
pediatría es costo-beneficiosa

Conociendo que el tratamiento de la DMG


es benéfico, el tamizaje universal más que
el selectivo debería ser realizado.

E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may
improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146
Di Cianni G, Volpe L, Casadidio I, et al. Universal screening and intensive metabolic management of gestational diabetes: cost-
effectiveness in Italy. Acta Diabetol 2002;39:69-73
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: prueba de tamización (test de O' Sullivan)

Todas embarazadas semana 24-28


50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última
ingesta

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet
Gynecol 2007;
196:410.e1-410.e7.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: prueba de tamización (Test de O' Sullivan)

La sensibilidad para predecir DMG con


punto de corte 140 mg/dl es de 79%, con
especificidad del 87%

Si se baja a 135 mg/dl, la sensibilidad es


de 98%, con especificidad 80%

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines.
Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
DIABETES GESTACIONAL
Test de O' Sullivan: umbral de tamizaje

O’Sulliva 143
n mg/dl
O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic
patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.

Carpenter - 135
Coustan mg/dl
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet
Gynecol 1982;144:768-73.

ADA 140
A mg/dl
COG
Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
Diabetes 1991;40:197-201.
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin
Number 30
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: RESEÑA HISTÓRICA (CTOG)

 O´Sullivan y Mahan 1950  American College of


Test de tolerancia oral a la Obstetricians and
glucosa 100gr -3horas. Gynecologists (ACOG)
 Somogy-Nelson toma de  American Diabetes
glucosa en sangre venosa. Association (ADA).
 NDDG ajusta el umbral de  Fourth International
diagnóstico (1979). Workshop Conference on
 First International GDM, ADA propone los
Workshop Conference on criterios de Carpenter y
GDM 1980 (O´Sullivan y Coustan
Mahan).  World Health Organization
(WHO), (NDDG)criterio de
O´Sullivan y Mahan.
 Carga 75gr de glucosa – 2
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)

Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100


grs.

Ayuno 8-14 horas


Reposo – Dieta libre 72 horas
No fumar
No comer

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1,
January 2007.
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)

Prueba de tolerancia a la glucosa- 75


g

Diagnóstico 1 o más valores


alterados

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007
M. Rodacki et al. Can we simplify the 100-g oral glucose olerance test in pregnancy?. Diabetes Research and Clinical Practice
2006;71: 247–250
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)

Pos-carga 100 gramos de glucosa

Cifuentes R B. MD .PhD. Obsetricia de alto riesgo,sexta edicion 2006, 521-38


Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)

Pos-carga 100 gramos de glucosa

Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: con dos pasos

24-28 semanas.
Carga de 50gr de glucosa (Test de O
´Sullivan)
+
CTOG con carga de 100 gr

Demora para el diagnóstico


Mayor detección de DMG
Mayor costo
Valora mejor el riesgo del RN
Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes
Care 2007;30: pS4(38). 
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: en el post-parto

Se debe determinar evolución hacia


diabetes tipo 2.

Entre la 6 a 12 semana posparto con


Curva de tolerancia oral a la glucosa
con carga de 100 grs.

Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38). 


DIABETES GESTACIONAL
Algoritmo Diagnóstico

Primera Consulta
Prenatal
Identificación
de factores de
riesgo para
DMG
Sin riesgo
Alto riesgo riesgo de DMG
de DMG

< 90 Glicemia > 126


mg/dl en ayuno

Test de O’Sullivan 50g


24,28 sem glicemia post
Prueba 1h > 140
normal

CTOG 3h 100g.
Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h:
CTOG 24
145
sem.
 2 valores anormales: DMG
 1 Valor anormal: intol. HC

DMG
Intoler HC
DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES

Las pautas de varios comités


profesionales, hechos sobre la base del
consenso y la opinión de expertos, indican
discrepancias muy importantes en su
habilidad para identificar mujeres con
DMG y su capacidad de pronosticar los
resultados adversos del embarazo.
DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES

No hay aún investigaciones (grandes y


confiables) que nos digan cuál es el mejor
test para predecir morbi-mortalidad.

Si se toman en cuenta factores de riesgo o


antecedentes para realizar test quedan sin
detectar 50% de D.M.G.
DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES

“GOLD STANDARD”

Un valor alterado en CTOG se asocia a


intolerancia a los carbohidratos y fetos
macrosomicos.

El diagnostico se hace con 2 valores


alterados en la curva de tolerancia
DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES

Los valores de los test son arbitrarios y


sólo han sido validados respecto de
aparición de DM materna.

Las estrategias de tamizaje puede ser


universal o limitado [Selectivo] a mujeres
con factores de riesgo de diabetes tipo II
GRACIAS