Está en la página 1de 21

Revisin caso clnico

Alumno Interno: Johanna Placencia Rotativa: UCI Fecha: 22.05.12

Nombre: Jonhy Edad: 47 aos.

Ciudad origen: Coronel


Fecha de Ingreso UCI: 22 de abril del 2012

Motivo de consulta: compromiso de conciencia asociado a cefalea holocraneana y agitacin psicomotora de horas de evolucin.
Antecedentes Mrbidos: HTA, IRC en HD.

*Meningitis bacteriana por neumococo . *epa cardiogenico

*Neumonia
nosocomial por SAMR.

Traqueobronquitis por P. Aeruginosa y K. Pneumoniae

*Hipertension arterial. *Enfermedad renal cronica en HD

21.04.12

traslado a HGGB, Evaluado en urgencia ,se realiza tac de cerebro que no muestra lesiones agudas . RX de trax muestra neumona inicindose terapia antibitica con ceftriazona 2g /da ev. (no se constata Glasgow). En exmenes se constata anemia severa y se transfunde. Paciente evoluciona con mayor compromiso de conciencia y de saturacin progresiva por lo cual se intuba y se conecta a VM en AP. Se realiza PL. Se presenta a UCI por sospecha de meningitis bacteriana ,intubado ,hemodinamicamente estable, glasgow 6 . Examen cito qumico de LCR: Positivo para meningitis bacteriana ,se inicia tratamiento con ceftriazona+ampicilina y desametasona. Se repite PL ,cuyo ltex es positivo a S.pneumoniae por lo que se le suspende ampicilina

22.04.12

24.04.12
26.05.12

Paciente evoluciona con mayor gravedad ,se inicia Tto con DVA ,se suspende sedacin . evaluado por neurologia donde se seala que el paciente tiene un buen pronostico vital ,pero funcional incierto. (GCS 7).

27.04.12 30.04.12

Se repite PL con salida de liquido claro (cultivo y tincin gran negativos Paciente es extubado instalandose TQT percutanea

01.05.12 02.05.12

RX trax muestra derrame pleural a derecha ,por lo cual se realiza toracocentesis la cual es frustrada. cultivo de secrecin bronquial positivo a SAMR ,por lo que se inicia Tto con vancomicina 1g c/5 das y se solicita tac de trax. paciente grave ,sin requerimientos de DVA ni VM, persiste compromiso neurolgico ,pese a Tto ATB, con parmetros infecciosos en descenso ,

07.05.12 08.05.12

Trasladasdo a UTIM . Una vez ingresado a esta unidad se conecta a VNI :Cultivo de secresion bronquial positivo para P. Aeruginosa y K. Pneumoniae sensibles a amikacina,por lo que se agrega este ATB a terapia previa .

12.05.12

Constata dificultad respiratoria progresiva ,PAFI(90),muy congestivo ,hipertenso (170/100),desadaptado al VNI. RX trax muestra infiltrados bilaterales y derrame pleural derecho ,por lo que se decide trasladar nuevamente a UCI. ingresa UCI hemodinamicamente estable sin DVA ,es intubado por altos requerimientos de oxigeno y conectado a VM , luego se le instala catter swan ganz .

: Es dializado y luego ultra filtrado , mejorando significativamente las condiciones tanto hemodinmicas como los parmetros ventilatorios.

14.05.12
16.05.12

se retira catter swan ganz y se mantiene conectado a VM modo CPAP hasta el da siguiente.

17.05.12 18.05.12

Se pasa a tubo t ,sin requerimiento de apoyo externo ,este dia completa Tto ATB con vancomicina , amikacina y ceftazidimia ,presentando hasta la fecha mejora en parmetros inflamatorios se realiza retiro de traqueotoma ,se retira SNY (REALIMENTADO). Debido a su estabilidad clnica y buena evolucin se decide trasladar a sala UTIM.

Ventilatorio.
Sin requerimiento de soporte ,continuar apoyo kinsico pendiente Tac..

Infeccioso :

Hemodinmico.
Sin necesidad de DVA

continuar tratamiento ATB por traqueo bronquitis ,terminar evaluacin con ECG

Frmacos
Amikacina . ATB(bactericida)

Ceftazidimia. Cefalosporina detercera generacion reservada para infecciones graves por P. aeruginosa

Vancomicina ATB :Bateriosttico,. Gram (+) : S.aureus, S.pyogenes, S.viridans, S.pneumoniae. .


Atrovent . Broncodilatador Salbutamol

Nifedipino (antiHTA)

Cortisol . Hormonoterapia.

Fenitoina . Antiepilectico y antiarritmico Heparina . Anticoagulante

Es una respuesta inflamatoria aguda y grave a la infeccin bacteriana de las leptomeninges. Compromete el espacio subaracnoideo, lquido cefalorraqudeo (LCR), parnquima enceflico y se extiende invariablemente al eje cerebroespinal. Fisiopatologa . Diseminacin hematgena a plexos coroideos y LCR - infeccin de meninges y respuesta inflamatoria: sintomatologa neurolgica - alteraciones de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, edema vasognico y citotxico , salida de suero con contenido proteico al espacio subaracnoideo.

Manifestaciones clnicas

- fiebre, cefalea, rigidez de nuca, alteraciones del estado de alerta, desde letargo hasta coma - signos de Kernig y Brudzinski positivos

Convulsiones : generalizadas o focales Parlisis del VI par, reflejo de cushing que se caracteriza por bradicardia, hipertensin y alteraciones del patrn respiratorio Meningococcemia: exantema maculopapular eritematoso , petequias.

inmovilizado

trastornos respiratorios

Riesgo de infecciones

Alteracin hemodinmica

Trastornos troficos

SIGNOS

VITALES

DIAUSCULTACION
MP(+) disminuido globalmente Crepitos bibasales Estertores

PALPACION Perfusin alterada


Edema EEII Trax asimtrico blando Pulsos presentes

FC
FR P ART PAM

109
30/40 156/89 90

SAT

95%

Roncus

INSPECCION
E .conciencia ; alterado E . Piel hidratada/cianotica Edema EEII Conectado a VNI Aumento del trabajo respiratorio Retracciones intercostales

MOVILIZACION PASIVA
ROM disminuido Tono muscular conservado

FECHA
FIO2 PaO2 CO2

08.05.12 11.05.12 18.05.12


50% 173 41 35% 109 39 35% 95 39

VNI (BIPAP) FIO2 SAT > 35% 93%

VM (CPAP) FIO2 SAT FR PS PEEP 35% 97% 16 12 8

HCO3 PH
PAFI SAT

26 7,41
346 100%

23,5 7,39
311 98%

25,4 7,42
271 98%

FR 10/32 IPAP EPAP 16 10

Objetivo general. Optimizar la funcin cardiorespiratoria Mejorar y optimizar la calidad de vida. Favorecer proceso de desconexin del VM (weaning progresivo)

Disminuir la dificultad respiratoria . Mejorar el aclaramiento mucocialiar y favorecer la expulsin de las secreciones. Ganar zonas de intercambio Mantener rangos articulares. Conservar la sensibilidad propio-intero y exteroceptiva, que conforman nuestro esquema corporal. Prevenir complicaciones posicin decbito prolongada

Pauta de Tto.:
* KNT * Parmetros VNI. * Movilizaciones pasivas

AFE

Aclaramiento va rea, movilizacin del moco hacia vas areas centrales

DRENAJE POSTURAL

KNT

COMPRESION DESCOMPRESI ON

Octubre de 2008 de la Revista Respiratory Care

Posicionamiento

Optimizar relacin V/Q: el pulmn que es ventilado adecuadamente ve facilitada su perfusin, garantizando el intercambio gaseoso

Favorecer la higiene bronquial y estabilidad alveolar: en posicin independiente es posible desobstruir la va area de sus secreciones, favoreciendo la llegada del aire hacia distal.

Daniel Arellano Kinesiologa intensiva

Parmetros de VNI(PSV+PEEP)
*GANAR

ZONAS DE INTERCAMBIO *DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO

Elevacin de la presin intratoracica que re expande los alveolos inundados y recluta los colapsados

*Aumente la capacidad residual funcional . *Mejore la distensibilidad pulmonar. *Reduccion del corto circuito intrapulmonar

Rev. chil. enferm. respir. [online]. 2008, vol.24, n.3, pp. 177-184. ISSN 0717-7348

Movilizaciones pasivas : 1. Despertar reflejos propioseptivos y conciencia del movimiento. 2. Evitar la rigidez articular y UPP 3. Mejora la circulacin, por accin de bomba mecnica que contribuye al retorno venoso y linftico. 4. Prevenir TVP 5. Evitar deformaciones y acortamientos musculares 6. El ejercicio puede disminuir el estrs oxidativo y la inflamacin. 7. Conduce hacia la produccin de citoquinas antiinflamatorias .

*New york, NY: Oxford University Press; 1996:889-939 *Pro and anti-Inflammatorycytokinebalance In strenuousexerciseIn humans. J Physiol1999, 515:287291

escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2003/ meningitisbacteriana.html http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0210-56912006000800003 http://www.magazinekinesico.com.ar/artic ulo/209/manejo-kinesico-del-paciente-coninsuficiencia-respiratoria http://www.elsevier.es/sites/default/files/els evier/pdf/142/142v21n02a13150318pdf001. pdf http://www.slideshare.net/pkinesiologia/tec nicas-kinesicas-respiratorias