Rappel sur les fractures des membres

DS L'ARRIVE, IL FAUT ETABLIR LA "CARTE D'IDENTIT" DE LA FRACTURE

Le ct atteint Le ou les os fracturs Le niveau, la forme du trait et des fragments Les dplacements dans les 3 plans L'ouverture ou non de la peau Les lsions des parties molles (muscles, nerfs, vaisseaux)

Mcanismes des fractures

Traumatismes directs
Fractures transversales, comminutives Contusions, lsions des parties molles

Traumatismes indirects
Torsions
Fractures spirodes

Fractures transversales

Dplacement
Angulation
Rotation Translation Chevauchement

Fractures transversales

Fractures transversales
Fracture mtaphysaire basse des 2 os de la jambe trs dplace

Fracture en aile de papillon

Fractures spirodes par torsion

Traits de fracture longs - Dplacement en rotation

Fractures spirodes par torsion

Le dplacement est parfois important Des fragments menacent la peau ou les lments Vasc-nerv.

Fracture isole du tibia

Le dplacement est rarement important La rduction est difficile obtenir cause du pron intact Il y a une tendance la rcidive du dplacement en varus

Fractures comminutives

Chocs directs
Lsions cutanes Lsions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs

Fractures double tage

Il y a un fragment diaphysaire spar

Fracture double tage

Fractures mtaphyso-piphysaires

Fractures mtaphyso-piphysaires

Dplacements des fractures

Translation

Chevauchement

Rotation

Exemple dune fracture du fmur : les dplacements sont lis laction des muscles et laction de la pesanteur

Quels sont les signes d'examen rechercher l'arrive aux urgences, sur une fracture dplace de la jambe ?

Rechercher les signes de choc Les pouls, la sensibilit distale, la chaleur locale La motricit des orteils valuer l'importance du dplacement tat de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en dterminer le type)

Les signes de choc sont trs frquents

Pleur, lipothymies, acclration du pouls et surtout chute de la tension artrielle (pas toujours lie une hmorragie mais en rapport avec la douleur, qu'il faut calmer). Certaines fractures, mmes fermes, sont rputes trs choquantes : - par l'hmorragie qui peut les accompagner - par le seul dplacement de la fracture Une fracture du fmur avec une cuisse qui prsente une angulation ou un important chevauchement, voit le choc cder ds lors que le membre est immobilis en bonne position et surtout, avec l'installation d'un systme de traction longitudinale qui rduit ou, au moins, aligne la fracture (1 simple traction manuelle au dbut).

Qu'est-ce qu'une fracture engrene ? Quelles consquences thrapeutiques lengrnement entrane-til ? O sigent le plus souvent ces fractures ? (3 exemples)

Dfinition : fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragments Consquences : stabilit habituelle du foyer de fracture Traitement :
- Traitement par pltre possible, sans rduction, si langulation est petite - La rduction du dplacement entrane une instabilit

Exemples : Pouteau, col fmoral, col humral

Fractures engrenes

Fractures engrenes

Fractures de fatigue
Multitude d'efforts rpts sur un os.
La plus frquente sige au niveau du col des mtatarsiens moyens qui est un lieu privilgi lors de la marche. C'est la fracture typique des jeunes recrues de l'arme qui l'on impose de longues marches auxquelles ils ne sont pas habitus Fractures des sportifs la suite d'un surentranement (ex des fractures des danseurs et des coureurs).
Fractures de fatigue typiques des 3 mtatarsiens moyens (ici le cal est dj bien dvelopp)

Fractures de fatigue

Ces fractures sont souvent partielles et difficiles voir sur les radiographies (visibles la scintigraphie osseuse).

Fracture de fatigue du tibia

Quelles sont les complications des fractures articulaires ?

Quelles sont les complications des fractures articulaires ?

Limitation des mouvements Arthrose Algodystrophie

Arthrite en cas dinfection

Pseudarthroses rares (non consolidation)

Traitement orthopdique des fractures Les pltres

Les attelles simples Les pltres circulaires Les pltres avec rduction Les pltres particuliers

Confection dune attelle pltre pour un avant-bras

Confection dun pltre circulaire davant-bras

Fractures sans dplacement

Confection dune attelle pltre simple

Confection dun pltre circulaire

Gouttire postrieure simple

Tout pltre circulaire doit tre bien garni et fendu afin dviter une compression

Traitement orthopdique des fractures dplaces

Traction au lit sur attelle, par trier et broche calcanenne

Traitement dattente (contreindication temporaire lopration)

Rarement traitement dfinitif

Traction verticale (au znith) pour fracture de la diaphyse du fmur

Traction colle (utilise chez le jeune enfant)

Modalits de traction

Broche tibiale

Broche fmorale

P = 1/7me du poids du corps

Traction par bandes adhsives

Botte pltre simple transforme en botte de marche quand le cal osseux est dvelopp

Botte de marche

Pltre avec articulation la cheville

Fractures dplaces
Rduction manuelle du dplacement puis pltre

Pltre circulaire fendu en position de fonction

ou en flexion

Attelle palmaire en position de fonction

Rduction des fractures de la jambe sur cadre de TRILLAT

Broche dans le calcaneum ou trier de traction Genou flchi 45 Contrle de lalignement obtenu par radioscopie F et P Confection dun pltre circulaire en flexion Ablation de la traction

Contrle de lalignement obtenu par radioscopie F et P Confection dun pltre circulaire en flexion Ablation de la traction

Le 1er pltre est chang au bout de 45 jours pour un autre en flexion de 10 15

Quelles sont les complications possibles au niveau d'un pltre circulaire pour fracture diaphysaire ferme d'un membre ?

Syndrome des loges Phlbite Embolie graisseuse Escarre cutane Dplacement secondaire

Prcautions - surveillance dun pltre

Surlvation du membre

Pas de pltre trop serr !!

Principes gnraux :
- Bien garnir lintrieur dun pltre - Fendre systmatiquement les pltres circulaires pour permettre lexpansion et llargissement en cas de besoin

Prvenir le syndrome de Volkman

Rtraction ischmique des flchisseurs
annonce par :

Douleurs de lavant -bras Fourmillements des doigts Oedme

Dformation avre
Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP

Prvenir le syndrome de Volkman

Dformation avre
Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP

Phlyctnes sous pltre

Un pltre qui se mouille doit imposer la vrification de la peau (phlyctnes, plaies)

Vous enlevez en urgence un pltre un patient immobilis depuis 15 jours pour une fracture non dplace de la jambe, parce qu'il prsente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'une thrombose veineuse profonde et CAT ?

Douleur la pression du mollet Fivre, pouls rapide Douleur la dorsi-flexion de la cheville CAT : Echo doppler ou phlbographie Adaptation du traitement anticoagulant doses curatives

Les lsions nerveuses

Il faut toujours y penser et les dpister immdiatement
- Les lsions nerveuses peuvent aussi tre dues un lment compressif simple, entranant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie). Il peut s'agir d'une lsion des fibres (neurotmsis), avec une dgnrescence distale demandant de nombreux mois pour rgnrer aprs une rparation chirurgicale.

Complications vasculaires
Prise des pouls Doppler ou artriographie :
Section, compression, dissection intimale

Artres distales

Gros troncs artriels

Complications vasculaires

Il faut toujours y penser et les dpister immdiatement

Il peut s'agir d'une lsion simple par compression (par un fragment osseux ou par un hmatome). La suppression de la compression est urgente. Il peut s'agir d'une ischmie aigu avec extrmit froide et abolition du pouls due une lsion plus grave : section artrielle ou dissection intimale qui doit tre prouve rapidement par une artriographie, suivie d'une exploration pour pouvoir y remdier d'urgence.

Compression

Dissection intimale

Vous enlevez en urgence un pltre un patient immobilis depuis 15 jours pour une fracture non dplace de la jambe, parce qu'il prsente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT ?

Vous enlevez en urgence un pltre un patient immobilis depuis 15 jours pour une fracture non dplace de la jambe, parce qu'il prsente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT ?

Douleur

Sensibilit distale anormale (hyper puis hypoesthsie) Pouls distaux abolis Tension des masses musculaires Mobilit des orteils diminue CAT : Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute)

Aponvrotomie d'urgence

Quelles sont les principales phases de la constitution d'un cal osseux ?

Quelles sont les principales phases de la constitution d'un cal osseux ?

Phase de l'hmatome prifracturaire et de l'inflammation (J 20) Constitution du cal conjonctif (J 20 30) Ossification du cal (J 30 J 60) Phase de remodelage du cal qui s'adapte aux contraintes

1- Hmatome Raction inflammatoire

2 - Cal conjonctif Apport vasculaire

3 - Ossification du cal

1er stade : L'hmatome - La raction inflammatoire

(J 1 J 20)
Tout foyer de fracture est envahi par un hmatome Cet hmatome se transforme rapidement et s'organise avec l'apparition de no-vaisseaux provenant des tissus sains environnants Du tissu fibreux vascularis remplace peu peu l'hmatome. La prolifration cellulaire est dj intense 24 heures aprs l'accident Les extrmits osseuses sont dvitalises sur plusieurs millimtres

2me stade : Le cal conjonctif

(J 20 J 30)
Le foyer de fracture acquiert peu peu une certaine stabilit grce au dveloppement de ce cal fibreux, il "s'englue". La mobilit diminue, les fibres collagnes sont remplaces par des sels minraux qui se dposent. Le tissu fibro-vasculaire prsente une mtaplasie cartilagineuse puis osseuse dfinissant alors un cal primaire. L'apport vasculaire augmente la tension d'oxygne responsable de la transformation des chondrocytes priphriques en ostocytes. De plus des ostoclastes apparaissent qui commencent rsorber les extrmits osseuses dvitalises.

Dans le mme temps, une activit identique a commenc dans la rgion mdullaire.

3me stade : L'ossification du cal (J 30 J 60)

Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux commence apparatre sur la radio progressivement, partir du 30me jour, plus tt chez l'enfant et plus tard chez le vieillard. Il y a un cal priost qui se dveloppe en priphrie et un cal endost qui se forme dans la cavit mdullaire. Les contraintes en compression et en traction sont trs utiles au dveloppement du cal. Le cal se modle et s'organise en formant une jonction efficace entre les 2 fragments, condition que l'espace entre eux soit minime

Evolution du cal
Le cal se remodle et s'adapte ds qu'il est soumis aux contraintes de l'appui Chez l'enfant, on peut mme voir se corriger des petits dfauts angulaires. Les dfauts de rotation par contre ne sont pas susceptibles de se corriger spontanment Chez l'adulte on ne peut esprer aucune modification lorsqu'il existe des dfauts d'axes Outre les facteurs mcaniques, des facteurs circulatoires, hormonaux, nutritionnels, biolectriques, interviennent dans la consolidation dans des proportions difficiles quantifier

Consolidation osseuse : le cal

Le cal arrive se dvelopper mme en cas dplacement, condition quil soit faible

Remodelage du cal chez lenfant

Indiquez la conduite tenir si vous constatez un dplacement de la fracture sous pltre dans les 3 premires semaines ?

Si le dplacement est faible, on peut modifier le pltre sans lenlever compltement : gypsotomie

On peut recommencer la rduction et faire un nouveau pltre

On peut abandonner le traitement orthopdique et faire une ostosynthse

Dplacement sous pltre

Correction par gypsotomie
En cas de dplacement on peut faire une gypsotomie corriger la dformation par des manipulations et fixer par une cle provisoire Contrle radioscopique Quand lalignement est obtenu on ajoute des tours de bandes de pltre Nouveaux contrles J8 et J15

Dplacement sous pltre

Indiquez 7 facteurs qui retardent la consolidation osseuse :

Lge Le dplacement (cart entre les fragments) La localisation diaphysaire vs los spongieux Immobilisation insuffisante Vascularisation insuffisante (tte fmorale)

Tares associes (diabte, insuff vasculaire)

Linfection

Consolidation des fractures

Complications prcoces
Ouverture cutane Lsions vasculaires Lsions nerveuses Embolie graisseuse Infection Algodystrophie

Ouverture cutane
de dedans en dehors de dehors en dedans 3 stades

Risque septique ++

Fractures ouvertes

Stade 1
Plaie simple sans dcollement

Stade 2
Bords exciss suture simple

Stade 3
Perte de substance

Quel traitement proposez vous pour une fracture comminutive de la jambe au tiers moyen avec ouverture de stade II ?

Parage, lavage, drainage aspiratif avant Fermeture cutane sans tension Ostosynthse par fixateur externe Srothrapie ATT et vaccination Traitement antibiotique

Broiement de membre

Risque de crush injury

Chirurgie plastique de recouvrement Lambeau vascularis (pdicul ou libre)

Dispositif pour rapprocher les bords cutans dune plaie ou dune incision de dcharge

Dispositif pour rapprocher les bords cutans dune plaie ou dune incision de dcharge

Exemples de recouvrement par greffes de peau aprs obtention dun bourgeonnement par des pansements gras

Indiquez quels sont les avantages apports par le fixateur externe pour immobiliser une fracture ouverte de la jambe au tiers moyen :

Immobilisation solide et stable de la fracture vite le matriel interne, susceptible de s'infecter Pas de dpriostage des fragments Mobilisation possible des articulations Facilit d'accs pour les soins des parties molles Peut rester en place jusqu' lobtention de la consolidation (appui alors possible)

Devant quels signes suspectez vous une embolie graisseuse ?

Collapsus cardio-vasculaire Syndrome de confusion mentale Ptchies sur le corps Signes au FO

Embolie graisseuse
On pense gnralement que cette complication est due des particules graisseuses migrant dans la circulation partir du foyer de fracture et donnant surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques. Elle se voit plus frquemment aprs des fractures du fmur et du bassin. L'absence d'immobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui survient, en gnral, quelques jours aprs le traumatisme (12 72 h), chez des blesss en attente d'une opration. Parfois elle survient un peu aprs l'ostosynthse. L'enclouage centro-mdullaire serait responsable de certaines embolies graisseuses.

- Le tableau est celui d'une dtresse respiratoire aigu. La fivre apparat, ainsi que des ptchies sur la peau (et les conjonctives + lsions au FO typiques), un tat confusionnel s'installe et il peut y avoir une insuffisance rnale aigu. La biologie montre une anmie et hyper leucocytose, une thrombopnie, des perturbations du mtabolisme protidique et lipidique. - Les radiographies pulmonaires montrent des images d'embolie pulmonaire dans les 2 champs (image de tempte de neige). Il s'agit d'une complication grave qui impose un traitement en service de ranimation. On est parfois amen oprer en urgence, dans les suites de l'embolie et malgr les risques importants de complications, dans le but de stabiliser la ou les fractures et d'viter ainsi la multiplication rpte des embols.

Linfection

L'infection prcoce est la complication la plus redoute en raison des difficults de son traitement et du retentissement sur la consolidation de la fracture.
L'infection d'une fracture n'est possible que s'il y a une plaie d'emble ou si le traitement chirurgical a introduit malencontreusement des germes dans le foyer fracturaire, il s'agit d'une complication iatrogne.

Les germes classiques sont responsables des infections secondaires habituelles (les staphylocoques dors en particulier). L'infection se traduit localement par des douleurs, une inflammation avec rougeur et chaleur locales. Une fluctuation apparat rapidement, en rapport avec une collection purulente. La fivre est prsente et les signes biologiques sont en faveur de l'infection (VS leve, polynuclose et augmentation des C ractives protines)

Le ttanos est exceptionnel grce la prvention systmatique (srothrapie et vaccination)

Infections germes anarobies

-La gangrne gazeuse est une infection redoutable lie des germes anarobies. - Le diagnostic se fait cliniquement sur l'apparition de crpitation la pression des parties molles et sur des signes gnraux de gravit extrme -On peut tre amen amputer le membre pour viter l'extension. La radiographie peut montrer des bulles gazeuses dans les parties molles

Ncrose cutane

Une ncrose cutane aboutit une exposition de los

Exposition des fragments fracturs aprs ncrose cutane

Infection secondaire

L'algoneurodystrophie ou syndrome de SudeckLeriche ou ostoporose algique post-traumatique

Complication probablement lie des troubles vasomoteurs sur un terrain souvent particulier (neurodystonique), favoris aussi par le diabte ou l'thylisme. Cette affection peut succder des traumatismes minimes, des fractures, des entorses ou des interventions. On peut s'en rendre compte au moment de l'ablation d'un pltre ou d'une attelle. - La premire phase survient en quelques semaines, caractrise par : - Les douleurs, diffuses, intenses, permanentes mais aggraves par les mouvements - L'dme est diffus - Aspect rouge et violac de la peau avec hypersudation. - Hyperthermie locale mais pas de fivre - Raideur articulaire qui s'installe rapidement (masque quand il y a un pltre).

Il y a des formes particulires "syndrome paule main" ou des formes intressant tout le membre suprieur ou infrieur (pied, genou, hanche). La biologie est normale.

Algoneurodystrophie
La radio montre une dminralisation osseuse avec ostoporose des zones mtaphyso-piphysaires (classique ostoporose mouchete ou pommele). Les interlignes sont normaux. La reminralisation de fait en plusieurs mois, parfois plus dun an. La scintigraphie osseuse au technetium montre une hyperfixation rgionale intense aux temps angiographiques qui apparat ds le dbut de la maladie (tmoin fidle de l'volution).

Aprs traitement chirurgical

Aprs traitement orthopdique

Spontanment

Algoneurodystrophie : traitement
Le traitement est difficile et long Calmer la douleur (antalgiques, AINS) Le repos est indiqu Mettre en uvre la rducation douce ds que les douleurs sont attnues Calcitonine (pendant 6 semaines), associe la kinsithrapie La phase froide se caractrise par une rgression des douleurs et des dmes mais les troubles trophiques s'accentuent (modification des tguments, atrophie du tissu sous-cutan, chute des poils). On voit souvent des squelles lies des rtractions capsulaires et un enraidissement (griffe neurotrophique, raideur des doigts et du poignet en flexion).

Algodystrophie
L'IRM montre aussi des signes typiques et prcoces (dme et stase vasculaire de l'os mdullaire)

Dplacements secondaires

Il faut les dpister systmatiquement par des radiographies de contrle

Indication de correction par gypsotomie

Ou changement de pltre
Ou ostosynthse

Raideurs articulaires
Elles sont conscutives soit des immobilisations trop prolonges, soit des fractures articulaires, soit des complications comme l'algoneurodystrophie. La rducation a pour but essentiel de les prvenir et de les gurir. Les adhrences intra-articulaires peuvent se dvelopper la suite d'une hmarthrose lie une fracture articulaire. Dans certains cas, des fragments osseux peuvent jouer le rle de butoirs et limiter les amplitudes des mouvements. L'arthrose post-traumatique est une cause d'enraidissement. Les adhrences musculaires peuvent limiter les mouvements. Par exemple, l'adhrence du quadriceps sur un cal diaphysaire du fmur peut limiter la flexion du genou.

Difficults de consolidation
Retards de consolidation Pseudarthroses Consolidations vicieuses

Squelles : Consolidation vicieuse

Squelles: Consolidation vicieuse

Consolidation vicieuse

Cal vicieux en varus du tiers distal du tibia

Consolidation vicieuse

Ingalit des membres

Consolidation vicieuse

Cal vicieux en valgus et en recurvatum

Consolidation vicieuse

Cal vicieux en rotation externe du segment distal

Consolidation vicieuse

Cal vicieux en varus dune fracture de lextrmit suprieure du tibia

Consolidation vicieuse

Cal vicieux Translation Chevauchement Valgus

Consolidation vicieuse

Correction dun cal vicieux diaphysaire de la jambe Plusieurs oprations possibles :

Ostotomie dans le cal et plaque

Ostotomie et clou

Ostotomie mtaphysaire

Cals vicieux articulaires avec risque darthrose rapidement volutive

Arthrose aprs un cal vicieux du condyle interne Correction ralise au niveau du cal

Correction palliative par une ostotomie de relvement du plateau

Consolidation vicieuse du tibia

Valgus Recurvatum Rotation

Scanner

Consolidation vicieuse du fmur

Valgus Chevauchement Rotation

Exemple de correction dun cal vicieux complexe du fmur: 2 ostotomies et ostosynthse par un clou verrouill

Quels sont les signes cliniques et radiologiques d'une pseudarthrose de la jambe survenue aprs traitement dune fracture ferme par un pltre ?

Douleur la marche Chaleur locale, rougeur Mobilit du foyer rechercher manuellement (pseud. serre ou lche) Aspect hypertrophique en patte d'lphant Liser plus ou moins large Prolifration osseuse externe Prolifration intra-canalaire (rtrcissement)

Pseudarthrose hypertrophique

Pseudarthrose atrophique

Pseudarthrose congnitale

Pseudarthrose hypertrophique du pron. Le tibia a t trait par clou Pseudarthrose du tibia aprs ostosynthse par plaque visse

Traitement des pseudarthroses

Greffe osseuse prleve sur la crte iliaque

Ostosynthse et greffe osseuse

Traitement des pseudarthroses

Dcortication osto-musculaire de Judet

Le principe :
Dtachement avec un ciseau frapp de nombreux petits copeaux osseux restant attachs aux muscles qui jouent le rle de greffes osseuses. Formation rapide dun cal Lostosynthse est habituelle Ex de dcortication seule

Dcortication simple

Dcortication+enclouage

Clou + greffe visse

Greffes osseuses

Autogreffons iliaques

Allogreffons prpars lyophyliss

En cas de perte de substance osseuse on peut utiliser le pron vascularis homolatral ou controlatral comme greffe

Traitement orthopdique et surveillance de quelques fractures particulires

(voir dtails dans les chapitres correspondants)

Fractures supra-condyliennes du coude

Ouverture cutane

Lsion vasculaire

Mdian

Cubital

Avant tout ! dpister toutes les complications possibles

Traitement des fractures supra-condyliennes

Fractures non dplaces de lenfant

Mthode de Blount ou simple pltre 90

Traitement orthopdique des fractures supra-condyliennes dplaces

La rduction se fait en FLEXION

Mais ne jamais pltrer en flexion risque de syndrome de Volkman

Rduction et embrochage percutan avec ou sans abord chirurgical

Judet

+ 6 semaines

Fractures de ladulte : il y a peu de place pour le traitement orthopdique

Plaque en Y sur les 2 piliers

Plaque prmoule de Lecestre

Traitement orthopdique des fractures de lhumrus plusieurs mthodes possibles :

Pltre en rotation neutre pour les fractures non dplaces

Traitement orthopdique des fractures de lhumrus

Fractures dplaces : rduction possible par pltre pendant

Le pltre dit pendant rduit la fracture par son seul poids. Le rglage de la longueur de lattache est essentiel. La nuit, il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit.

Fractures dplaces : il y a peu de place pour le traitement orthopdique : le traitement de choix est lenclouage

Clou central

Clous lastiques

Fracture de Pouteau : rduction manuelle sous AG

Avant Avant

Aprs

Aprs

Fracture de Pouteau : rduction lente sous A-G

doigt japonais

Pouteau : Immobilisation aprs rduction

Flexion + inclinaison cubitale Radiographies de contrle Dure 6 semaines

Complication principale du traitement orthopdique :

la consolidation vicieuse

Main bote radiale

Pour viter les dplacements : Traitement par broches intra-focales aprs rduction manuelle

+ Pltre

Ou technique de kapandji

2 broches, ou mme 3, sont places ainsi

Technique de kapandji

2 broches, ou mme 3, sont places ainsi

Manchette pltre protectrice avec mobilisation prcoce

Appareils pltrs pour le rachis

Traitement des fractures lombaires par tassement de plus de 20

Mthode de BHLER

Rduction en lordose sur table ou sur cadre spcial Puis confection d un corset

Confection du corset en pltre avec 3 points dappui : sternal, pubien et lombaire

Autres traitements orthopdiques du rachis

Minerve

Traction

Halo