Dr.

Adrin Helien

Mdico Psiquiatra Terapeuta Sexual Div. Urologa Hospital Durand Direccin General de la Mujer

Desrdenes Eyaculatorios/ Orgsmicos Masculinos( DEOM)

Eyaculacin Precoz Eyaculacin Retardada/ Inhibida

Aneyaculacin/ Anorgasmia Masculina

Eyaculacin Retrgrada

Eyaculacin Precoz
Epidemiologa
Ms reportada en el este asitico (China, Japn, Malasia) Menos reportada en pases africanos ( Egipto, Turqua ) La prevalencia europea est entre las anteriores.

Prevalencia de EP
Amplio rango debido a la ausencia de definicin universalmente aceptada y fallas en distinguir EP primaria de adquirida

5 a 40 %

St. Lawrence et al.

Int J Psychiatr Med, 1992, 22:77

Definiciones EP
Incapacidad para retardar la eyaculacin hasta que la mujer logre el orgasmo en el 50 % de los casos Master and Johnson, 1970 Incapacidad para retardar la eyaculacin lo suficiente como para permitir el disfrute en la actividad sexual ICD-10-10th Ed, 1994 Eyaculacin persistente o recurrente con mnima estimulacin antes o inmediatamente despus de la penetracin y antes que la persona lo desee.. .causando marcado distress interpersonal DSM-IV- 14th Ed, 1994

Etiologa EP
Aun no se han develado los mecanismos causales de la EP Existen varias hiptesis, ninguna de ellas confirmada

Etiologa
Teora Comportamental : Masters y Johnson (1970) Problemas de aprendizaje.

Teora de la Excitacin Sexual: Kaplan (1974) Falta de conciencia del aviso preorgsmico
Teora Neurobiolgica: Waldinger (1998) Desregulacin serotoninergica y/ o factores genticos producen variaciones biolgicas del IELT

Teora psicoanaltica
(Karl Abraham 1917)

Teora psicosomtica
(Bernard Schapiro 1943)

Postula que EP es debida a un sentimiento inconsciente hostil o de ansiedad hacia la mujer

Bernard Schapiro en 1943 sugiere que la EP puede ser considerada un desorden psicosomtico en el cual los problemas psicolgicos influencian en la actividad de los genitales.

Teora comportamental
(Masters and Johnson 1970)

Teora de excitacin sexual

(Helen Kaplan 1974)

Definen que la EP es debida a un problema de aprendizaje relacionado a la eyaculacin producida en el primer coito. Sin embargo no probaron evidencia sobre esta teora.

Propuso que el factor etiolgico central en la EP es una perdida de percepcin en el nivel de excitacin sexual y de sensaciones preorgsmicas. Esta anestesia genital impide que el varn pueda controlar el reflejo eyaculatorio. Sin embargo esta hiptesis no ha sido demostrada adecuadamente

IELT
491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS Porcentaje de hombres

IELT medio de 5,4 minutos (0,55 44,1)

Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9) y 2,5 (equivalente a 1,3) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculacin precoz

Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

Teora de desregulacin de la eyaculacin

(Waldinger 1998) Postul que la desregulacin de la actividad de algunos subtipos de receptores serotoninrgicos y/o factores genticos dan lugar a la variacin del IELT en el varn.
Waldinger, M.D., et al., J Sex Med, 2005. 2: p. 492497. Pattij, T., et al., European Journal of Neuroscience, 2005. e-pub.

El uso de percentilos entre 0,5 % (equivalente a 1) y 2,5 % (equivalente a 1,5) es propuesto como estndar para definir la enfermedad Por lo tanto varones con valores de percentilo menor a 0.5 tienen EP
Waldinger, M.D., et al., Behav Brain Res, 1998. 92(2): p. 111-8.

Etiologa Multidimensional

Biolgicos

T.L.E.
(Predisposicin Biolgica)

Psicolgicos

Sociales

Impacto en la pareja
Puede afectar el nivel de satisfaccin sexual de ambos integrantes Acomodacin ante el problema Puede llevar a graves problemas de pareja con evitacin de las RS.
Byers ES, Grenier G Ppremature or rapid ejaculation: heterosexual couples percepcins of men`s ejaculatori behav Arch Sex Behav 2003; 32 (3): 26-270

ETIOLOGIA
PRIMARIA
Teora psicoanaltica Teora psicosomtica Teora comportamental Teora de excitacin sexual Teora de desregulacin de la eyaculacin

SECUNDARIA
Causas urolgicas Causas psicolgicas Causas endocrinas Causas neurolgicas

ADQUIRIDA
Causas Urolgicas: disfunction erctil, prostatitis Causas Psicolgicas: sentimientos de inseguridad hacia la pareja o de relacin sexual con una nueva pareja. Tiende a ser temporaria

Causas Endocrinas: Alteraciones de hormonas tiroideas

Causas Neurolgicas: Accidente Cerebrovascular y accidentes isqumicos que involucren reas envueltas en el circuito neural de la eyaculacin

DIAGNOSTICO
Basado en el interrogatorio (autoreporte) Examen Fsico

Se podr tener en cuenta

1. IELT 2. Control Voluntario 3. Angustia 4. Satisfaccin sexual

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Clorimipramina IRRS Anestsicos locales Inhibidores de PDE5

PSICOLOGICO

Psicoterapia Parada y arranque Compresin

QUIRURGICO

Actualmente no hay un agente farmacolgico

aprobado por la FDA que este indicado

para el tratamiento de la EP.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CON INHIBIDORES DE RECAPTACIN DE SEROTONINA Y Antidepresivos TC

Dosis Diaria A Demanda

Paroxetina 20 - 40 mg Clomipramina 10 - 50 mg

Sertralina 50 - 100 mg Fluoxetina 20 - 40 mg.

Mayor IELT con Dosis Diaria

Probable desensibilizacin de los receptores presinapticaos 5-HT1A and 5-HT1B
Waldinger, M.D., et al.,. Behav Brain Res, 1998. 92(2): p. 111-8.

Meta Anlisis de Eficacia Dosis diaria

Promedio de Paroxetina Clorimipramina 8.8 4.6 95 % CI 5.9- 13.2 3.0- 7.4

Sertralina
Fluoxetina

4.1
3.9

2.6- 7.0
3.0- 5.3

Placebo

1.4

1.2- 1.7

Efectos Adversos y Toxicidad

No hay estudios que midan a largo plazo toxicidad y efectos adversos en el tratamiento farmacolgico de la EP

Solo hay evidencia de los efectos adversos y toxicidad en el tratamiento de la depresin.

Efectos Adversos ISRS

Sntomas gastrointestinales: 20 a 25%, Nauseas, vmitos, diarrea, constipacin. Prdida o aumento de peso Neurolgicos: nerviosismo, cefalea, ansiedad, somnolencia. Psiquitricos: 11 a 26%, insomnio, Disfuncin sexual: Disminucin del deseo, disfuncin erctil, aneyaculacin. Tienden a tener tolerancia, aunque no siempre

Efectos Adversos Clorimipramina

Mayor incidencia de efectos adversos que los ISRS. Moderados y dosis dependientes Sedacin, hipotensin ortosttica,,nauseas, constipacin, sequedad bucal, disturbios del sueo, fatiga, mareos, tuforadas, retencin urinaria, aumento de la presin intraocular, TK, sudoracin, temblor, disfunciones sexuales ( DD, aneyaculacin, DE),HA

Precauciones
Sntomas de discontinuacin

Interacciones con otras drogas

Sndrome de Discontinuacin (Abstinencia)

ATC:++ ISRS: + + con paroxetina, + sertralina -- con fluoxetina

Sntomas fsicos: mareos, nauseas, y vmitos, fatiga, cefalea. Sntomas de tipo gripal: sudoracin, dolores y escalofros. Trastornos sensoriales y del sueo. Sntomas psicolgicos: ansiedad, irritabilidad

On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Waldinger, M. et al Eur. Urol.,
2004

Estudio doble ciego, randomizado en 30 hombres Todos tenan in TLIV < 1 minuto 25 mg de Clomipramina vs. 20 mg de Paroxetina entre 4 y 5 hs. antes del encuentro sexual EFICACIA:
Clomipramina cuadruplic el TLIV vs. 1.5 veces de la Paroxetina E. Adv.: Paroxetina provoc somnolencia y bostezos el da de la toma y Clomipramina nauseas 24 hs. despus

Tratamiento a demanda
Resultado leve o moderado Clorimipramina til si IELT es < 1 minuto Si el IELT es < a 1 minuto ambas tienen resultado pobre o nulo Efectos adversos leves no sexuales el da de la toma y el posterior ( somnolencia y bostezos: Paroxetina, nauseas: Clorimipramina; fatiga, temblor sequedad de boca, mareos y cefaleas: Ambas drogas)

Perfil ideal de una droga para el tratamiento de la EP

Administracin oral Efectiva desde la primera dosis Perfil de dosificacin a demanda Rpido comienzo de accin Baja incidencia de efectos adversos

Dapoxetina
Potente inhibidor de la recaptacin de serotonina Rpida Absorcin T mx. 1.2 hs. 1.5 hs. 18.0hs.

Rpida Declinacin Inicial t Vida Media Terminal t

Resultados
IELT, cambios desde PLB:
Placebo de 0.90 a 1.75 min.

30 mg. :
60 mg. :

de 0.92
de 0.91

a 2.78 min.
a 3.32 min.

Jon l. Pryor et. al., J.U. , Vol. 4 sup. 4, 2005:

Eficacia y Seguridad de los Tratamientos Farmacolgicos Disponibles en la Eyaculacin Precoz

Dapoxetina:( Estudios preliminares)

Dapoxetina 30 MG. : Incremento del IELT 255%

Dapoxetina 60 MG. : Incremento del IELT 302 %

Efectos Adversos
Incidencia = o superior al 5% Nuseas: Dapoxetina 30 mg. : 5.9 % Dapoxetina 60 mg. : 6.8 % Diarrea : Dapoxetina 60 mg. : 6.8 % Mareos : Dapoxetina 60 mg. : 6.2 % Tasa de discontinuacin debida a EAS: Placebo: 0.9%, Dapoxetina 30mg. : 4% y Dapoxetina 60 mg.: 10%
Jon l. Pryor et. al., J.U. , Vol. 4 Sup. 4, 2005

Cefalea: Dapoxetina 30 mg. : 5.9 % Dapoxetina 60 mg. : 6.8 %

Discontinuacin y Eficacia
No existe evidencia mdica acerca de la
continuidad en la mejora lograda, luego de la discontinuacin del tratamiento farmacolgico de la EP

PSICOLOGICO
Psicoterapia
Existen diferentes abordajes Su eficacia no ha sido evaluado en estudio controlados o bien diseados Probablemente slo algunos varones con EP requieran un abordaje de este tipo. An es practicado por algunos psiclogos y psiquiatras

Parada y Arranque (stopstart) Compresin (squeeze)

La base de la utilizacin de estas tcnicas de comportamiento es que la EP ocurre en los varones que no aprecian las sensaciones de excitacin y de ejaculacin inevitable

Terapia sexual
Terapia breve y focalizada Incorpora tratamiento cognitivo conductal Psicoeducativo Comunicacin en la pareja Tareas que apuntan a resolver el sntoma especfico

Enfoque integrador
Terapia Farmacolgica + T. Sexual

Tratar a la persona / Tratar el sntoma

Emociones negativas ( culpa, vergenza, preocupacin, tensin) no decrecen en relacin a la mejora del IELT

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA TIPO V

Cul sera el efecto del SDN en la latencia eyaculatoria?

Aumento del ON y disminucin del tono simptico

Vasodilatacin de los deferentes y vesculas seminales

Reduccin de ansiedad de perfomance debido a las mejores erecciones

El nico estudio multicntrico controlado doble ciego con control de placebo no mostr diferencia significativa en el IELT
McMahon, C.G., et al. J Sex Med, 2005. 2(3): p. 368.

QUIRURGICO
La base es generar

hipoanestesia

EP primaria refractaria al tratamiento farmacolgico

Neurectoma del nervio dorsal

Kim, J.J., et al., Int J Impot Res, 2004. 16(6): p. 547-51. Choi, H.K. et al in APSIR Book on Erectile Dysfunction, Y.C. Kim and H.M. Tan, Editors. 1999, The Asia-Pacific Society for Impotence Research (APSIR), 1999. p. 263-274.

El rol exacto de la neurectoma del nervio dorsal en el manejo de la EP no es claro y est bajo investigacin como uno de los mtodos para reducir la sensibilidad peneana en pacientes que no desean usar anestsicos tpicos

Eyaculacin Retardada Eyaculacin Inhibida Eyaculacin Demorada Eyaculacin Retrgrada

Insuficiencia Eyaculatoria
Impotencia Eyaculatoria Anorgasmia Masculina Anhedonia Eyaculatoria

Concepto Trifsico
Emisin

Expulsin

Excitacin

Orgasmo

Prevalencia
Menos del 5 % de los casos tratados, Masters W. y Johnson V. Rara vez superan el 3%, Perelman M. Del 1 al 2%, Apfelbaum B. 1.5 en 1000 PGM, Nathan S G.

Estudios Reportados
Masters y Johnson,17 casos (1970) Kaplan, nmero insignificante (1974) Apfelbaum, 34 casos (2000) Perelman, 75 casos(2004) Rowland, 27 casos (2005) Helien y col, 49 casos (2005)

Trastorno Orgsmico Masculino DSM IV

Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitacin sexual normal, en el transcurso de una relacin sexual que el clnico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto al tipo de estimulacin intensidad y duracin

Tipos
Inicio
De toda la vida o Primario Adquirido o Secundario

Contexto
General Situacional

Causas
Congnitas: Quiste de Conducto de Muller, anormalidad e conducto de Wolf Anatmicas: Reseccin TU de prstata. Lesin CV Neurognicas: Neuropata diabtica, lesin en mdula espinal, cistectoma radical, simpatectoma bilateral, proctocolectoma, anuerismectoma artica abdominal. Infecciosas: Uretritis, TBK genitourinaria Endcrinas: Hipogonadismo, hipotiroidismo Medicacin: ISRS; ATC, fenotiazina, alcoholismo, alfa metildopa, diurticos tiazdicos.

Hiptesis causal
Eyaculacin Retardada (Anorgasmia en pareja)

Autosexualidad ( disfuncin del deseo) Desfasaje entre el nivel de excitacin el nivel de ereccin (erecciones prematuras)

Bernard Apfelbaum. Principles and Practice of Sex Therapy, 2000

Rowland y col.
Rotterdam entre 1993 y 2001

Estudio con 127 pacientes 27 pacientes con ER, o EI sin organicidad 47 EP 39 DE 14 EP y DE (combinada) 13 sin DS ( grupo control)

J. Sex. Med. 2005

Factores distintivos
de los hombres con E. R.
Mejor ereccin en masturbacin que durante el coito Mayor excitacin en masturbacin que en coito

Rowland y col. J. Sex. Med. 2005

Factores Predisponentes o de Mantenimiento

Alta incidencia de auto estimulacin atpica o idiosincrtica Disparidad entre fantasas sexuales y la interaccin real con su pareja
Perelman M. Retarded Ejaculation. Curent Sexual Healt Reports 2004.

Tratamiento Farmacolgico
No existen estudios confiables con buen diseo metodolgico
Antagonista receptor 5 ht Ciproheptadina( 2 a 16 mg a demanda Drogas dopaminrgicas: Amantadina(100 a 200 mg revertir ISRS) , apomorfina ( agonista D2), yohimbina( antagonista alfa 2 y agonista alfa1) 10 mg a demanda revertira ATC, ISRS, Inhibidores de recaptacin de Dopamina: Bupropion, Revertira ISRS.

Anorgasmia Masculina y Autoestimulacin Atpica

49 pacientes consultan por AM ( Julio 2001 Jul 2004) 32 pacientes (65% de la muestra) presentaron autoestimulacin atpica

Dr. Adrin Helien y col 2005

Caractersticas de la muestra
Edad promedio 49 aos (19-79) Todos podan eyacular fuera del coito No presentaban antecedentes medicamentosos neurolgicos ni quirrgicos
Dr. Adrin Helien y col. 2005

Autoestimulacin Atpica
Muy difcil o imposible de reproducir en coito por la:
Forma del estmulo Velocidad del estmulo Presin del estmulo Combinacin de los factores anteriores
Dr. Adrin Helien, 2005

Trabajo teraputico
Reestructuracin de su autoestimulacin
Educacin sexual Reestructuracin de distorsiones cognitivas respecto de la sexualidad

Reestructuracin de la autoestimulacin
Reproducible en coito/ pareja

Espaciar o reducir la frecuencia masturbatoria en los casos de alta frecuencia

Resultados
El 68.75 % (22) de los pacientes logr modificar su autoestimulacin y eyacular en vagina en la mayora de los intentos.

Promedio: 12 entrevistas

Cuestionario Mnimo
Tiene dificultad para eyacular? Eyacula de alguna manera? Si se masturba Es posible reproducir su forma de autoestimularse durante el coito? La relacin sexual con su pareja es parecida a lo que imagina en sus fantasas sexuales, o a lo que usted desea? Se excita mas durante la masturbacin, o en coito?

Muchas Gracias

IELT
491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS Porcentaje de hombres

IELT medio de 5,4 minutos (0,55 44,1)

Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9) y 2,5 (equivalente a 1,3) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculacin precoz

Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

EYACULACION
Simptico

EMISION

EXPULSION
Somtico

NEUROMEDIADORES
CENTRALES
DOPAMINA:
SEROTONINA:

Estimula la eyaculacin

Inhibe la eyaculacin

PERIFERICOS
NORADRENALINA SOMATOSTATINA NEUROPEPTIDO Y VIP CGRP ENCEFALINA GALANINA

IELT
491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS Porcentaje de hombres

IELT medio de 5,4 minutos (0,55 44,1)

Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9) y 2,5 (equivalente a 1,3) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculacin precoz

Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Diaria

McMahon, C.G., J Urol, 1998. 159(6): p.

Dapoxetina
IRSS de vida media corta (en investigacin) Pryor, J. L. et al. Efficacy and Tolerability of Dapoxetine in the Treatment of Premature Ejaculation. J Urol. 2005, 173(4): p. 201, 740. Eventos adversos nauseas diarrea cefaleas mareos Discontinuaron 4% (30mg) 10% (60mg)

n: 2.614 varones
IEL T

CONTROL EYACULATORIO

SATISFACCION

Estudios in vitro y en animales han demostrado que la administracin de dosis diaria de un IRSS produce
Cremers, T.I., et al, European J of Pharmacology, 2000. 397: p. 63-74. Williamson, I.J., et al., Brit J Pharmacol Biochem Behav, 2003. 138(suppl1): p. PO32. de Jong, T.R., et al., Eur J Pharmacol, 2005. 509(1): p. 49-59. Epub 2005 Jan 21.

1. La desensibilizacin de los receptores de la 5HT1A, 2. El aumento de la activacin de los receptores postsinapticos de 5-HT2C 3. El mayor crecimiento en la neurotransmisin sinptica de 5-HT Este efecto puede ser mayor cuando se bloquean estos receptores con la administracin de un IRSS a demanda y un antagonista de los receptores de 5HT1A

Treatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride as needed: 2 single-blind placebo controlled crossover studies.
Mc Mahon, C.; Touma, K J Urol. 1999 Jun;161(6):1826-30.

n: 26 potentes edad media: 39.5 aos

20 mg de paroxetina vs. Placebo a demanda 3 a 4 horas antes de la actividad sexual

n: 42 potentes edad media: 40.5 aos 10 mg de paroxetina diaria durante 3 semanas y luego paroxetina 20 mg a demanda vs. placebo diario durante 3 semanas y luego paroxetina 20 mg a demanda

Paroxetina fue mejor que placebo administrada diariamente o a demanda

IELT fue mayor con paroxetina a demanda en aquellos que previamente recibieron dosis diaria,

On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Waldinger, M. et al Eur. Urol.,
2004

Estudio doble ciego, randomizado en 30 hombres Todos tenan in TLIV < 1 minuto 25 mg de Clomipramina vs. 20 mg de Paroxetina entre 4 y 5 hs. antes del encuentro sexual EFICACIA:
Clomipramina cuadruplic el TLIV vs. 1.5 veces de la Paroxetina

E. Adv.: Paroxetina provoc somnolencia y bostezos el da de la toma y Clomipramina

Nuestra experiencia con Clomipramina

estudio abierto
127 pacientes con EP pura (sin otra DS) 25 mg/da. Seguimiento promedio 7 meses (2-40) Ningn paciente reciba terapia conductual psicosexual 55 con EP 1aria con edad promedio de 32 aos 72 con EP 2 aria edad promedio 44 aos Eficacia: 70% EP 1aria y 79% EP 2aria
Definida como control voluntario independiente del TLIV Casab, A. Bechara, A.: Cong. Arg. Urol.
2005

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA TIPO

La elevacin de ON extracelular en el rea preptica medial (MPOA) acelera la liberacin de dopamina y facilita el comportamiento copulatorio en animales, mientras que la disminucinSato, de Y., ON la Am reduce et al., J Physiol, 1998. 274(1 Pt 2): p. R2437. Lorrain, D.S. and E.M. Hull,. Neuroreport, 1993. 5(1): p. 87-9. Lorrain, D.S., et al., Neuroreport, 1996. 8(1): p. 31-4.

Numerosos autores informaron de la asociacin de inhibidores de PDE-5 solos o en combinacin con SSRIs para tratar la eyaculacin precoz
Sommer, F. et al J Urol, 2005. 173(4): p.202, abst.741. Mattos, R.M. et al J Urol, 2005. 173(4): p. 239, abst.880. McMahon, C.G.et al. J Sex Med, 2005. 2(3): p. 368. Abdel-Hamid, et al Int J Impot Res, 2001. 13(1): p. 41-5.

El conocimiento de la neurofisiologa de la eyaculacin permitir:

Ejercer una accin de profilaxis en el desarrollo de una disfuncin eyaculatoria Desarrollar frmacos que modifiquen esta fase de la respuesta sexual humana Abordar integralmente al varn que consulte por esta disfuncin sexual

 No hay acuerdo en la denominacin Ni en la definicin

Eyaculacin Retardada Eyaculacin Demorada Eyaculacin Inhibida Eyaculacin Inadecuada Aneyaculacin Idioptica Impotencia Eyaculatoria Primaria Aneyaculacin Psicognica Anorgasmia Masculina

GRACIAS por la invitacin

Eyaculacin Retardada Eyaculacin Inhibida Eyaculacin Demorada Eyaculacin Retrgrada

Insuficiencia Eyaculatoria
Impotencia Eyaculatoria Anorgasmia Masculina Anhedonia Eyaculatoria

Etiologa
Congnitas Quirrgicas Neurognicas Infecciosas Endcrinas Medicamentosas Psicognicas

DISFUNCIONES EYACULATORIAS
DEFINICIONES
EYACULACION PRECOZ Incapacidad para retardar la eyaculacin hasta que la mujer logre el orgasmo en el 50 % de los casos ANEYACULACION Y ANORGASMIA Masterla and Johnson, lo 1970 Incapacidad para retardar eyaculacin suficiente como para permitir el disfrute en la actividad sexual EYACULACIONICD-10-10th RETROGRADA Ed, 1994

EYACULACION PRECOZ

Persistente o recurrente eyaculacin con mnima estimulacin antes o inmediatamente despus de la penetracin y antes que la persona lo desee.. .causando marcado distress interpersonal