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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO

UNIDAD ACADMICA DE MEDICINA

NORMA OFICIAL MEXICANA


NOM 168 SSA1 1998
DEL EXPEDIENTE CLNICO

Prof. Titular:
Dra. Beatriz Peralta Elizondo.

NORMA OFICIAL
MEXICANA NOM 168 SSA1
1998 DEL EXPEDIENTE
CLNICO

CONSIDERANDO
SE PUBLIC EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIN
EL 7 DE DICIEMBRE DE 1998.

CON ACUERDO DEL COMIT Y DE LO PREVISTO EN EL


ARTCULO 47 FRACCIN I DE LA LEY FEDERAL SOBRE
METROLOGA Y NORMALIZACIN.

En la elaboracin de esta Norma


participaron:

SECRETARIA DE SALUD CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL


INSTITUTO DE SALUD DE CADA ENTIDAD FEDERATIVA.
SECRETARIA DE MARINA
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
PETROLEOS MEXICANOS

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA


INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA "IGNACIO CHAVEZ"
NSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA "MANUEL VELAZCO SUAREZ
INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION SALVADOR ZUBIRAN"
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA
INSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZ
HOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCO
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "DR. FEDERICO GOMEZ"
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.
ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDOR

INTRODUCCIN

EL PROGRAMA DE REFORMA DEL SECTOR SALUD:

plasma la necesidad de mejorar de la calidad de la atencin


en la prestacin de los servicios de salud, como uno de
los principales objetivos que en materia de salud

OBJETIVO

Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos


obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del
expediente clnico.

CAMPO DE APLICACIN
Observacin general en el territorio nacional.
Sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios
de atencin medica:
sectores publico, social y privado.
incluidos los consultorios, en los trminos previstos en la misma

DEFINICIONES

ATENCIN MDICA

CONJUNTO DE SERVICIOS QUE SE PROPORCIONAN AL


INDIVIDUO, CON EL FIN DE PROMOVER, PROTEGER Y
RESTAURAR SU SALUD.

CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

DOCUMENTOS ESCRITOS, SIGNADOS POR EL PACIENTE O


SU REPRESENTANTE LEGAL, MEDIANTE LOS CUALES SE
ACEPTE, BAJO DEBIDA INFORMACIN DE LOS RIESGOS Y
BENEFICIOS ESPERADOS, UN PROCEDIMIENTO MDICO O
QUIRRGICO, CON FINES DIAGNSTICOS, TERAPUTICOS
O REHABILITATORIOS.

ESTABLECIMIENTO PARA LA ATENCIN MDICA

A todo aqul establecimiento fijo o mvil; pblico,


social o privado, que preste servicios de atencin
mdica ya sea ambulatoria o para internamiento.

Expediente clnico
Al conjunto de documentos escritos, grficos e
imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales
el personal de salud, deber hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

HOSPITALIZACIN

Al servicio de internamiento de pacientes para su


diagnstico, tratamiento o rehabilitacin.

INTERCONSULTA

Procedimiento que permite la participacin de otro


profesional de la salud a fin de proporcionar atencin
integral al paciente, a solicitud del mdico tratante.

PACIENTE

Al beneficiario directo de la atencin mdica.

Referencia-contrarreferencia

Al procedimiento mdico administrativo entre unidades


operativas de los tres niveles de atencin para facilitar el
envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito
de brindar atencin mdica oportuna, integral y de
calidad.

RESUMEN CLNICO
Documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes
de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber
tener como mnimo:
padecimiento actual.
Diagnsticos.

Tratamientos.

evolucin.

Pronstico.

estudios de laboratorio y gabinete.

URGENCIA

A todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga


en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una
funcin y requiera atencin inmediata.

USUARIO

A toda persona, paciente o no, que requiera y


obtenga la prestacin de servicios de atencin
mdica.

Ponente:

GENERALIDADES

GENERALIDADES
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS
MEDICOS

Carcter publico y social estarn obligados a integrar y


conservar el expediente clnico en los trminos
previstos en la presente norma

EXPEDIENTE CLINICO
DEBE DE TENER:
TIPO
NOMBRE
DOMICILIO

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DE LA INSTITUCION A LA
QUE PERTENECE

DENOMINACION SOCIAL DEL PROPIETARIO


O CONCESIONARIO.
NOMBRE
EDAD
SEXO

DOMICILIO DEL USUARIO

LOS EXPEDIENTES CLINICOS SON:

PROPIEDAD DE LA INSTITUCION
PRESTADOR DE SERVICIOS MEDICOS

SE TRATA DE INSTRUMENTOS EXPENDIDOS EN BENEFICIOS DE LOS PAICIENTES


DEBEN DE C0NSERVARSE MINIMO DE 5 AOS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA
DEL ULTIMO ACTO MEDICO

EL MEDICO
PROFESIONALES O PERSONAL
TECNICO
AUXILIARES QUE INTERVENGAN
EN LA ATENCION PACIENTE

OBLIGACION DE CUMPLIR LOS


LINEAMENTOS EN FORMA
ETICA Y PROFESIONAL

PRESTADORES DE
SERVICIO
5.5.OTORGAR INFORMACION VERBAL
RESUMEN CLINICO DEBE SER SOLICITADO:
(POR ESCRITO; ESPECIFICANDO CON CLARIDAD
EL MOTIVO DE LA SOLICITUD POR EL:
PACIENTE
FAMILIAR
TUTOR
REPRESENTANTE JURIDICO
AUTORIDAD COMPETENTE

ESTABLECIMIENTOS PARA LA
ATENCION MEDICA

5.6
INFORMACION OBTENIDA (EXPE. CLINICO)
DISCRECION Y CONFIDELIDAD

SOLO SE DARAN A CONOCER A TERCEROS


MEDIANTE ORDEN DE LA AUTORIDAD
COMPETENTE O LA CONAMED SOLO
PARA ARBITRAJE MEDICO

NOTAS MEDICAS
REPORTES
OTROS DOCUMENTOS (SURJAN COMO
CONSECUENCIA )
DEBERAN APEGARSE A LOS
PROCEDIMIENTOS QUE DISPONGAN LAS
NORMAS OFICIALES MEXICANAS.

NOTAS MEDICAS Y REPORTES:


NOMBRE COMPLETO
EDAD
SEXO
NUMERO DE CAMA
O NUM DE EXPEDIENTE
FECHA
HORA
NOMBRE COMPLETO (MEDICO)
FIRMA DE QUIEN LO ELABORA

EXPRESARSE EN LENGUAJE
TECNICO MEDICO
SIN ABREVIATURAS
LETRA LEGIBLE
SIN ENMENDADURAS
NI TACHADURAS
CONSERVAR EN BUEN ESTADO

EMPLEO DE MEDIOS MAGNETICOS


ELECTRO MAGNETICOS
DE TELECOMUNICACIONES
CARCTER AUXILIAR PARA EL E.
CLINICO

LAS INSTITUCIONES PODRAN


ESTABLECER FORMATOS PARA EL
EXPEDIENTE CLINICO TOMANDO EN
CUENTA LA PRESENTE NORMA
OFICIAL

EL EXPEDIENTE CLINICO SE INTEGRARA:


CONSULTA EXTERNA(GENERAL Y ESPECIALIZADA)
URGENCIAS
HOSPITALIZACION
LA INTEGRACION DEL EXPEDIENTE ODONTOLOGICO
SE AJUSTARA AL PREVISTO EN EL NUM 8.3.4
NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS

ENFERMEDADES BUCALES.
EXPEDIENTE CLINICO DE PSICOLOGIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
NOTAS DE EVOLUCION

EL REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE
UNIDADES DE SANGRE O SUS
COMPONENTES SE HARA TOMANDO EN
CUENTA LO DISPUESTO EN LA

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003SSA2-1993)


SOBRE DISPOSICIN DE LA SANGRE CON
FINES TERAPEUTICOS

EXPEDIENTE DE
CONSULTA
EXTERNA

6. EXPEDIENTE DE
CONSULTA EXTERNA
Deber contar con:

Historia Clnica
Nota de Evolucin
Nota de Interconsulta
Nota de Referencia/Traslado

6.1 HISTORIA CLINICA


LA ELABORAR EL MEDICO

CONSTAR DE:
INTERROGATORIO
EXPLORACION FISICA

DIAGNOSTICOS
TRATAMIENTOS

INTERROGATORIO
DEBERA TENER:
FICHA DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
PADECIMIENTO ACTUAL

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: ________________________________________________
Sexo: ___________________
Edad: ___________________
Edad Aparente: ____________________
Fecha de Nacimiento: ________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________
Estado Civil: ______________
Nacionalidad: ______________________________________________________
Lugar de Residencia: ________________________________________________
Domicilio Anterior: __________________________________________________
Domicilio Actual: ____________________________________________________
Telfono Actual: _______________ Telfono Anterior: ____________________
Ocupacin: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________
Religin: ________________
Raza: ___________________
Nombre del Familiar responsable del paciente: __________________________
__________________________________________________________________
Domicilio del Familiar responsable del paciente: _________________________
__________________________________________________________________
Telfono del Familiar responsable del paciente: _________________________
Fecha de cuando se elaboro el Interrogatorio: ___________________________
Hora: __________________
Nombre del Medico responsable: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________
Nombre y Firma del Mdico

EXPLORACION FISICA
HABITUS EXTERIOR
SIGNOS VITALES
(PULSO, TEMPERATURA ,TENSION ARTERIAL,
FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA)
EXPLORACION DE LA CABEZA
CUELLO
ABDOMEN
TORAX
MIEMBROS Y GENITALES

RESULTADOS PREVIOS Y
ACTUALES DE ESTUDIOS DE :
LABORATORIO
GABINETE
OTROS

TERAPEUTICA EMPLEADA

RESULTADOS OBTENIDOS

DIAGNOSTICO O PROBLEMAS
CLINICOS

6.2 NOTA DE EVOLUCIN

Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin


al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clnico del paciente.

6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico


6.2.2. Signos vitales
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento
6.2.4. Diagnsticos
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de
medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va
y periodicidad.

NOTA DE
INTERCONSULTA

6.3 NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y


quedar asentada en el expediente clnico.
La elabora el mdico consultado, y deber contar con:

6.3.1. Criterios diagnsticos


6.3.2. Plan de estudios
6.3.3. Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y
6.3.4. Dems que marca el numeral 7.1(historia clnica)

SOLICITUD-RECEPCION DE INTERCONSULTA MEDICA


UNIDAD ACADEMICA __________FECHA DE SOLICITUD ________ HORA_____
NOMBRE EXPEDIENTE

_______ CAMA_______

SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA __________________________


NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE__________________________________
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA______________________________________
SERVICIO AL QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA
__________________________________________________________________
NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD
__________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE SOLICITA
______________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE RECIBE
_________________________________________________________________
FECHA DE REFERENCIA_____________________________________________

6.4 NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO

De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y


deber anexarse copia del resumen con que se enva al
paciente; constar de:

6.4.1. Establecimiento que enva


6.4.2. Establecimiento receptor
6.4.3. Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones)
III. Teraputica empleada, si la hubo.

SECRETARIA DE SALUD
HOJA DE REFERENCIA/TRANSLADO

FECHA

# DE CONTROL

CALIFICACION
SOCIOECONOMICA

URGENCIA
SI NO

NOMBRE DEL PACIENTE______________________________________________________


APELLIDO PATERNO----MATERNO---------NOMBRE
NOMBRE DEL FAMILIAR RESPONSABLE______________________PARENTESCO__________
# DEL EXPEDIENTE_____________EDAD____________SEXO___________
UNIDAD DE REFERENCIA________________________________________________________
UNIDAD ALA QUE SE REFIERE___________________________________________________
DOMICILIO_____________________________________________________________________
SEVICIO AL QUE SE LE ENVIA____________________________________________________
NOMBRE DEL MEDICO QUE ACEPTA LA REFERENCIA________________________________
MOTIVO DE REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMEINTO)
_______________________________________________________________________________
T/A____________TEMP._______FR_____FC________
PESO__________TALLA___________ESCALA DE GLASGOW______________SILVERMAN
LLENADO CAPILAR__________________
PADECIMEINTO ACTUAL____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
EVOLUCION:______________________________________________________________________
ESTUDIO PARACLINICO___________________________________________________________
IMPRESIN DIAGNOSTICA_________________________________________________________
NOMBDRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD_____________________________________
NOMBRE Y FIRME DEL MEDICO QUE REFIERE ______________________________________

RESUMEN CLINICO
UNIDAD MEDICA __________________________________________
HOJA #___________
NOMBRE DEL PECIENTE______________________________________________________________
EDAD ________ GENERO _______FECHA DE ELAB_______________________. EXPEDIENTE_____
DOMICILIO______________________________________________________
RAZA ___________________ RELIGION_______________ OCUPACION DEL PACIENTE_________
OCUPACION ANTERIO________________________________________________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE____________________ PARENTESCO C0N EL PACIENTE________
QUIEN LO CANALIZO____________________________________
FECHA DE INGRESO _____________________________
HORA DE INGRESO _____________________
MEDICO TRATENTE_______________________
CLAVE DEL MEDICO_________________________

EXPRESAR UNA SINOPSIS DE TRATAMEINTO QUE SE HA SEGUIDO DE EVOLUCION DEL PACIENTE DESDE
SU LLAGADA ALA UNIDAD
MEDICA:___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

7. DE LAS NOTAS MEDICAS EN URGENCIA


7.1. Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente:

7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;


7.1.2. Signos vitales;
7.1.3. Motivo de la consulta;
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
estado mental en su caso;
7.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos;
7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento;
7.1.7. Tratamiento y
7.1.8. Pronstico.

GOBIERNO DEL ESTADO DE MEXICO

COONSULTA DE URGENCIA

UNIDAD MEDICA_________________________________EXPEDIENTE_________________
FECHA DE ELABORACION:_______HORA DE ELAB._____________________TIPO DE INTERROGATORIO
DIRECTO ______ INDIRECTO __________
I.-FECHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE _________________ ESTADO CIVIL _____ GENERO
F
M
FECHA DE NACIMEINTO __________________________________ OCUPACION LUGAR DE TRABAJO___________________________
PROCEDENCIA___________ LUGAR DONDE OCURRE EL ACCIDENTE______________________________________
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE____________________________ ARENTESCO CON EL PACIENTE_________
DOMOCILIO ____________________________________ TELEFONO_______________________
II.-ANTECEDENTE RELACIONADO CON LA URGENCIA
_________________________________________________________________________ _______________________________________
III.-PADECIMENTIO ACTUAL______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
IV.-SIGNOS VITALES
T/A______TEMP.__________FC_______FR______PESO_________TALLA_________
V.-EXPLORACION FISICA______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
VI.-RESULTADOS DE LABORATORIO____________________________________________________________
VII.-DIAGNOSTICO (S) PRESUNCIAL (ES) PRINCIPAL Y OTROS)
______________________________________________________
VIII.-TRATAMIENTO REALIZADO____________________________________________________________________________________________
IX.- URGENTE CALIFICADO ____________________X.-CASO MEDICO LEGAL _____________XI.-SI NPTIFICO EL MINISTERIO PUBLICO
SI
NO
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICO QUE ES UN CASO MEDICO LEGAL
_________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPPONSABLE EN CASO DE TRATARSE DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD O CON CAPACIDAD DIFERENTE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL CASO DE ALTA VOLUNTARIEDAD::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
DESTINO:
OBSERVACION
HOSPITALIZACION
CONSULTA EXTERNA
ALTA
REFERENCIA
TRANSFERENCIA
TRASLADO
DEFUNCION
NOMBRE T FIRMA DEL MEDICO TRATANTE____________________________________________________________

7.2 NOTA DE EVOLUCIN


Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente y las notas se llevarn a efecto conforme a lo
previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.

7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta


por mdico especialista deber quedar por escrito,
tanto la solicitud, la cual realizar el mdico solicitante,
como la nota de interconsulta que deber realizar el
mdico especialista.

NOTA DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION___________HOJA #__
UNIDAD MDICA_________________________
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO-MATERNO-NOMBRE)
ESTADO CIVIL______________
GENERO
F M
FECHA Y HORA
NOTA DE EVOLUCION
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Ponente: Issa M. Parra Flores

NOTAS MEDICAS EN
HOSPITALIZACIN

8. DE LAS NOTAS MEDICAS


EN HOSPITALIZACIN
8.1. De ingreso
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como
mnimo los datos siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
estado mental, en su caso;
8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento;
8.1.4. Tratamiento; y
8.1.5. Pronstico.

NOTA DE INGRESO

HOJA #

UNIDAD MEDICA _________________________


EXPEDIENTE_________________________
NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________ EDAD __________ GENERO _____
SERVICIO _______________________
FECHA ____________
HORA_______________
SIGNOS VITALES
T/A_________TEMP____FC__________FR___PESO-___________TALLA___
RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN FISICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
RESULTADO DEL ESTUDIO DE LOS SERVICIOS DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
PRONOSTICO
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
TODA NOTA MEDICA DEBE ESTAR FIRMADA POR EL MEDICO ABSCRITO DEL SERVICIO

8.2. Historia clnica.

Las notas se llevarn a efecto conforme a lo


previsto en el numeral 6.1. de la presente
Norma.

8.3. Nota de evolucin

Deber elaborarla el mdico que otorga la


atencin al paciente cuando menos una vez
por da y las notas se llevarn a efecto
conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de
la presente Norma.
8.4. Nota de referencia/traslado
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo
previsto en el numeral 6.3. de la presente

8.5 NOTA PRE-OPERATORIA


Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo
a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para
estos ltimos), y deber contener como mnimo:

8.5.1. Fecha de la ciruga;


8.5.2. Diagnstico;
8.5.3. Plan quirrgico;
8.5.4. Tipo de intervencin quirrgica;
8.5.5. Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones);
8.5.6. Cuidados y plan teraputico pre-operatorios; y
8.5.7. Pronstico.

NOTA
POST-OPERATORIA

8.7 NOTA POST-OPERATORIA


Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al
trmino de la ciruga, constituye un resumen de la operacin
practicada, y deber contener como mnimo

8.7.1 Diagnstico pre-operatorio.


8.7.2 Operacin planeada.
8.7.3 Operacin realizada.
8.7.4 Diagnostico Postoperatorio
8.7.5 Descripcin de la tcnica quirrgica.
8.7.6 Reporte de gasas y compresas.
8.7.7 Incidentes y accidentes.
8.7.8 Cuantificacin de sangrado, si lo hubo.

8.7.9 Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y


tratamiento transoperatorios.
8.7.10 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y
circulante,
8.7.11 Estado post-quirrgico inmediato.
8.7.12 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio
inmediato.
8.7.13 Pronstico.
8.7.14 Envo de piezas o biopsias quirrgicas.
8.7.15 Nombre completo y firma del responsable de la
ciruga.

NOTA POSTOPERATORIA
NOMBRE: ____________________________________________________________
FECHA: ____/____/____
HORA: __________
SEXO: _______ EDAD: _____
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: ________________________________________
OPERACIN PLANEADA: ________________________________________________
OPERACIN REALIZADA: _______________________________________________
DIAGNOSTICO PORT-OPERATORIO:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TCNICA QUIRRGICA:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
REPORTE DE GASAS Y COMPRESAS: _____________________________________
INCIDENTES Y ACCIDENTES: _____________________________________________
_____________________________________________________________________
CUANTIFICACIN DE SANGRADO: ________________________________________
ESTUDIOS AUXILIARES TRANSOPERATORIOS: ______________________________
_____________________________________________________________________
AYUDANTE: ___________________________________________________________
ANESTESIOLOGO: ______________________________________________________
INSTRUMENTISTA: _____________________________________________________
CIRCULANTE: _________________________________________________________
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO INMEDIATO
(INDICACIONES):________________________________________________________
______________________________________________________________________
PRONOSTICO: _________________________________________________________
ENVIO DE PIEZAS O BIOPSIAS PARA EXAMEN HISTOPATOLOGICO:______________
______________________________________________________________________
_______________________
CIRUJANO

NOTA
DE EGRESO

NOTA DE EGRESO
NOMBRE:___________________________________________________________
SEXO: _______
EDAD: _______
CAMA: __________
FECHA DE INGRESO: _______________ FECHA DE EGRESO: ________________
MOTIVO DEL EGRESO: Mejora _____ Voluntaria: ______ Defuncin: _________
A peticin de Familiares: _______

Deber elaborarla
el mdico y
deber contener
como mnimo:

DIAGNOSTICOS FINALES: _____________________________________________


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
RESUMEN DE LA EVOLUCIN Y EL ESTADO ACTUAL: ______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
MANEJO DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA: ____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO: ____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA AMBULATORIA: ___________________
___________________________________________________________________
ATENCIN DE FACTORES DE RIESGO: (Tabaquismo, Alcoholismo, etc.): ______
___________________________________________________________________
PRONOSTICO: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________
MEDICO TRATANTE

De los reportes del personal profesional


Tcnico y auxiliar
Hoja de enfermera
Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia
establecida por las normas del establecimiento y las rdenes
del mdico y deber contener como mnimo:

9.1.1. Habitus exterior.


9.1.2. Grfica de signos vitales.
9.1.3. Administracin de medicamentos,
fecha, hora, cantidad y va.
9.1.4. Procedimientos o estudios realizados.
9.1.5. Observaciones

De los servicios auxiliares de diagnostico


y tratamiento

Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y


deber contener como mnimo

9.2.1. Fecha y hora del estudio


9.2.2. Identificacin del solicitante.
9.2.3. Estudio solicitado.
9.2.4. Problema clnico en estudio
9.2.5. Resultados del estudio
9.2.6. Incidentes si los hubo
9.2.7. Nombre completo y firma del personal que
informa.

Ponente: Kenia Espino Mancilla

OTROS DOCUMENTOS

Cartas de Consentimiento bajo


Informacin
Debern contener como mnimo:

10.1.1.1.1.
10.1.1.1.2.
10.1.1.1.3.
10.1.1.1.4.
10.1.1.1.5.
10.1.1.1.6.

Nombre de la institucin a la que pertenezca


el establecimiento.
Ttulo del documento.
Lugar y fecha en que se emite.
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del
acto mdico autorizado.
Autorizacin al personal de salud para la atencin de
contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado.
Nombre completo y firma de los testigos.

LOS EVENTOS MNIMOS QUE


REQUIEREN DE CARTA DE
CONSENTIMIENTO:

10.1.1.2. Los eventos mnimos que requieren de carta de


consentimiento bajo informacin sern:

10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;

10.1.1.2.2. Procedimientos de ciruga mayor;

10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;

10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectoma;

10.1.1.2.5. Trasplantes;

10.1.1.2.6. Investigacin clnica en seres humanos;

10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;

10.1.1.2.8. Procedimientos diagnsticos y teraputicos


considerados por el mdico como de alto riesgo.

10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.

10.1.2. Hoja de egreso voluntario.

10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar ms


cercano, tutor o representante jurdico solicita el egreso, con pleno
conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.

10.1.2.2. Deber ser elaborada por un mdico a partir del egreso y


cuando el estado del paciente lo amerite; deber incluirse la
responsiva mdica del profesional que se encargar del
tratamiento y constar de:

Nombre y direccin del establecimiento_______


Fecha y hora del alta______________________
Nombre___________________Edad_________
Parentesco______________________________
Firma (quien solicita el alta)_________________
Resumen clnico__________________________
_______________________________________
_______________________________________
Medidas recomendadas____________________
_______________________________________
Nombre completo y firma que otorgue la
responsiva______________________________
Nombre y firma del medico_________________
Nombre y firma de los testigos_______________
_______________________________________

10.1.3. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.

Nombre, razn o denominacin social del


establecimiento notificador___________________
Fecha de elaboracin_______________________
Identificacin del paciente____________________
Acto notificado_____________________________
Reporte de lesiones del paciente______________
Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica_
_________________________________________
Nombre y firma del mdico que realiza la
notificacin________________________________
_________________________________________

10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta


a vigilancia epidemiolgica

10.1.5. Notas de defuncin y de muerte fetal.

Las elaborar el personal mdico, de conformidad a lo previsto


en los artculos de Prestacin de Servicios de Atencin
Mdica y al Decreto por el que se da a conocer la forma
oficial de certificado de defuncin y muerte fetal.

De los documentos correspondientes, deber acompaarse,


por lo menos, una copia en el expediente clnico.

10.2. Los documentos normados en el presente apartado


debern contener:
10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;
10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.
11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

13. Observancia de la Norma

Secretara de Salud y gobiernos de las entidades


federativas.

14. Vigencia
La presente norma entrar en vigor al da siguiente de su
publicacin en el Diario Oficial de la Federacin.

Fecha de publicacin:

30 de septiembre de 1999

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