MALARIA

DR. ALFREDO CANTN M MEDICINA INTERNA INFECTOLOGA UNIVERSIDAD LATINA

 CASI 3000 NIOS

MUEREN CADA DA EN FRICA UNO CADA 30 SEGUNDOS

ZAMBIA

20 % de los nios no llegan a los 5 aos de vida

 Bill Gates: the worst thing on

the planet

Don cientos de millones de dolares

World Health

Organization

Prioridad

La administracin de

Bush brind 1.2 billones de dlares

 Pocas civilizaciones han

escapado de la enfermedad la enfermedad ha estado con los humanos desde antes que fuesemos humanos Momias de Egipto con signos de Malaria Alexander El Grande probablemente muri de ella La Malaria par las armadas tanto de Atila como de Genghis Khan

AGENTES ETIOLGICOS
Son esporozoarios del: Orden: Eurococcidia Familia: Plasmodiidae Gnero: Plasmodium Especies: 2 principales = vivax ( Asia y SurAmrica) y falciparum ( 50 % de los casos ) Otras 2 = malariae y ovale Transmitida por la

picadura de la HEMBRA del mosquito anopheles

EPIDEMIOLOGA
Cada ao contraen Paludismo 350-500 millones

de personas

41 % de la poblacin Se necesitan 3200 millones de dlares para enfrentarla

Ms de 1 milln muere al ao por sus

complicaciones

90 % en frica Sub-Sahara Principalmente < 5 aos

Incidencia 5 / 1000 habitantes 60 % entre 15-65 aos Endmico en 106 naciones

FORMAS CIRCULANTES EN SANGRE

TROFOZOITOS

Citoplasma azul ( forma de anillo o en banda )

Vacuola sin teir Eritrocito se deforma y con granulaciones rosada ( de Schuffner o de Maurer o de Ziemann )

Ncleo rojo Cromatina unica Maduros con acmulo de merozoitos 2 o ms masas de cromatina Solo se ven en infecciones severas por P. falciparum Membrana de 2 capas Microtbulos dentro de la capa interna Citostomo Roptrias rodeadas de micronemas: importante en la entrada del merozoito Citoplasma con pigmento

ESQUIZONTES

MEROZOITOS

GAMETOCITOS

 P. FALCIPORUM Gametocito en forma de

banana

CICLO DE VIDA
2 ciclos:

Esporognico en el mosquito

Reproduccin sexual

Esquizognico en el hombre

Asexual

CICLO ESPOROGONICO
Ciclo dura 7-14 das

Vara segn la especie , ambiente, vector Las formas sexuadas entran al estmago del mosquito Microgametocitos inician la exflagelacin y luego se transforman Microgametos se liberan y buscan las formas femeninas ( macrogametos )

Hay fusin de cromatinas = se forma el huevo o zigote

Se transforma ooquinete que penetra la pared del estmago y se coloca en la capa epitelial y muscular Crece y se formal el ooquiste ( en su interior tiene los esporozoitos ) y se localizan en las glndulas salivares al estallar el ooquiste hasta ser inoculadas con la picada

CICLO ESQUIZOGNICO
Inicia con la penetracin intracapilar de los esporozoitos a

travs de la piel Pasa a la circulacin donde permanece 30 minutos antes de invadir a los hepatocitos ETAPA PRE-ERITROCTICA Inicia a la entrada a los hepatocitos Se forma dentro el esquizonte con mltiple ncleos A las 6-12 horas se rompe y libera miles de merozoitos que van a la circulacin

( # 30,000 en falciparum y 2000 en malariae ) En vivax y ovale pueden permanecer latentes por varios meses ( hipnozoitos )
Al salir producen las recadas

ETAPA ERITROCTICA
Merozoitos invaden los eritrocitos y toman la forma anillada

( trofozoitos ) Usan la hemoglobina para su nutricin y queda como producto residual el pigmento malrico o hemozoina que aparece en el protoplasma del parsito como acmulos color caf oscuro Al dividir su cromatina se constituye el esquizonte que torma forma de roseta al madurar y luego se rompe liberando merozoitos

cada 48 horas en vivax, falciparum y ovale y cada 72 horas en malariae

Cada uno infecta un eritrocito e inicia un nuevo ciclo Otros constituyen los gametocitos que no producen sintomatologa y no llevan a la reactivacin

Aparecen en la sangre en falciparum 1-3 semanas despus de haber parasitemia asexuada y y permanecen 4-6 semanas despus de terminada

FISIOPATOLOGA
Se basa en los cambios en los eritrocitos Prdida de la elasticidad :

Dificultad para el trnsito en los capilares Citoadherencia:

Por disminucin de la carga elctrica y formacin de prominencias en la superficie

Receptor endotelial: CD36

OBSTRUCCIN AL FORMARSE LOS ESQUIZONTES

Aumento de fragilidad < vida media = hemlisis = anemia = anoxia Transporte de oxgeno disminudo Liberacin de toxinas y antgenos

Otras: defectos de la coagulacin

ALTERACIONES EN LOS RGANOS

Vsceras se tien de color oscuro Pigmento malrico Principalmente hgado, bazo, mdula y cerebro BAZO:

Aumento de tamao

HGADO: Insuficiencia ( P. falciparum ) CEREBRO:

Propio de P. falciparum Encefalopata difusa

 RIONES

Glomerulonefritis ( P. falciparum ) Sndrome nefrtico ( P. malariae en nios )

PULMONES

Edema, congestin Mdula

OTROS

COMPLICACIONES
FALLO RENAL

N.T.A

MALARIA CEREBRAL

La ms seria Hipoglicemia es un factor importante

EDEMA PULMONAR

Alta parasitemia

MANIFESTACIONES CLNICAS
Depende de: Especie Concentracin Estado inmunitario Incubacin 7-14 das Transfusin: 48-72 horas Ciclo pre-eritroctico en hgado RESUMEN: FIEBRE, ESCALOFROS Y

SUDORACIN, ASOCIADOS A ANEMIA, LEUCOPENIA Y POSTERIORMENTE ESPLENOMEGALIA Cronicidad: recadas y recrudescencia

 Severidad basada en la concentracin

parasitaria
P. falciparum parasita eritrocitos de todas las edades P. vivax afecta reticulocitos y eritrocitos jvenes P. malariae exclusivamente eritrocitos maduros

 Perodo de escalofro: ( 15 minutos )

Sensacin de frio 15 minutos Nauseas, vmitos Pulso rpido y debil Piel fra y ciantica Perodo febril: ( 3-6 horas ) Cede el escalofro Altas temperaturas rpidamente

Convulsiones y delirio en nios

Cara roja, piel caliente Hipotensin, taquicardia Cefalea, dolor de espalda, nauseas, vmito, diarrea Alteraciones de la conciencia

MALARIA POR P. FALCIPARUM FIEBRE TERCIANA ( MALIGNA )

LA MS GRAVE > COMPLICACIONES Incubacin 11-14 das INFECCIN AGUDA NO COMPLICADA: Fiebre alta cada 48 horas Pude ser continua o irregular Precedido por escalofros y luego sudoracin Cefalea y dolores osteomusculares marcados Anorexia, hipotensin ortosttica, vmitos Puede: ictericia, hepato-esplenomegalia, albuminuria, coluria y hematuria

MALARIA SEVERA Y COMPLICADA

Hiperparasitemia

Ms de 100,000 parsitos por cc o ms del 5 % de los eritrocitos Malaria cerebral Anemia severa: hcto < 20 % o Hb < 7 Ictericia Fallo renal Colapso respiratorio Alteraciones de la coagulacin o sangrado Infeccin asociada Edema pulmonar Hipoglicemia Hemoglobinuria

MALARIA CEREBRAL
Es la compliacin ms

frecuente de la malaria severa Fatal en 80 % Principalmente en nios Alteracin de la conciencia: somnolencia coma Cambios de conducta y luego: Delirio, espasticidad, hiperreflexia, Babinski, disartria, ataxia,clonus, incontinencia de esfinteres 15 % con hemorragias retinianas Convulsiones son ms frecuentes en nios

INSUFICIENCIA RENAL
Definicin = diuresis urinaria < 400 cc / 24

horas ( oliguria ) o < 50 ( anuria )

Creatinina > 3mg / dl

Lesion gomerular por la formacin de

complejos inmunes , por hipovolemia y la hemlisis ( hemoglobinuria ) Tratamiento es hidratacin

ANEMIA SEVERA
El grado se correlaciona con la parasitemia Asociada con infecciones secundarias,

hemorragias en la retina y embarazo

Normoctica

DAO HEPTICO E ICTERICIA

Hemlisis = aumento de la bilirrubina

indirecta Ms comn en adultos Albmina baja y transaminasas elevadas Tiempo de protrombina elevados Asociado a malaria cerebral, fallo renal, choque y edema pulmonar

HIPERTERMIA
39.5-42

Delirio Coma

> 42

Puede dejar secuelas neurolgicas

permanentes Algunos con hipotermia ( forma lgida )

HEMORRAGIA
Coagulacin intravascular diseminada ( CID )

Sangrado espontneo:

Encas, epistaxis, petequias, equimosis y hemorragia subconjuntival

Ms frecuente en pacientes no inmune Trombocitopenia es ms frecuente en P.

falciparum

< 20,000

FIEBRE BILIOSA HEMOGLOBINURICA

FIEBRE DE ORINA NEGRA Poco frecuente pero grave Asociada a hemlisis intravascular aguda Reaccin de hipersensibilidad y efecto de la terapia ( pacientes con deficiencia de glc 6 P deshidrogenasa)

Despus de varias reinfecciones

Semeja una anemia hemoltica autoinmune Hemlisis incluso en eritrocitos no parasitados Caracterizada por hemoglobinuria masiva ( produce

cilindros que obstruyen los tbulos ) y puede asociarse con IRA, CID y malaria cerebral Hay ictericia y coluria Parasitemia baja

HIPOGLICEMIA
Ms frecuente durante el tratamiento Quinina o quinidina: inducen hiperinsulinemia Sin terapia en embarazadas Sntomas clsicos:

Ansiedad Disminucin de la respiracin Oliguria Sensacin de enfriamiento Taquicardia Atontamiento Casos severos : coma, alteracin de la conciencia, opisttonos

EDEMA PULMONAR
Grave y fatal Aparece sbitamente despus de 1-2 das de

iniciar la terapia Por exceso de lquidos Factores predisponentes:

Embarazo Insuficiencia renal hiperparasitemia

OTRAS
ANORMALIDADES METABLICAS Hiponatremia Hipocalcemia Hipofosfatemia SNTOMAS GASTROINTESTINALES

Nuseas, vmitos Dolor abdominal, diarrea

INFECCIONES ASOCIADAS Bronconeumona por aspiracin Infecciones del tracto urinario Asociacin con tifoidea, neumona y septicemia por Salmonella o E. coli y Pseudomona

MALARIA EN NIOS
Ms severa

Fatal en 80 % Los que sobreviven con secuelas neurolgicas en 10 %

Hemiparesia ( la ms frecuente ), ataxia, ceguera, hipotona, retardo y espasticidad

Anorexia, cefalea intensa, convulsiones Cambios de comportamiento

Sueo irregular y gran irritabilidad Fiebre casi continua Esplenomegalia dolorosa Frecuentemente se ve el nio postrado y puede estar en coma Puede haber disnea ( repiracin de Kussmaul ), colapso circulatorio, edema pulmonar, ictericia ,hemorragia, acidosis

MALARIA EN EL EMBARAZO
Las mujeres no inmunes y primgravidas son ms

susceptibles a la enfermedad severa y a tener abortos, parto prematuro, sufrimiento fetal y bajo peso En la placenta hay secuestro y desarrollo de los parsitos con obstruccin de la microcirculacin

Interferencia con la nutricin

Esta propensa a la hipoglicemia y a edema pulmonar La complicacin ms frecuente es la anemia y es

ms frecuente la malaria cerebral

MALARIA POR P. VIVAX Y OVALE: FIEBRE TERCIANA BENIGNA

Incubacin 5-15 das Sntomas premonitarios Ataque agudo se repite cada 48 horas Fiebre y sudoracin Vivax con tendencia a la cronicidad: 2-4 semanas de

duracin

Recaidas tardas ( semanas o meses despus ) por la salida de merozoitos a la sangre procedentes de los hipnozoitos del hgado

Ovale con sintomatologa similar GRAVES: ruptura esplnica ( raro ), dao heptico y

hepatitis inespecfica, trombocitopenia y anemia severa

FIEBRE CUARTANA: P. MALARIAE

Menor dao al huesped

Menor parasitemia

Menos frecuente > perodo de incubacin ( 4 semanas ) Prodromos y ataques agudos igual a vivax

pero los paroxismos son cada 72 horas Sndrome Nefrtico

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO EN ZONAS ENDMICAS

O VIAJEROS Diagnstico diferencial:

Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Hapatitis Brucelosis Pielonefritis Tuberculosis Dengue Leshmaniasis sepsis

EXAMEN MICROSCPICO

El perodo afebril es el mejor momento Ciclo eritroctico Localizar los trofozoitos ( esquizogonia es dentro del capilar ) Los gametocitos pueden persistir aun despus del tratamiento Su presencia no indica enfermedad GOTA GRUESA Ms econmica y usado Tincin de Gyemsa, Wright, Leshman y Field Ms eficaz que el extendido porque permite visualizar mayor nmero de parsitos por la mayor cantidad des sangre que se estudia + = 10-20 parsitos / cc EXTENDIDO: detalle morfolgico Confirmacin de especie

 PRUEBAS DE DIAGNSTICO RPIDO Deteccin de antgenos PARASIGHT: Detecta un lmite de 600 parsitos por cc Detecta infeccin temprana y hasta 14 das luedo a la terapia Otras detectan DHL producida por los parsitos para distinguir P. falciparum ( OPTIMAL ) DETECCIN DE ADN

Usa fluorocromo naranja acridina usando tubos capilares PCR: > sensibilidad y costo

 REACCIONES INMUNOLGICAS Demuestran anticuerpos

Uso para estudios epidemiolgicos Poco valor en el diagnstico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma y VES Pruebas de funcin renal y heptica y de coagulacin PRUEBAS SEROLGICAS

Valor limitado

 Penetracin del merozoito medada por

receptores
Se adhiere con la cubierta de superficie en el cono apical Se forma la vacuola parasitfora para su penetracin

VACUNAS
VACUNAS CONTRA ESPOROZOITOS

Previene la invasin de las clulas hepticas A travs de repetidas inoculaciones con esporozoitos atenuasdos o irradiados por varios aos

Produce esterilidad Sin evidencia de proteccin

Protena de superficie: circumsporozotica ( CS )funciona como ligando CON MEROZOITOS Induce inmunidad que no afecta los parsitos intracelulares

Interrumpe el ciclo eritroctico

En investigacin Vacunas con pptidos sintticos inmunognicos de P. falsiparum ( SPf ) con eficacia de 6-40 %

Estudios posteriores demostraron que no es mejor que el placebo

Inmunolgoo colombiana; Mauel Patarroyo

 VACUNAS CON FORMAS SEXUADAS

Interrumpe la transmisin pero no protege de la infeccin Previene la fertilizacin y la penetracin del ooquinete en la pared del tubo digestivos

 Hay vacunas para bacterias y virus que son organismos

simples: Polio: 11 genes vs 5000 de P. falsiparum GLAXO COMPAA: RTS,S Estudios en Mozambique: protege a la mitad de los nios inoculados de las formas severas por ms de 1 ao SANARIA Unica compaa que se dedica a encontrar una vacuna para la malaria Su fundador se expuso a mosquitos infectados antes de dar una Conferencia de California

Al da siguiente con fiebre y escalofris pero sobrevivi

VECTOR
Mosquitos del gnero anopheles Necesita sangre cada 3 das Puede ingerir 2.5 veces su peso Casi 500 especies 6 sub-gneros 2 pequeos Lophopodomya con 6 especies Stethomyia con 5 especies Ambos del Nuevo Mundo ( Norte y sur Amrica ) Anopheles albimanus = principal vector a lo largo del litoral

Atlntico y Pacfico

Criaderos tpicos : estanques, margenes de los lagos, charcos poco profundas, huellas de animales Larvas prefieren sitios expuestos al sol Son zooflicas: 20 % de la poblacin pica al hombre

Mayor actividad en el crepsculo vespertino y media noche y 65 % lo hace fuera de la casa

 Otros vectores:

Anopheles nueztovari

Tendencia antropoflica

Anopheles darlingi

FACTORES SECUNDARIOS
Las zonas tropicales con baja altura sobre el

nivel del mar renen los factores favorables

Temperatura

< 17 C no ocurre la esporogonia < 1600 m

Altura

Lluvias Humedad

Requiere que sea alta: nunca < de 60 %

MODOS DE TRANSMISIN
Por la picadura del vector Por transfusiones

Aun con baja parasitemia La sangre almacenada 4-6 C mantiene vivos hasta por 2 semanas No hay invasin al hgado

Congnita

Poco frecuente

Por medio de jeringas

PREVENCIN

Paciente enfermo: Tratarlo Aislarlo Uso de mosquiteros Quimioprofilaxis Viajeros de paises no malricos a zonas endmicas Uso de Mefloquina: ms usado ( 1 tableta semanal ) Uso de 2-3 semanas antes de ingresar a la zona Cloroquinas En paises con solo vivax o falciparum sensible Doxiciclina En reas con P. falciparum multirresistente se recomienda medidas de proteccin y no hacer profilaxis PANAMA CON ZONAS RESISTENTES A CLOROQUINA: DARIEN Y SAN BLS

 MOSQUITEROS O REDES PUEDEN

CORTAR LA INFECCIN A LA MITAD Y DISMINUIR LAS MUERTES A UN TERCIO

 VECTOR:

Mosquiteros impregnados con insecticida del grupo de los piretroides ( el sol la inactiva ) Viviendas: con paredes, puertas, sin huecos Mallas protectoras en las ventanas Medio ambiente:

Rellenos de charcas, drenajes de agua estancada Uso de insecticida en las paredes de las habitaciones
Organoclorados: DDT: Nobel en1948 Organofosforados: malation Carbamatos Piretroides Reguladores del crecimiento; metopreno

Control qumico

 CONTROL BIOLGICO Uso de otros seres vivos enemigos de los vectores en sus diferentes estados Peces larvvoros ( Gambusia y Poecilia ) Bacterias: Bacillus Hongos: Lagynidium Parsitos: nemtodes Insectos larvvoros: Orden Hemiptera y Odonata Barreras biolgicos Presencia de animales domsticos cerca a la vivienda
Proporcionar alimento

TRATAMIENTO
Grupos de antimalricos: Acridinas: fueron los primeros, ya no se utilizan por

su toxicidad Aminoquinolinas

4 amino: cloroquinas y amodiaquinas Eliminan los esquizontes eritrocticos 8 amino: primaquina es el nico Ataca los esquizontes e hipnozoitos hepticos Se combina con anteriores

Hidroximetilquinolenas: quininas, quinidina ( un

isomero de anterior ) y uno sinttico la mefloquina Los 3 actuan inhibiendo la sntesis de DNA

 Quinina: Uso en P. falciparum resistente a las 4 aminoquinolinas Actua sobre el ciclo eritroctico Hipoglicemia. No usar en embarazo Monitoreo ECG: intervalo QT Quinidina:

Menor toxicidad que quinina

Mefloquinas: Poco txico

 Diaminopiramidas Pirimetamina Inhibicin de la dihidrofolato reductasa Sulfonamidas

Antagonista del cido flico

Diguanidas Inhibicin de la dihidrofolato reductasa Hidroximetilfenantrenos Antibiticos: tetraciclina, doxiciclina,

clindamicina

ACTIVIDAD SEGUNA LA FORMA DEL PARSITO

ESQUIZONTICIDAS ERITROCTICOS 4 aminoquinoleinas, hidroximetilquinoelinas, sulfonamidas y diaminopirimidinas ( accin lenta ) ESQUIZONTICIDAS TISULARES

Evitan las recadas 8 aminoquinoleinas: primaquina es el prototipo

GAMETOCIDAS Las matan o las esterilizan ESPORONTICIDAS

No se disponen

TRATAMIENTO DE P. FALCIPARUM
Sin complicaciones: Cloroquina + sulfa y pirimetamina Amodiaquina en los paises con resistenccia o parasitemia < 100,000

Alternativas = Mefloquinas y quininas

Complicada: Quinina

Efectos txicos: cinconismo = tinitus, alteraciones visuales, sntomas gastrointestinales y en casos graves sntomas de sistema nervioso central: confusin, delirio, prdida de conocimiento

GRACIAS
PREGUNTAS