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Ciencias de la Salud Odontologa PATOLOGA II Liquen plano KAREN ANGELES GARCIA Baca Terrones Olivia
Arroyo Tarazona Renzo Barrios Hernndez Merly Nuria Baca Terrones Olivia Castromonte Mendoza Yesenia Guevara Alva Geral Ordoez Zavaleta Elizabeth

NDICE
Caratula...1 ndice..2 Introduccin...3 Resumen....4 Objetivos5 Liquen plano...6 Epidemiologia....7 Patognesis8 Factores que predisponen...9 Diagnostico diferencial10 Aspectos clnicos......11 Clasificacin clnica...12 Caractersticas generales...13 Localizacin.14 Complicaciones.15 Protocolo de atencin..18 Tratamiento20 Caso clnico25 Conclusiones30 Bibliografa31

INTRODUCCIN
El liquen plano es una enfermedad inflamatoria que afecta piel, mucosas

(predominantemente la oral), uas y pelos.

Se observa con mayor frecuencia en personas en la edad media de la vida. En la piel, la lesin caracterstica del liquen plano es una ppula rojo-violcea,

aplanada, que en ocasiones puede ser muy pruriginosa. Algunas presentan

lneas blancas que son denominadas estras de Wickham. Se describen diversas formas clnicas, como la crnea hipertrfica, atrfica, anular, erosiva, pigmentada, ampollar y eritrodrmica tiene una evolucin en forma lenta, con brotes intercurrentes. La localizacin en la mucosa oral es comn en el cuadro clnico del liquen plano.

El liquen plano oral es una enfermedad mucocutnea inflamatoria crnica, de piel, faneras y mucosas que evoluciona a brotes. Afecta al 0,2-1,9% de la poblacin. De etiologa desconocida, en su patognesis existe un desorden inmunolgico con

ataque al epitelio por parte de linfocitos CD8 citotxicos. Puede asociarse a otras
enfermedades autoinmunes y a hepatitis C. Clnicamente se distinguen lesiones papilares y reticulares que suelen alternar con reas de eritema y atrofia y que poseen un cierto dinamismo. Pueden presentarse las siguientes complicaciones: erosiones por agentes externos a la propia mucosa, sobreinfecciones, crisis erosivas por frmacos, mucoceles superficiales, sinequias y cicatrices as como leucoplasias y carcinoma oral de

clulas escamosas.
El diagnstico es clnico-patolgico y el tratamiento se basa en la terapia antiinflamatoria con corticoides tpicos y/o sistmicos en los momentos de actividad.

Un

liquen

plano

es

una

enfermedad inflamatoria poco

comn que afecta la piel y la

mucosa oral, de causa desconocida aunque

pueden estar asociados a una

reaccin alrgica o inmunitaria y por lo general causa

picazn.

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del liquen plano en la poblacin general se estima entre un 0,2 y

un 1,9% segn estudios epidemiolgicos realizados en distintos pases desde

1966 a 1995.estos estudios epidemiolgicos de grandes grupos de poblacin en muchas ocasiones no han sido realizados por expertos y los supuestos casos hallados de LPO han recibido con frecuencia un diagnstico clnico sin confirmacin histopatolgica. Por cada hombre afectado hay aproximadamente 3-4 mujeres que padecen la enfermedad. Nos preguntamos si los factores hormonales, determinantes en la

mujer de mayor nmero de formas eritematosas sintomticas y por lo tanto de

mayor demanda de consulta.
El rango de edad en que se manifiesta la enfermedad se halla entre los 30 y los 70 aos, aunque han sido descritos casos en nios y ancianos.
Bermejo A, Lpez P. Liquen plano oral: Naturaleza, aspectos clnicos y tratamiento. RCOE . 2004; 9(4): 395-408.

PATOGENESIS FACTORES GENETICOS - Relaciones familiares Relaciones HLa

FACTORES HORMONALES

Mujer/Hombres 3-4/1

FACTORES AMBIENTALES Virus Frmacos estrs

Desorden

Inmunolgico

FASE DE INDUCCION Y PROLIFERACION Queratinizados sensibilizados

FASE DE RETENCION Y EFECTORA Retencion y activacion de TCD6 unido a queratinocito Moleculas de adhesion

Lesin de queratinocitos basales y otros cambios epiteliales secundarios como hiperqueratosis y/o atrofia

FACTORES QUE PREDISPONEN

Factores que podran influir en el inicio, empeoramiento de las lesiones orales de liquen plano los siguientes:

A. Factores locales: mecnicos (prtesis, aristas, metales), qumicos (alcohol y tabaco) o biolgicos (placa bacteriana). B. Frmacos C. Enfermedades sistmicas: ansiedad, diabetes, HTA.

El diagnstico diferencial de las lesiones de liquen plano debe realizarse, en las formas de predominio blanco, con otras lesiones blancas entre las que destacamos:

Lesiones por agentes mecnicos, fsicos o qumicos; lesin facticia autoprovocada, radiaciones. Precncer y cncer: leucoplasias Lesiones por agentes microbianos: sfilis, hongos.

Anormognesis, hiperplasias y tumores benignos: nevo blanco, disqueratosis, psoriasis.

Desrdenes inmunolgicos: penfigoide cicatricial, lupus, morfea.

FORMAS DE PREDOMINIO BLANCO DE LPO

FORMAS DE PREDOMINIO ROJO DE LPO

Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a VHC. Formas de predominio blanco asintomticas. Formas de predominio rojo con escozor. Lesiones multicntricas y bilaterales. Lesiones dinmicas (cambian de aspecto, forma y localizacin).

Las localizaciones orales ms frecuentes: mucosa yugal, lengua (lesin en

alas de mariposa) y en encas (gingivitis eritomato-descamativa). Puede afectar a la piel, faneras, genitales y esfago.

CLASIFICACIN CLNICA
A. FORMAS DE LIQUEN PLANO DE PREDOMINIO BLANCO B. FORMAS DE LIQUEN PLANO DE PREDOMINIO ROJO
Engloba Engloba papulares las y lesiones reticulares blanquecinas (estras de las lesiones eritematosas (atrficas) y erosivas-descamativas. Sntomas como escozor o ardor. Si se localizan en la enca aparecen como una gingivitis eritemato-descamativa; casi siempre cursan con estras o ppulas blancas.

Wickham), alternando generalmente con

leves eritemas. No suelen ocasionar

sintomatologa.

PREDOMINIO BLANCO
(papulo-reticulares)

PREDOMINIO ROJO
(eritemato-descamativas)

SIGNOS

SINTOMAS

SIGNOS

SINTOMAS
Escozor Ardor (Alimentos cidos o salados)

Lesiones reticulares - MUCOSA YUGAL

NO PRESENTA

Inflamacin

LOCALIZACION

Multicntricas Y Bilaterales

Mucosa De Revestimiento

Mucosa Masticatoria

Mucosa Yugal

Borde Rojo Del Labio

El Suelo De La Boca (3%). Lengua (50%),

Las Encas (27%) El Paladar (8%)

Genitales Cuero Cabelludo

La Mucosa Yugal (90%)

El Borde Rojo (17%)

EXTRAORAL

Uas El Esfago Los Ojos

Podemos encontrar a lo largo de la evolucin de esta enfermedad, en principio benigna, las siguientes complicaciones:

a) Erosiones mecnicas, fsicas o qumicas por roce de aristas dentarias o prtesis mal ajustadas, cepillado, etc.

b) La sobreinfeccin de los epitelios alterados por la actividad inflamatoria. La candidiasis se asocia en un buen porcentaje de casos al liquen plano como consecuencia de la vulnerabilidad del epitelio atrfico y/o como resultado del tratamiento tpico con esteroides, a largo plazo. La relacin del LPO con la infeccin por VPH tambin se halla en un determinado nmero de casos.
c) Crisis erosivas por frmacos. Determinados frmacos incorporados a un paciente con LPO asintomtico podran aadir una nueva reaccin de hipersensibilidad inicindose una crisis erosiva sintomtica. Eliminando el frmaco y tratada la crisis, el liquen plano seguira su curso natural. Lo mismo podra suceder con una enfermedad sistmica de nueva aparicin, incluyendo la enfermedad cancerosa. Tambin es necesario descartar, en algunos casos un eritema polimorfo sobrepuesto a un liquen plano.

d) Mucoceles superficiales. Los fenmenos descamativos de las formas de predominio rojo obligaran al epitelio a rpidos episodios de regeneracin que seran la supuesta causa, por obliteracin de conductos excretores de glndulas salivares menores, de la aparicin ocasional de mucoceles superficiales.

e) Sinequias y cicatrices. Todo fenmeno inflamatorio conduce en su curacin a fibrosis que se traduce macroscpicamente en cicatrices o sinequias. As podemos observar por este proceso, en pacientes con LPO de larga evolucin, prdida en enca insertada y borramiento del vestbulo especialmente a nivel de molares. Han sido descritas sinequias esofgicas y genitales que comprometen la funcin.

f) Leucoplasias y carcinomas de clulas escamosas.

DIAGNOSTICO Los criterios clnicos daran lugar a un juicio clnico presuntivo que tendra que ser corroborado por la histopatologa.

1. Criterios clnicos

1.1. Presencia de lesiones bilaterales y mayormente simtricas. 1.2. Presencia de estriado blanco reticulo-papular. 1.3. Lesiones erosivas, atrficas, ampollares y en placas (siempre en presencia en otro lugar de la mucosa oral de estras blancas).

2. Criterios histopatolgicos

2.1. Presencia de infiltrado inflamatorio yuxtaepitelial en banda. 2.2. Signos de degeneracin hidrpica del estrato basal. 2.3. Ausencia de displasia epitelial.

a) Lesiones por agentes mecnicos, fsicos o qumicos; lesin facticia autoprovocada, radiaciones, otros agentes fsicos o qumicos. b) Lesiones por agentes microbianos: sfilis, hongos.

c) Desrdenes inmunolgicos: penfigoide cicatricial, lupus, morfea. d) Anormognesis, hiperplasias y tumores benignos: nevo blanco, disqueratosis, psoriasis.

e) Precncer y cncer: leucoplasias Cuando nos hallamos ante una forma de liquen plano de predominio rojo con lesiones eritemato-descamativas, el diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con otras lesiones vesiculo-erosivas como el eritema multiforme, el pnfigo vulgar o el penfigoide.

OBJETIVOS PRINCIPALES
control de los sntomas dolorosos y la resolucin de las lesiones mucosas la reduccin del riesgo de transformacin maligna y el mantenimiento de una buena higiene oral.

OBJETIVOS PRINCIPALES
En pacientes con sintomatologa dolorosa recurrente, otra meta es la prolongacin de los intervalos sin sntomas.

PROBLEMAS PRINCIPALES
con las terapias actuales, son los efectos secundarios la repeticin de las lesiones despus de que se retire el tratamiento. No hay un tratamiento de LPO curativo.

A. Eliminar los factores locales, factores mecnicos, fsicos, qumicos y biolgicos.

fase previa al tratamiento farmacolgico. Con ella podemos controlar una parte importante de los sntomas y los signos de la enfermedad.
Se deben pulir las aristas dentarias, eliminar los bordes cortantes y cualquier traumatismo sobre las lesiones. Las prtesis deben quedar bien ajustadas. Es importante eliminar la placa dental perfeccionando la higiene oral pues solo con ello mejorarn las lesiones eritematosas gingivales. Como con todos los pacientes, es aconsejable la eliminacin del consumo de tabaco y del alcohol y el establecimiento de una dieta adecuada.

B. Ingesta de frmacos que puedan producir reaccin liquenoide.

Si se sospecha como la causa de las lesiones orales liquenoides, el frmaco responsable debe suprimirse o cambiarse.

Si el paciente tiene una lesin erosiva de LPO en la mucosa yugal o labial adyacente a una restauracin dental metlica o si una alergia es detectada, se debe eliminar la restauracin y sustituirla por otro material.

C. Controlar la enfermedad sistmica subyacente.

Investigar enfermedades hepticas , diabetes y controlar el estrs y la ansiedad as como la hipertensin si la hubiere. El tratamiento convencional del liquen plano oral se fundamenta en la aplicacin de corticoides como medicacin bsica para controlar la actividad inflamatoria: a) Los corticoides tpicos ms utilizados son (de menor a mayor potencia antiinflamatoria): Acetnido de triamcinolona al 0,1-0,3% Acetnido de fluocinolona al 0,05%-0,1% Propionato de clobetasol al 0,025-0,05% Se pueden aplicar en suspensin acuosa, para las lesiones extensas o en gel de orabase, para las ms localizadas. La eleccin del corticoide tpico y la pauta de administracin se realizarn segn la severidad de las lesiones y la extensin de las mismas. En los casos de gingivitis descamativa crnica se puede mejorar la aplicacin de esta medicacin por medio de una frula. Algunas de estas terapias tpicas de corticoides pueden predisponer al paciente a la candidiasis, por lo que se suelen prescribir antimicticos tpicos como tratamiento preventivo o cuando la infeccin se ha establecido. Los corticoides tpicos son un pilar en el tratamiento, pero si estamos ante un LPO erosivo que no responde, algunos autores aconsejan la utilizacin de tacrolimus tpico o ciclosporina tpica; sin embargo esta ultima ha producido resultados contradictorios, debido a su falta de penetracin mucosa.

Como resumen diremos que en la mayora de los pacientes con LPO, se resuelven los sntomas nicamente con corticosteroides tpicos o con otros agentes inmunomoduladores tpicos. Slo, en casos infrecuentes, los pacientes requieren cortoides intralesionales o sistmicos de manera prolongada para controlar el progreso de su proceso. Es preciso contar con la intervencin de otros especialistas en caso de que el paciente presente lesiones en localizaciones extraorales como la piel, el esfago o los genitales. Las complicaciones como sobreinfecciones, sinequias o leucoplasias deben ser tratadas especficamente. Muchos pacientes con LPO desean conocer las posibilidades de malignizacin o contagio. La carencia de informacin produce incertidumbre y frustracin.

Paciente S. C .R. F., 44 aos de edad, sexo femenino, raza blanca, tubo atencin odontolgica en la Clnica de Diagnstico Oral y Radiologa del Departamento de Odontologa de la Universidad Federal de Ro Grande del Norte, quejndose de la presencia de lesiones dolorosas en la mucosa bucal.

Durante el examen clnico intra oral, fueron observadas lesiones distribuidas por la mucosa de los carrillos
Figura 1 - Lesiones de LPO distribuidas por la mucosa de los carrillos (lado derecho) en forma de estras filiformes blancas.

Lesiones de LPO distribuidas por la mucosa de los carrillos (lado derecho) en forma de estras filiformes blancas.

Aspecto clnico de LPO en lengua, que se presentaba en forma de placa.

Ppulas de color violeta localizadas en la pierna.

Fernandes B A, Joo L M, Manuel G N, Ana M C M, Roseana de A F. Caso Clinico: Lquen Plano Oral con presentacin clinica variada e historia familiar. Volumen 42 N 2. ao 2004

La paciente relat poseer las lesiones desde hace 8 meses y siempre asociadas a sintomatologa dolorosa espontnea, la cual se acentuaba al ingerir alimentos cidos.

Debido al aspecto eritematoso de las lesiones localizadas en la enca, la paciente relat haber sido sometida previamente a tratamiento periodontal. El examen clnico general demostr ppulas de color violeta localizadas en la pierna y tobillo derecho, las cuales segn informacin la paciente se caracterizaban por episodios de exacerbacin y remisin.

Adems, relat que aproximadamente un ao atrs fue sometida a biopsia en esas zonas, las cuales fueron diagnosticadas como LP.

Por otro lado, la paciente relat que su padre y una hermana posean alteraciones cutneas similares, las cuales igualmente tuvieron diagnstico previo de LP.

Fernandes B A, Joo L M, Manuel G N, Ana M C M, Roseana de A F. Caso Clinico: Lquen Plano Oral con presentacin clinica variada e historia familiar. Volumen 42 N 2. ao 2004

Se realizaron biopsias de 2 reas de la mucosa bucal (labio inferior y mucosa de los carrillos izquierda) que confirmaran la presencia del LPO. Se solicitaron exmenes complementarios como Factor antinuclear (FAN) y anti-HCV para investigar posibles asociaciones con otras alteraciones (lupus eritematoso, Hepatitis C.) obtenindose resultados negativos. La paciente fue sometida para un dermatlogo para evaluacin de las lesiones en la piel, el cual, frente al comprometimiento muco cutneo opt por una teraputica sistmica a base de corticosteride (prednisona). Despus de 20 das de iniciado el tratamiento, las lesiones bucales fueron evaluadas nuevamente constatndose una mejora significativa de las mismas y remisin de las lesiones cutneas.
Fernandes B A, Joo L M, Manuel G N, Ana M C M, Roseana de A F. Caso Clinico: Lquen Plano Oral con presentacin clinica variada e historia familiar. Volumen 42 N 2. ao 2004

En el caso relatado, la paciente adems de relatar dolor, presentaba 5 formas clnicas de LPO reticular (mucosa de los carrillos derecha e izquierda), atrfica (enca), erosiva (enca), en placa (dorso de la lengua) y papular (labio inferior). Casos como ste son relativamente poco comunes y merecen atencin especial con relacin a la evolucin y tratamiento. La paciente fue orientada sobre la necesidad de realizar una evaluacin de los familiares (padre y hermana). En base a esto, su padre y hermana fueron evaluados odontolgicamente, no siendo constatadas alteraciones clnicas intra orales que indicasen la presencia de LPO. El liquen plano familiar (LPF) puede ser definido como aquel que afecta dos o ms miembros de una misma familia, pudiendo exhibir manifestaciones clnicas atpicas como el compromiso de individuos jvenes, la presencia de lesiones generalizadas y diseminadas por la mucosa bucal y piel
Fernandes B A, Joo L M, Manuel G N, Ana M C M, Roseana de A F. Caso Clinico: Lquen Plano Oral con presentacin clinica variada e historia familiar. Volumen 42 N 2. ao 2004

 El diagnstico precoz de esta lesin en cavidad oral permite realizar un tratamiento sistmico, ayudando a evitar su progresin a piel. La etiologa del liquen plano oral es desconocida, en su patognesis existe un desorden inmunolgico con ataque al epitelio por parte de linfocitos CD8 citotxicos. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a hepatitis C. El liquen plano oral aparece con mayor frecuencia en la edad media de la vida . existen otras patologas en piel y mucosas que tienen una presentacin clnica similar pero con una inclinacin posible hacia la malignizacin

BIBLIOGRAFIA
Bermejo A, Lpez P. Liquen plano oral: Naturaleza, aspectos clnicos y tratamiento. RCOE . 2004; 9(4): 395-408. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138123X2004000400003&lng=es. Bascones C, Gonzlez A, Carrillo A, Bascones A. Liquen plano oral (I): Aspectos clnicos, etiopatognicos y epidemiolgicos. Av Odontoestomatol. 2006; 22(1): 11-19. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021312852006000100002&lng=es. Luna M, De Guglielmo Z, Garassini M, Perrone M, Correnti M. Asociacin de liquen plano bucal con virus de Hepatitis C en una muestra de la poblacin venezolana. Acta odontol. venez. 2007 ; 45(2): 192-197. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000163652007000200011&lng=es.