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Enfermedad Renal Crnica

Datos de Filiacin

Paciente Masculino, 12 aos de edad, Nacido en Quevedo (Los Ros) (18/03/2001), Residente en Recinto San Gerardo (Quevedo), Estudiante: 8vo ao de Bsica, Diestro, Catlico.

Datos de Filiacin

Madre de 33 aos, Nacida y Residente en Quevedo, Ocupacin: QQDD, Instruccin: Primaria completa, Religin: Catlica, Unin Libre, lateralidad: diestra.

Padre de 53 aos, Nacido Daule y Residente en Quevedo, Unin Libre, Ocupacin: Agricultor, Catlico, Instruccin: Primaria completa, lateralidad: diestro.

rbol Genealgico
53 33

13

12

Antecedentes

APP:

Prenatales: Ninguna Natales: Nacido por parto normal, A termino, Peso

adecuado, llanto inmediato, 2da Gesta. Postnatales: Vacunas completas, a los 7 meses hernia inguinal derecha diagnosticada, Alimentacin: Leche materna hasta 11 meses.

Antecedentes

Patolgicos Personales:

A los 11a/9m acudi a centro de salud por presentar Disuria,

Tenesmo y chorro dbil a la miccin (EMO + BH infeccioso) con Dg: ITU severa, tratamiento (Hierro + ENSURE). A los 11a/10m, persiste molestias + Hematuria, es revalorado y con Dg: Pielonefritis con Tratamiento: Ciprofloxacino 500mg VO BID + Paracetamol 500mg PRN.

Antecedentes
A los 12 aos, presenta edema periorbitario y en extremidades inferiores con fovea por dos ocasiones. Por lo que acude a facultativo donde realizan ECO renal reportando imagen hiperecognica en rin derecho prescribiendo Meticorten 20mg + Pediasure + Hierro. A los 12a/2m: ECO Renal: Ambos riones presentan leve a moderada perdida de la relacin cortico-medular quien recomienda Nefrlogo.

Antecedentes

APF:

Abuela Materna: Ca Gstrico


Ta Materna: DM

Antecedentes
A. Qx: Operado a los 2 aos por Hernia inguinal derecha. Alergias: Ninguna conocida Hbitos:

Alimenticio: 3 veces al da
Urinario: 4 veces al da Defecatorio: 1-2 veces al da

Alcohol, Drogas: No

Motivo de Consulta

Edema miembros inferiores

Enfermedad Actual

Madre refiere que acudi a facultativo al presentar edema de miembros inferiores y en regin periorbitaria ya sin evidencia de hematuria macroscpica, facultativo sugiere atencin con Nefrlogo, por lo que lo envan a HJRA y desde esa casa de salud deciden transferencia a esta casa de salud por presentar hiperazoemia e insuficiencia renal, para mejor estudio y tratamiento. Al momento asintomtico

Examen Fsico
(17/05/2013)

TA: 154/94 FC: 73 lpm FR: 18 rpm SO2: 93% Peso: 28.6 142.5 cm IMC: 14.22

. .

. .

Examen Fsico
Paciente consciente, orientado, afebril, hidratado, palidez generalizada.

CABEZA: Normoceflica, Pupilas isocricas, Normoreactivas a la luz. BOCA: MO secas, ORF leve congestin, piezas dentales completas CUELLO: no adenopatas, tiroides OA, no ingurgitacin yugular TRAX: Conservado ABDOMEN: Doloroso generalizado a la palpacin profunda, RHA (+) REGION LUMBAR: Puo Percusin (-) EXTREMIDADES: No edemas

Revisin de Aparatos y sistemas


LO REFERIDO EN LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Impresin Diagnstica

Insuficiencia Renal Crnica Anemia Leve Crnica Sndrome Nefrtico Desnutricin Severa

INGRESO

Hospitalizacin

17/05/2013 Dieta 40 gr de protenas, 2gr. Cl/Na, 1 gr. ClK + lquidos libres Calcio 500 mg Vo con el almuerzo QD Ac. Flico 5 mg VO QD EPO 2000 UI SC (L-M-V) Fe 200 mg en 200cc de SS al 0.9% en 2 h. I/C Psicologa. Diagnstico: Reaccin depresiva. I/C Oftalmologa. Diagnstico: Ojo Emtrope

19/05/2013 Creatinina 2.30 con aclaramiento por Schwartz 40ML/Min 21/05/2013 Amlodipina 5 mg VO HS EPO 2000 UI SC Trisemanal 22/05/2013 Hierro 200mg en 200cc de SS 0.9% en 2 h. Carbonato de Calcio 500mg VO con almuerzo Enalapril 10 mg VO HS 23/05/2012

30/05/2012 I/C Urologa: Dg. Patologa obstructiva

HospitalizacinLaboratorio
F E C H A 17 / 05 / 13 20 / 05 / 13 21 / 05 / 13 23 / 05 / 13 24 / 05 / 13 25 / 05 / 13

26 / 05 / 13

28 / 05 / 13

30 / 05 / 13

31 / 05 / 13 3.19

02 / 06 / 13

03 / 06 / 13

Creatinin a mg/dl Urea mg/dl

2.3

3.94 3.38 3.49

3.10 3.10 3.20 3.36 3.44

2.70 3.06

120

160

175

183

161

161

147

189

213

207

183

189

Fecha Hemoglobina g/dl Hematocrito %

17/05/2 013 10 29.6

20/05/201 3 10.8 31.7

27/05/201 05/06/201 3 3 11.4 32.8 13.30 38.5

HospitalizacinLaboratorio
Fecha 18/05/2013 +++ 100 mg/dl Incontables 5 Sangre Protenas Hemates Ph

20/05/2013

04/06/2013 +++ 500mg/dl 45-50 xcampo 5

Infectado Clearance Cr
Protenas 24h

no 13.07 ml/min
3711mg/24h

no

PTH 22/05/2013 84.45 pg/ml

GSA 25/05/2013 Ph:7.38, PCO2: 27.4, PO2:79 HCO3:16.1

HospitalizacinLaboratorio
fecha 10/05/2013 Eco Renal Ambos riones presentan leve a moderada perdida de la relacin cortico-medular ( rin nefrtico) Hidronefrosis bilateral grado II

28/05/2013

Inmunoqumica: Hepatitis C, VDRL, Ant. Australia, Ac. Ant HIV (No reactivo)

Pruebas Especiales: ANCA: (-), ANA: (-), Ac. Anti-DS DNA: (+), C3 (N), C4: 43

Diagnsticos
Enfermedad Renal Crnica Anemia Leve Crnica Desnutricin Severa Uropata Obstructiva

Vlvulas de Uretra Posteriores

H. Eugenio Espejo Junio del 2013

DEFINICIN
Prdida irreversible de funcin renal produciendo disminucin progresiva del filtrado glomerular. El dao debe exceder al 50% de perdida de poblacin nefronal para que se desarrolle la enfermedad

Dao renal de > 3 meses de duracin definido por alteraciones estructurales o funcionales determinadas por biopsia renal, tcnicas de imagen o alteraciones en analtica de sangre u orina, con/sin disminucin del filtrado glomerular

ETIOLOGA

FISIOPATOLOGA

Acumulacin de sustancias que normalmente se excretan o metabolizan en el rin y la carencia de los que se sintetizan en l como la eritropoyetina o el calcitriol.

La creatinina, BUN, acido rico y fosfato se determinan rutinariamente en el laboratorio, pero existen otros productos metablicos (2 microglobulina, aminocidos), que se acumulan, son txicos y responsables, en parte, de la disfuncin multiorgnica de esta patologa.

ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS

AGUA: defecto estructural (falta de respuesta de los tbulos a la ADH, disminuye el gradiente osmtico, altera la estructura vascular y tubular) hipostenuria enuresis SODIO: alteracin estructural natriuresis disminuye FG sobrecarga o deplecin del espacio vascular POTASIO: en fases avanzadas deplecion de K Patologa obstructiva pseudohipoaldosteronismo hiperkalemia

EQUILIBRIO CIDO-BASE

Disminucin del HCO3 incapacidad de excretar H+, disminucin sntesis de amonio, prdida renal de HCO3
Acidemia retraso del crecimiento,

hiperkalemia, catabolismo

Aumento del GAP

METABOLISMO CALCIO FSFORO


Baja excrecin renal de P hipocalcemia aumento de la PTH 1-hidroxilasa baja 1,25 hidroxivita D baja dism la reabsorcin del Ca y P, la reabsorcin sea OSTEODISTROFIA Retraso en el crecimiento y maduracin sea

1. 2. 3. 4. 5.

OSTEODRISTROFIA HIPERPARATIROIDISMO PERSISTENTE INSUFICIENCIA DE 1-25 VITAMINA D FALLA EN EL CRECIMIENTO ENFERMEDADES EXTRAESQUELITAS

* Control anual en estado 2 * Cada 6 meses en estado 3 * 3 meses en filtrados inferiores a 30 ml/min/1.73 m2 * Posteriormente mensuales.

Para mantener los valores de P dentro de lo recomendado para la edad aumentar la formacin y secrecin de PTH Mantener niveles de Vita D > 30ng/mL

ANEMIA
Depende del grado de afectacin renal Aparece en estadio 3 con FG < 30ml/ min/1,73m2 Normoctica normocrmica Por falta de eritropoyetina y dismin de la vida de los GR x toxinas urmicas Carencia funcional de Fe, de Vit B12 o A flico

Mayor anemia mayor crecimiento de ventrculo izquierdo, frecuente en el nio con ERC aun cuando sea asintomtica.

Control Hg, No total de GR, reticuloc o GR hipocromos, ferritina, transferrina, Ac flico y Vit B12.

CRECIMIENTO

60% de nios y 40% de nias alcanza talla final a los 15 aos (<2DS) Perdida relativa de altura en el primer ao de vida GH niveles normales o altos disminuido su transportador o alterada su pulsatilidad Retraso del eje hipotlamo-hipfisisgonadal estimula liberacin de GH resistencia a su accin Inician en el estadio 3

ALTERACIONES METABLICAS
Hidratos de carbono: resistencia perifrica a la insulina endgena (toxinas urmicas) Protenas: disminucin de AA esenciales Lpidos: hipertrigliceridemia con HDL bajo y LDL alto

Colesterol < 200 mg/dl LDL < 100 mg/dl

ENDOCRINAS

Alteracin x la uremia
afectacin de la funcin glandular niveles de hormonas inadecuados alteracin de su efecto en rgano diana

Tiroides: baja de T3 y T4 Corticosuprarrenal: baja la respuesta de ACTH a la hipoglucemia Gonadohipofisiario: hipogonadismo hipergonadotropo pubertad retardada

HTA
Aumento de actividad de la renina plasmtica, sobre todo en glomerulopatas y nefropata de reflujo Aumento del volumen intravascular a medida que avanza la ERC y disminuye la diuresis residual Aumento de la actividad simptica

TA superior al percentil 90 para edad/sexo/talla segn la Task Force Con proteinuria mantener la TA bajo el Pc 90

PROTEINURIA
Indicador de dao vascular Factor de riesgo cardiovascular Marcador de dao renal y factor de progresin de la ERC Mientras mas cae el FG ms proteinuria

CLASIFICACIN

OBJETIVOS TERAPUTICOS
Tratar el padecimiento de base Evitar la progresion

Eliminar factores agregados Evitar factores favorecedores

Tratar las complicaciones Realizar la terapia de susticion

TRATAMIENTO INESPECFICO
Restriccion proteica Hipertension arterial Factores reversibles

Depleccion de volumen Insuficiencia cardaca congestiva

Farmacos

TTO DIETTICO

Optimizar el volumen intravascular


Agua
Sodio

Restriccion de potasio Restriccion proteica

CALCIO - FSFORO

CLEARENCE DE CREATININA:
30 - 50 ml/min CALCIO: APORTE Menos de 30 ml/min FOSFORO: RESTRICCION

INGESTA DE PROTENAS: Revisin Cochrane de 250 nios evaluados por 2 aos mediante Cl-Cr concluy que:

La baja ingesta no disminuye la progresin a falla

renal Ms bien contribuye a una falta en el crecimiento

INGESTA DE SAL:
Esta determinado en base a la edad y presencia o no de HTA, hay

que considerar el valor de ingesta media y los limites superiores para cada edad:

Es necesaria la suplementacin

ASESORAMIENTO ADICIONAL EN LA DIETA:


Son necesarias recomendaciones dietticas de

expertos e informacin de un programa de educacin, adaptada a la gravedad de la ERC y la necesidad de intervenir sobre la ingesta de la sal, fosfato, potasio, y protenas. (1B)

MANEJO METABLICO SEO:


En pctes con FG < 35ml/in/1.73m2 se debe mantener

valores de fosfato dentro de valores normales segn el laboratorio local. (2C) Los niveles ptimos de PTH no estn establecidos, pero si es normal o sobre el limite superior valorar primero hiperfosfatemia, hipocalcemia y deficit de Vit D. (2C)

SUPLEMENTACIN DE VIT D:
Sugerimos no prescribir rutinariamente vitamina

D suplementos o anlogos, en la ausencia de deficiencia documentada o sospecha para suprimir las concentraciones elevadas de PTH en pacientes con ERC no dializados. (2B)

SUPLEMENTACIN CON BIFOSFONATOS:


No se ha estudiado el uso de estos en la ERC Estn indicados nicamente en osteoporosis, terapia

corticosteroidea, enfermedad maligna y enf. de Paget. No se administrara estos a aquellos que tenga FG > 30ml/min/1.73m2 (G4-G5) a menos que tengan sintomatologa franca.

MANEJO DE LA ANEMIA:
Evaluar causas secundarias dficit de Fe Reemplazo de Fe puede ser eficaz en el anemia ERC Tratamiento ESA (agente estimulante de eritropoyesis)

no en pctes con antecedente de malignidad activa o historia de la misma. La ESA no esta indicada para incrementar la Hb sobre 11,5g/dl generalmente pero debe esta ser individualizada. ESA dosis:
20 UI/kg/ 3 veces a la sem SC hasta que Hcto sobre 45% 10 UI/kg/ 3 veces a la sem

MANEJO DE LA TA:
Mantener TA en el PC 50 para la edad, peso y sexo Considerar tto cuando este sobre Pc 90

Se sugiere uso de blok de recep de angiotensina o

IECA en caso de que se requiera bajar la TA independientemente de la proteinuria

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