Está en la página 1de 42

UMF Iai Facultatea de Medicin Direcia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV Conf. Dr.

Ioana Grigora

MEDICIN Anul IV L. Romn Suport de curs

OCUL GENERALITI

CARACTERISTICI GENERALE
sindrom sum de semne i simptome, ce pot fi determinate de numeroase cauze cauze multiple acelai tablou clinic model fiziopatologic comun cauz tulburri fiziopatologice primare specifice fiecrui tip de oc modificri compensatorii tulburri decompensatorii moarte grad mare de severitate a evenimentului cauzal netratat ocul duce la moarte tratamentul n oc vizeaz tratarea cauzei i ntreruperea evenimentelor fiziopatologice

OCUL
DEFINIIE
sindrom clinic determinat de diverse cauze i care se caractezizeaz prin scderea presiunii de perfuzie tisular eficace i suferin celular generalizat
Presiunea de perfuzie tisular eficace = presiunea de perfuzie tisular care asigur un aport adecvat de oxigen la esuturi, aport care acoper nevoile de oxigen
boal sistemic (afecteaz toate organele i esuturile) tablou clinic iniial variabil (depinde de:
severitatea deficitului de perfuzie factorul cauzal momentul evoluiei temporale boli preexistente

tratamentul vizeaz ntreruperea cascadei fiziopatologice + trat. cauzal

OCUL
hipoperfuzia tisular concept cheie
aport inadecvat de O2 i nutrieni

sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizat a balanei ntre aportul i consumul de oxigen al esuturilor, cu apariia metabolismului anaerob i disfuncie a organelor i sistemelor
datorie de O2 metabolism anaerob acidoz metabolic

OCUL
CLASIFICARE (Weil i Shubin)
ocul hipovolemic
scderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie)

ocul cardiogen
scderea debitului cardiac de cauz primar cardiac

ocul obstructiv extracardiac


scderea debitului cardiac de cauz primar extracardiac

ocul distributiv
maldistribuie a fluxului sanguin datorit vasodilataiei

FIZIOPATOLOGIE Evenimentul iniial:


volumului sanguin circulant oc hipovolemic debitului cardiac oc cardiogen maldistribuia fluxului sanguin oc septic
Evenimentul iniial fenomene compensatorii fenomene decompensatorii cascad de evenimente fiziopatologice ce depind de:
evoluia natural a bolii agravare continu intervenia terapeutic ntreruperea cascadei + probleme noi

SIRS

cauz de oc sepsis efect al tratamentului fenomene de ischemie-reperfuzie

FIZIOPATOLOGIE
hipovolemia debitului cardiac maldistribuia fluxului sanguin

pot coexista n orice tip de oc

orice tip de oc poate n cursul evoluiei s treac dintr-o form n alta

DIAGNOSTIC CLINIC AL STRII DE OC


Tabloul clinic variaz funcie de:
tipul de oc severitatea ocului factorul cauzal disfuncii preexistente intervenii terapeutice anterioare

SEMNE CLINICE COMUNE STRILOR DE OC


Tahicardie Tahipnee Hipotensiune arterial Alterarea contienei Oligurie

OCUL
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC AL STRILOR DE OC: Trebuie s rspundem la dou ntrebri:
Este debitul cardiac crescut sau sczut? Este inima prea plin sau este goal?

TA = DC x RVS

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC AL STRILOR DE OC: Trebuie s rspundem la ntrebarea:


Este debitul cardiac crescut sau sczut?

Debitul cardiac este crescut (oc hiperdinamic):


Extremiti calde Crete amplitudinea undei de puls Timp de umplere capilar normal Vene periferice pline TA diastolic mic

Debitul cardiac este sczut (oc hipodinamic):


Extremiti reci Amplitudinea undei de puls sczut (puls filiform) Timp de umplere capilar prelungit Vene periferice colabate

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC AL STRILOR DE OC: Trebuie s rspundem la ntrebarea:


Este inima prea plin sau este goal? Este inima prea plin?
Vene jugulare turgescente Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoz Dureri precordiale Zgomote cardiace anormale i sufluri cardiace Modificri ECG Vene jugulare colabate Sete vie Paloare Anamnez sau semne clinice de pierderi hemoragice sau nonhemoragice

Este inima goal?

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC

TA Frecvena cardiac ECG Pulsoximetrie Presiunea venoas central Debitul cardiac i presiunea n capilarul pulmonar blocat Saturaia n oxigen a sngelui venos amestecat Ecocardiografia transesofagian i transtoracic

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC


TENSIUNEA ARTERIAL
Noninvaziv neautomat
metoda palpatorie metoda ascultatorie

Noninvaziv automat
Avantaje: metod noninvaziv (fr riscuri) metod automat (salveaz timp, elibereaz personalul de o sarcin) msurarea la intervale de timp programate Dezavantaje: nu are acuratee la valori mici ale TA timp lung de msurare surprinde greu variaiile brute de TA Poate determina edem al membrului superior (prin determinri repetate la intervale scurte)

Invaziv
Cateter arterial Avantaje: Msurare momentan a TA Determinare de acuratee att la valori mici, ct i la valori mari ale TA Permite recoltarea seriat de snge arterial pentru analiza gazelor sanguine Permite recoltarea de snge pentru alte analize (fr puncie venoas) Dezavantaje: Risc de complicaii (ischemie, tromboz, hemoragie) Necesit experien (puncie arterial) Necesit aparatur special

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC

FRECVENA CARDIAC
Se msoar:
Manual, cu frecvena pulsului (ATENIE la bolnavii cu fibrilaie atrial) Prin pulsoximetrie Prin monitorizare ECG

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC

ELECTROCARDIOGRAFIA
Permite:
Determinarea momentan a frecvenei cardiace Detectarea i diagnosticul tulburrilor de ritm i a rspunsului la tratament Detectarea iscemiei miocardice (modificri ale morfologiei ECG) i a rspunsului la tratament

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC


PULSOXIMETRIA
Permite determinarea saturaiei n oxigen a sngelui arterial periferic Principiul determinrii: absorbia luminii roii este diferit n funcie de gradul ncrcrii cu oxigen a hemoglobinei Dispozitiv cu surs de lumin roie i sensor Se plaseaz pe esuturi periferice subiri, ce permit transiluminare:
Degetele de la mn, picior Lobulul urechii Aripa nasului

Avantaje:
Permite evaluarea continu, noninvaziv a oxigenrii sngelui arterial Permite msurarea frecvenei cardiace Permite detectarea aritmiilor (fr diagnostic) Permite determinarea amplitudinii undei de puls Permite evaluarea grosier a perfuziei periferice Nu permite msurarea cnd unghiile sunt date cu lac Frecvente artefacte determinate de micare Evaluarea fr precizie a oxigenrii sngelui Nu este posibil cnd perfuzia tisular este foarte sczut

Dezavantaje:

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC


PRESIUNEA VENOAS CENTRAL
Cateter venos central (vrful cateterului n vena cav sup.) Cateter introdus prin vena jugular intern, extern, subclavicular, axilar, brahial Metode de msurare:
Metoda coloanei de ap Metoda automat (cu transductor)

Avantaje:
Permite monitorizarea PVC (ntoarcerii venoase); apreciaz umplerea cordului (ventriculului drept) Permite monitorizarea rspunsului la tratament

Dezavantaje:
Riscuri ale cateterizrii venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, infecie, embolie gazoas) Necesit aparatur special (pentru metoda automat) la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept inexact

MONITORIZAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC


CATETERUL N ARTERA PULMONAR Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vrful cateterului ntr-un ram al arterei pulmonare Cateter introdus prin vena jugular intern sau subclavicular parcurge vena cav superioar, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comun, un ram principal al art. pulm., ramificaii ale art. pulm.

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

CATETERUL N ARTERA PULMONAR

CATETERUL N ARTERA PULMONAR


Date hemodinamice:
Parametri msurai:
presiunea venoas central/ presiunea n atriul drept (presarcina ventriculului drept) presiunile n artera pulmonar (sistolica, diastolica i media) presiunea n capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stng) debitul cardiac (metoda termodiluiei) saturaia n oxigen a sngelui vewnos amestecat indexul cardiac, debitul-btaie rezistena n circulaia pulmonar (postsarcina ventriculului drept) rezistena n circulaia sistemic (postsarcina ventriculului stng), transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracia oxigenului, .a.

Parametri calculai:

Avantaje:
Permite msurarea i calcularea unor parametri hemodinamici diagnosticul ocului Permite monitorizarea rspunsului la tratament

Dezavantaje:
Riscuri ale cateterizrii venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, infecie, embolie gazoas) + complicaii specifice (infarct pulm., rupturi cord, etc.) Necesit aparatur special (pentru metoda automat) interpretarea datelor hemodinamice Nu ntotdeauna facil

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC


MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz) continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)


sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat) sistemul LiDCO-Pulse CO

ecocardiografia
transtoracic transesofagian

MSURAREA INTERMITENT A DEBITULUI CARDIAC - metoda termodiluiei -

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC


MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz) continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)


sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat) sistemul LiDCO-Pulse CO

ecocardiografia
transtoracic transesofagian

MSURAREA CONTINU A DEBITULUI CARDIAC - metoda termodiluiei -

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC


MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz) continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)


sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat) sistemul LiDCO-Pulse CO

ecocardiografia
transtoracic transesofagian

ECOCARDIOGRAFIA

EVALUAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC


ECOCARDIOGRAFIA:
metod noninvaziv de monitorizare hemodinamic
evalueaz volumul telediastolic al ventriculului stng evalueaz ejecia ventriculului stng msoar debitul cardiac evalueaz anomaliile de kinetic miocardic (zone de hiposau akinezie) evalueaz dinamica valvular evalueaz lichidul pericardic

MONITORIZAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC

SATURAIA N OXIGEN A SNGELUI VENOS AMESTECAT (SvO2): msurat n sngele atriului drept SvO2 permite calcularea consumului de oxigen VO2 permite calcularea diferenei arterio-venoase a O2 Da-vO2 permite calcularea extraciei de oxigen ER O2 permite monitorizarea rspunsului la tratament

PARAMETRII HEMODINAMICI N DIVERSE FORME DE OC


Cu alte forme de oc
FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

ocul hipovolemic ocul cardiogen ocul septic

N N

PARAMETRII HEMODINAMICI N DIVERSE FORME DE OC


LEGEND:
FC frecvena cardiac TA tensiunea arterial DC debitul cardiac PVC presiunea venoas central PCPB presiunea n capilarul pulmonar blocat RVP rezistena vascular periferic Da-v O2 diferena arterio-venoas a oxigenului SvO2 saturaia n oxigen a sngelui venos amestecat

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU STARE DE OC


Monitorizare respiratorie
Numr de respiraii pe minut Tip de respiraie Pulsoximetrie

Monitorizare cardio-vascular Monitorizare neurologic


Starea de contien

Monitorizarea temperaturii
Msurarea periferic /central a temperaturii

Monitorizarea diurezei
Msurarea orar a diurezei

Monitorizarea gazelor sanguine


Analiza gazelor sanguine

MONITORIZAREA HEMODINAMIC A PACIENTULUI CU STARE DE OC

TA Frecvena cardiac ECG Pulsoximetrie Presiunea venoas central Debitul cardiac i presiunea n capilarul pulmonar blocat Saturaia n oxigen a sngelui venos amestecat Ecocardiografia transesofagian i transtoracic

EXPLORRI PARACLINICE INIIALE ALE PACIENTULUI CU STARE DE OC


ocul boal sistemic evaluare multisistemic
grup de snge i prob de compatibilitate electrolii sanguini i urinari uree i creatinin sanguin i urinar teste hepatice, amilaze hemoleucograma i formula leucocitar trombocite i teste de coagulare analiza gazelor sanguine ECG Rg toracic + alte explorri dictate de etiologia posibil

TRATAMENTUL INIIAL AL STRILOR DE OC instituirea precoce i agresiv a tratamentului

corectarea perfuziei tisulare

ameliorarea/corectarea disfunciilor organice


abord sistematic: ABC

TRATAMENTUL INIIAL AL STRILOR DE OC


A i B (airway and breathing):
evaluarea clinic (numr de respiraii i mod de respiraie) paraclinic (pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine)
detectarea hipoxemiei oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul

indicaiile intubaiei oro-traheale i ale suportului ventilator:


hipoxemia ( PaO2) insuficiena ventilatorie ( PaO2 + PaCO2) semne de oboseal respiratorie: tahipnee >30 respiraii/minut balans abdomino-toracic folosirea musc. resp. accesorii tulburri de contien ( proteciei cilor aeriene) pentru scderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii

IOT + suport ventilator + PEEP corectarea hipoxemiei

TRATAMENTUL INIIAL AL STRILOR DE OC


C (circulation): resuscitarea circulatorie nseamn mai mult dect normalizarea TA
OBIECTIVE: normalizarea volemiei
terapie de repleie volemic

normalizarea debitului cardiac


terapie inotrop

normalizarea perfuziei tisulare


terapie vasomotorie (vasoconstrictoare/vasodilatatoare)

TRATAMENTUL INIIAL AL STRILOR DE OC


PRACTIC:
oxigenoterapie / intubaie oro-traheal i suport ventilator acces venos periferic (n hipovolemie acces multiplu) recoltare de snge pentru probe monitorizare ECG monitorizare TA non-invaziv cateter arterial sond urinar sond nazo-gastric cateter venos central monitorizare temperatur central / periferic cateter Swan-Ganz / ecocardiografie (dac e cazul)