Está en la página 1de 35

UMF Iai Facultatea de Medicin Direcia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV Conf. Dr.

Ioana Grigora

MEDICIN Anul IV L. Romn Suport de curs

TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

acidemia concentraia H+ peste 44nmol/l (pH < 7.36) alcalemia - concentraia H+ sub 36nmol/l (pH > 7.44) acidoza starea patologic care determin acidemie sau ar determina acidemie n absena compensrii; alcaloza - starea patologic care determin alcalemie sau ar determina alcalemie n absena compensrii
Acidoza i alcaloza pot coexista, dar pH-ul rezultant este unic. Deci, acidemia i alcalemia sunt stri mutual exclusive.

Acidoza respiratorie creterea primar (necompensatorie) a PaCO2 Toate celelalte procese patologice ce tind s determine acidoz sunt metabolice (nerespiratorii). Alcaloza respiratorie scderea primar (necompensatorie) a PaCO2 Toate celelalte procese patologice ce tind s determine alcaloz sunt metabolice (nerespiratorii).

ACIDOZA RESPIRATORIE

ACIDOZA RESPIRATORIE
Tulburarea primar: creterea PaCO2 > 45mmHg (hipercapnie) Tulburarea modificarea compensatorie: creterea HCO3 > 27mmol/l
acidoza respiratorie acut forme forme acidoza respiratorie cronic

ACIDOZA RESPIRATORIE
CAUZE
Afeciuni ale SNC
afeciuni hipoventilaie alveolar neomogeniti ventilaie/perfuzie Afeciuni organice (tumori, abcese, AVC, traumatisme,...), intoxicaii (opioide, barbiturice, benzodiazepine, anestezice,...), come, ... Neuropatii, miopatii, miastenia gravis, relaxante musculare,...

Afeciuni neuro-musculare

Afeciuni toracice
Traumatisme toracice cu volet, deformri toracice, ...

Afeciuni pleurale
Pneumotorax, pleurezii,...

Afeciuni pulmonare
Obstrucia cilor aeriene, BPOC, forme severe de pneumonie, edem pulmonar, astm, ...

Alte cauze
Stopul cardio-respirator, ventilaia mecanic inadecvat, hipoventilaia alveolar primitiv,...

ACIDOZA RESPIRATORIE
FIZIOPATOLOGIE
Creterea PaCO2 CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3acidemie

Compensare

sisteme tampon intra/extracelulare renal

reabsorbia renal de bicarbonat eliminarea urinar de H+ eliminarea urinar de Cl- hipocloremie

Amploarea compensrii
Acidoza resp. acut: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 1 mmol/l Acidoza resp. cronic: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 4 mmol/l

ACIDOZA RESPIRATORIE
TABLOU CLINIC
Ap. respirator:
Depresie respiratorie ( frecvenei/amplitudinii micrilor resp.) Polipnee superficial Modificri ale pattern-ului respirator

SNC:
Cefalee, tulburri de vedere Anxietate, dezorientare Somnolen, com Vasodilataie cerebral HTIC Vasodilatie (facies vultuos, conjunctive hiperemice, edem papilar) Stimulare SNV simpatic tahicardie, transpiraii, HTA Efect inotrop negativ hTA, tulburri de ritm

Ap. cardio-vascular:

ACIDOZA RESPIRATORIE
TRATAMENT
Tratamentul hipoventilaiei alveolare (hipercapniei)
Tratament cauzal Stimularea centrului respirator Suport ventilator (ventilaie mecanic)

Tratamentul hipoxemiei
Creterea FiO2 pe masc sau canul Suport ventilator (ventilaie mecanic)

Tratamentul acidozei
Ajustarea ventilaiei mecanice n acidoza respiratorie acut hiperventilaie n acidoza respiratorie cronic:

risc de alcaloz metabolic posthipercapnic

ALCALOZA RESPIRATORIE

ALCALOZA RESPIRATORIE
Tulburarea primar: scderea PaCO2 < 35mmHg (hipocapnie)

Modificarea compensatorie: scderea HCO3 < 24mmol/l

ALCALOZA RESPIRATORIE
CAUZE Hipoxemie
Boli pulmonare: ARDS, pneumonie, edem pulm., embolie pulm., fibroz FiO2 altitudine, spaii nchise Boli cardiace congenitale Anemie, hipotensiune arterial

Stimularea centrului respirator


Hiperventilaia psihogen (fric, efort) Leziuni SNC: traumatisme, tumori, HTIC, leziuni de trunchi cerebral Boli pulmonare: pneumonie, astm, embolie pulmonar

Alte cauze
Intoxicaia cu salicilai SIRS, sepsis Insuficiena hepatic Sarcina Hipertiroidism Hiperventilaia prin ventilaie mecanic

ALCALOZA RESPIRATORIE
FIZIOPATOLOGIE
PaCO2 Compensator HCO3
Sisteme tampon Mecanism renal: reabsorbia renal de HCO3 generarea renal de HCO3
urin alcalin

Compartimentul intracelular

ies H+ intr K+
hipopotasemie

legarea Ca ionizat de albumin Ca ionizat n plasm hipocalcemie

Amploarea compensrii
Alcaloza resp. acut: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 2 mmol/l Alcaloza resp. cronic: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 5 mmol/l

ALCALOZA RESPIRATORIE
TABLOU CLINIC
Ap. respirator:
Hiperventilaie ( frecvena/amplitudinea micrilor respiratorii)

SNC:
Vasoconstricie cerebral Ameeli, confuzie Pierderea strii de contien

Sist. neuro-muscular:

fracia ionizat a Ca hiperexcitabilitate Parestezii ale buzelor, limbii i extremitilor Spasm carpopedal, tresriri musculare Semn Chvostek, semn Trousseau Spasm laringian, aritmii convulsii

ALCALOZA RESPIRATORIE

TRATAMENT
Tratament cauzal (al hipoxemiei, leziunilor SNC, sepsisului, etc.) Mti cu reinhalare - n hiperventilaia psihogen (reinhalarea duce la normalizarea CO2 ) Setarea corect a parametrilor ventilaiei mecanice

ACIDOZA METABOLIC

ACIDOZA METABOLIC
= creterea concentraiei H+ datorit acumulrii de produi acizi sau datorit pierderii de baze (deficit de baze BE > -2mEq/l)

Tulburarea primar: scdere primar a HCO3 < 24mmol/l Modificarea compensatorie: scdere secundar a PaCO2< 35mmHg

ACIDOZA METABOLIC

Suma cationilor = suma anionilor Na + K + Cationi nemsurai = Cl +HCO3 + Anioni nemsurai Na + ....... = Cl +HCO3 + Anioni nemsurai Hiatusul anionic = Anioni nemsurai

Hiatusul anionic = Na (Cl + HCO3 )


Valoare normal = 3-11mEq/l

ACIDOZA METABOLIC

CLASIFICARE Cu hiatus anionic crescut


(acumulare de acizi)

Cu hiatus anionic normal


(pierdere de baze)

ACIDOZA METABOLIC
Acidoza metabolic cu hiatus anionic crescut CAUZE
Acumulare de acid lactic
Tip A: toate tipurile de oc, oprire cardio-respiratorie, hipoxie, efort Tip B: insuficien hepatic, leucemii, acidoza lactic ereditar, droguri, toxine (biguanide, alcool)

Acumulare de cetoacizi
Diabet zaharat, inaniie, ingestia de alcool

Acumulare de fosfai, sulfai


Insuficiena renal

Acumulare de ali produi activi (intoxicaii)


Metanol, salicilai, etilenglicol

ACIDOZA METABOLIC
Acidoza metabolic cu hiatus anionic normal CAUZE Cu hipopotasemie
Pierdere digestiv de HCO3
diaree fistule pancreatice, biliare, drenaje ureterosigmoidostomia Acidoza tubular renal tip 1 i tip 2 Inhibitorii de anhidraz carbonic - acetazolamida Ageni acidifiani - HCl, alimentaie parenteral Hipoaldosteronism Acidoza tubular renal tip 4

Pierdere renal de HCO3

Cu normo/hiperpotasemie

ACIDOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE Acidoza metabolic cu hiatus anionic crescut Acumulare de acizi exces de H+ H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O
consum de HCO3- HCO3-

Acidemie stimularea centrului respirator eliminare CO2 PaCO2

ACIDOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE Acidoza metabolic cu hiatus anionic normal Pierdere digestiv/urinar de baze exces de H+ HCO3- Cl(acidoz metabolic hipercloremic)

ACIDOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
Compensare: PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8 PCO2 = ultimele 2 cifre ale pH Acidoz exces extracelular de H+ compartimentul intracelular accept H+ cedeaz K+
hiperpotasemie

ACIDOZA METABOLIC
TABLOU CLINIC
Acidoza disfuncii celulare generalizate Ap. respirator:
Respiraia Kssmaul

SNC:
Somnolen, com

Ap. cardio-vascular:
Vasodilataie Stimulare SNV simpatic Efect inotrop negativ aritmii

Ap. digestiv:
Grea, vrsturi, diaree

Efecte fiziologice:
Hiperpotasemie Deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta fracia ionizat a Ca plasmatic

ACIDOZA METABOLIC
TRATAMENT Principii de tratament:
Tratament cauzal Tratamentul acidemiei
Nu se administreaz bicarbonat dect la pH <7,15-7,10 Obiectivul terapiei este corecia pH la 7,20 i nu normalizarea pH Estimarea necesarului de bicarbonat: mEq = 0,5 x kg x (14 HCO3) mEq = 0,5 x kg x (10 BE) Efectele secundare ale trat. cu bicarbonat de Na: ncrcare salin, hiperosmilaritate, alcaloz metabolic de supracompensare, accentuarea acidozei intracelulare i a acidozei lcr, hipopotasemie

Monitorizarea tratamentului: pH, K Administrare concomitent de K n cursul corectrii acidozei la pacientul cu depleie de potasiu

ALCALOZA METABOLIC

ALCALOZA METABOLIC
= acumularea de baze n organism (exces de baze BE > + 2,5 mEq/l)

Tulburarea primar: cretere primar a HCO3 > 27mmol/l Modificarea compensatorie: cretere secundar a PaCO2> 45mmHg

ALCALOZA METABOLIC
CAUZE
Ingestia/administrarea excesiv de substane alcaline
Sindromul lapte alcaline Transfuzia masiv de snge Administrarea de bicarbonat (supracompensarea acidozei metabolice)

Depleia de volum i clor


Pierderi gastrice (vrsturi, fistule, aspiraii, stenoza piloric) Pierderi renele (diuretice, sdr. Bartter, alcoloza metabolic posthipercapnic)

Excesul de mineralocorticoizi
Hiperaldosteronismul primar Sindromul Cushing Administrarea exogen de corticoizi

ALCALOZA METABOLIC
CLASIFICARE Alcaloza metabolic cu rspuns la administrarea de Cl (Cl- responsive)
Cl urinar < 10mEq/l Pierderi gastrice sau diaree Diuretice

Alcaloza metabolic fr rspuns la administrarea de Cl (Cl unresponsive)


Cl urinar > 20mEq/l Hiperaldosteronism primar Administrare exogen de corticoizi Ingestie/administrare excesiv de alcaline

ALCALOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H2O
(minute)

PaCO2 ventilaiei externe PaCO2


(ore)

limitat de reglarea prin PaO2 compensare limitat

Compartimentul intracelular

ies H+ intr K+ hipopotasemie legarea Ca ionizat de albumin Ca ionizat n plasm hipocalcemie

ALCALOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
forma cea mai frecvent tulburare acido-bazic Alcaloza metabolic hipocloremic de contracie
Hipovolemie sistem RAA reabsorbia Na i ap bicarbonat
Amploarea compensrii: PaCO2= (0,7 x HCO3) + 21

ALCALOZA METABOLIC TABLOU CLINIC


Ap. respirator:
Hipoventilaie alveolar Hipoxemie

Ap. cardio-vascular:
Hipovolemie/HTA Aritmii

SNC:
Letargie, com Convulsii

Metabolic:
Hipopotasemie Hipocalcemie

ALCALOZA METABOLIC

DIAGNOSTIC
Evaluarea volumului intravascular Prezena/absena HTA Evaluarea potasemiei Evaluarea Cl urinar

ALCALOZA METABOLIC
TRATAMENT
forma moderat (BE <12, HCO3 <40) n alcaloza de contracie:
Repleie volemic cu soluii izotone sau coloide cu coninut de Cl Administrare de potasiu (20mEq pe 500ml) Tratament cauzal

n excesul de mineralocorticoizi:
Tratament cauzal Spironolacton pentru corectarea potasemiei

n excesul exogen de alcaline:


ntreruperea administrrii

forma sever (BE >12, HCO3 >40)


Tratament acidifiant pentru ameliorarea alcalozei HCl disponibil imediat pentru neutralizarea pH; soluie 0,1N (100mEq/l); Clorura de amoniu necesit metabolizare pentru a elibera H+; soluie 2,4% (400mEq/l) se ncepe cu 50% din BE; se monitorizeaz pH