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HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)

DR. JORGE RODRIGUEZ GMEZ

"Lo escuch y lo olvid, lo vi y lo entend, lo hice y lo aprend."


Proverbio chino

Algo de Historia
He sabido de un corpulento comerciante de 42 aos que tena hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano para que le practicaran sangras que interrumpieran las hemorragias; al cabo de 5 das el buen comerciante muri de forma repentina Una criada en el campo se quejaba de haber tenido por aos menstruaciones reducidas o nulas, acompaadas de un hematoma en la cabeza. Despus de cesar por completo la menstruacin, el hematoma aumento de tamao y se extendi; por tanto SUPRIMIR las hemorroides y la menstruacin es PERJUDICIAL.

Algo de Historia
A estas conclusiones llego John Storch, mdico alemn hacia 1730, contador pblico de las historias clnicas de sus pacientes. Estos comentarios, que suenan irrisorios para los mdicos del siglo XXI sirven de introduccin al tema de la Historia Clnica, la cual constituye el mejor instrumento para valorar la CALIDAD de la ATENCIN MDICA y al propio mdico. Al decir de Lan Entralgo: la lectura de las historias clnicas a travs del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y a la educacin mdica de un pas

Historia ms reciente
Weed, microbilogo irlands especialista en taxonoma, sealo: Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los mdicos como cientficos. Poco se ha hecho especficamente para auditar a los mdicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en trminos prcticos cun cientfica es la atencin mdica en todos los pacientes.

Historia
De este modo el mensaje sera:

No alcanza con atender bien a los pacientes, la prctica mdica debera ser comprobable y sujeto a peridicas auditoria.

Introduccin
En la dcada del 60, L. Weed desarrollo un modelo de HC que permita un registro dinmico de la informacin, favoreca la comunicacin, la docencia y la investigacin a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos.

Introduccin
A dichos eventos los defini como Problemas y a la historia la denomin Historia Clnica Orientada a Problemas ( HCOP). Fue pensada para Internados. En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimi el Plan Inicial de Accin al adaptarla para uso ambulatorio. Tiempo despus se comprueba su facilidad para ser informatizada.

Cmo definir PROBLEMA?


1) Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la percepcin del paciente (Weed, 1966). Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente (Rakel, 1995). Es toda enfermedad, trastorno o anomala, dentro del campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto de atencin por parte de profesionales de la salud (Zurro, 1994).

2)

3)

Por tanto, PROBLEMA no es sinnimo de DIAGNSTICO

Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema
Diagnstico/Enfermedad Deficiencia, incapacidad o minusvala Sntoma Signo Asma, DBT, HTA Parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha Dolor torcico, nuseas Rubicundez, TA elevada, edema

Ejemplos

Situacin NO patolgica
Examen complementario anormal Alergia/efecto adverso a fmacos Ciruga Sindrome bien definido Traumatismo Factor de riesgo Trastorno Psicolgico o Psiquitrico Alteracin fliar, social o laboral

Control de salud/control embarazo


Glucemia elevada, piocitos orina Alergia a peni, tos por enalapril Apendicectoma Sme. Menire, Sme. tunel carpiano Hematoma, fractura Riesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cncer de colon / poliposis fliar, TBQ Depresin/ansiedad, bulimia/anorexia Desempleo, enfermos crnicos en la familia, violencia familiar,R N, guerra, recesin econmica, adicciones

PROBLEMAS
Tipo de Problemas:
1) 2)

Activos o inactivos (pasivos) Agudos o crnicos

PROBLEMAS
Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe hacerse segn el MXIMO grado de certeza que se tenga en ese momento; basado en el interrogatorio, examen fsico y eventuales estudios complementarios.

No son Problemas
Sospecha diagnstica
Algo a descartar

Probable lcera gstrica


Descartar litiasis vesicular

Trmino vago o no concreto

Neumopata/ Cardiopata/ Hemopata/Neumonitis/ Proceso respiratorio

ESTRUCTURA DE LA HCOP

0) Datos de Filiacin

1) Listado de Problemas
2) Base de Datos del paciente 3) Notas de Evolucin y Plan 4) Hojas de Flujo o Grillas de complementarios

DATOS DE FILIACIN
Nombre y Apellido: . .Filiar:...N: HC:.
F:.M: .Casado/a:.Soltero/a:. Viudo/a:.Separado:. Hijos: .. Direccin:TE: Ocupacin: OS:

LISTADO DE PROBLEMAS
N

Fecha

PROBLEMAS ACTIVOS

Fecha Resuel.

Problemas Inactivos

Fecha Anota.

LISTADO DE PROBLEMAS
N

Fecha

PROBLEMAS ACTIVOS

Fecha Resuelto

Problemas Inactivos

Fecha Anota.

2-10 EPS

2
3 4 5

2-10 BDI
2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA 2-10 Insomnio terminal 2-10 Conflicto laboral o desempleo

6
7

2-10 Dolor abdominal


3-10 4 + 5 + 6 Depresin

LISTADO DE PROBLEMAS
N

Fecha

PROBLEMAS ACTIVOS

Fecha Resuelto

Problemas Inactivos

Fecha Anota.

1 2 3 4 5 6

2-10 EPS 2-10 BDI 2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA 2-10 Insomnio terminal 2-10 Conflicto laboral o desempleo 2-10 Dolor abdominal

Colecistectoma laparoscopica

7-10

7
8

3-10 4 + 5 + 6 Depresin
4-10 Clico biliar / 5-10 Litiasis biliar sintomtica. 6-10

Base de Datos
Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. fsico y resultado de complementarios que se registran en la 1ra consulta. La observacin Base de datos incompleta se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como as tambin agregar nuevos datos. Forman parte de la misma los antecedentes personales y familiares, el o los problemas actuales, la exploracin fsica y los exmenes complementarios. Puede ser en formato pre-diseado o a desarrollar por cada uno.

NOTAS DE EVOLUCIN Y PLAN


Se encabeza con N de problema, fecha y nombre del mdico

(SOAP): 1) S: Subjetivo (para el paciente o el mdico) 2) 0: Objetivo

3) A: Anlisis/Evaluacin
4) P: Plan
* * * * Diagnstico Teraputico Monitoreo o Seguimiento Educacin/Instruccin

Ejemplo
JM de 45 aos consulta por meses de astenia, prdida de cabello y constipacin. Se siente pesado. Reciente mudanza de Mendoza a LP por razones laborales. Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en MMII a predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos).

Ejemplo
Subjetivo
Astenia Constipacin Cada cabello Siente pesadez

Objetivo
Bradicardia Alopecia difusa Edema duro Bocio

Anlisis
Hipotiroidismo?

NOTA DE EVOLUCIN Y PLAN

Consta de 4 tems: 1) Plan Diagnstico

2) Plan Teraputico
3) Plan de Monitoreo o Seguimiento 4) Plan de Educacin / Instruccin

VOLVIENDO AL EJEMPLO: EL PLAN


1)

2)

3) 4)

P. Diagnstico: Solicitud de complementarios (TSH/T4L) P. Teraputico: indicaciones tendientes a resolver los problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de hbitos, consultas a SM, otros. P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas (cito en 1 sem. con resultados) P. de Educacin: Breve descripcin de la informacin dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las Hojas para pacientes

Otro ejemplo
RM de 65 aos. Control DBT. Hace 5 aos tiene Dx y se controla muy de vez en vez puesto que no siente nada. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tpo. Al padre le amputaron el MII por DBT. Miedo a que pase lo mismo Ex. Fis. IMC 29, TA 140-90. Pies: solucin de continuidad y descamacin interdigital.

Nota de Evolucin y Plan: SOAP(educacin/instruccin)


S: control, DBT que trata con dieta desde hace 5 aos. No se controla, a pesar de lo cual refiere miedo amputacin. O: IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies (descamacin, fisura) A: DBT2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. Paciente difcil (percepcin de gravedad con mal control)

Nota de evolucin y Plan: SOAP(educacin/instruccin)


P: Dx: glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, CT, HDL y TGC. Tx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte recomendacin act fis (caminatas). b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. Antimictico crema 2 veces da por 15, luego 1 vez da. Seguimiento: DBT: monitoreo ambulatorio por Salita. Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio en das diferentes. Educacin: Hablo sobre DBT, complicaciones y relacin con control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie DBT.

Si la medicina es una actividad cientfica, su registro debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de esas caractersticas. Los mdicos deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de atencin posible, sino tambin, permitir que esto sea un hecho comprobable. Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro juicio, el NICO viable para atender HOSPITALIZACION Y CONSULTORIO donde el mdico no siempre es el mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atencin brindada. //

Para ir terminando HCOP

Muchas Gracias

Por debajo de Problemas


Problemas Temporarios
Fecha Anotacin Vacuna Fecha Anotacin

CVAS
Tos persistente/Asma 5-10

2-10 2-10 3-10 4-10

Sarampin

Triple viral

Doble adul

Toxoide T.

Hepat. "B"

Gripe

Neumo

Rubola

Alergia

Ms abajo
Internaciones
Ingreso / Egreso

Factores de Riesgo

Prevencin y/o Profilaxis:

Reverso de Problemas
MEDICACIN
Fecha Dosis

MEDICACIN

Reverso de Problemas
Fecha
PAP Mamo.

Observaciones

SOMF
TSH

Fecha

INTERCONSULTAS

Observaciones

Fin Reverso
Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi

LISTADO DE PROBLEMAS
N

Fecha

PROBLEMAS ACTIVOS

Fecha Resuel.

Problemas Inactivos

Fecha Anota.

Listado de Problemas
N

Fecha

PROBLEMAS ACTIVOS

Fecha Resuelto

Problemas Inactivos

Fecha Anota.

1 2 3 4 5 6 7

2-10 EPS 2-10 BDI 2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA 2-10 Insomnio terminal 2-10 Conflicto laboral o desempleo 2-10 Dolor abdominal 3-10 4 + 5 + 6 Depresin

Listado de Problemas
N

Fecha

PROBLEMAS ACTIVOS

Fecha Resuelto

Problemas Inactivos

Fecha Anota.

1 2 3

2-10 EPS 2-10 BDI 2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA

Colecistectoma laparoscopica

7-10

4 5
6 7 8

2-10 Insomnio terminal 2-10 Conflicto laboral o desempleo


2-10 Dolor abdominal 3-10 4 + 5 + 6 Depresin 4-10 Clico biliar / 5-10 Litiasis biliar sint. 6-10

Listado de Problemas
Problemas Temporarios
Fecha Anotacin Vacuna Fecha Anotacin

CVAS
Tos persistente/Asma 510

2-10 2-10 3-10 4-10

Sarampin

Triple viral

Doble adul

Toxoide T.

Hepat. "B"

Gripe

Neumo

Rubola

Listado de Problemas
Internaciones
Ingreso / Egreso

Factores de Riesgo

Prevencin y/o Profilaxis:

Reverso de Problemas
MEDICACIN
Fecha Dosis

MEDICACIN

Reverso de Problemas
Fecha
PAP Mamo.

Observaciones

SOMF
TSH

Fecha

INTERCONSULTAS

Observaciones

Fin Reverso
Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi