INSUFICIENCIA RENAL

FISIOLOGA RENAL
(Estructura, Funciones y Presiones renales)

JUSTIFICACIN

QU?

PARA QUE?

COMO MEDIRLO?

CAMZ

CONFIGURACIN EXTERNA

Dos caras Dos bordes

Anterior Posterior Lateral

Dos Polos
Hilio

Medial Polo Craneal Polo Caudal

CONFIGURACIN INTERNA

Corteza: Abundantes capilares. Filtrado del plasma

Clices menores

Pelvis renal

Papila Clices mayores

Mdula: Urter Poco flujo sanguneo. Concentracin de orina

Mdula

Cps

Cortez

Pirmides medulares

Columnas renales (de Bertini)

Funciones especficas del rin

FUNCION REGULADORA

Regulacin del equilibrio hidroelectroltico y cidobase

Regulando el contenido de agua: Osmolaridad Regulando el contenido de sodio: Volumen Regulando el equilibrio cido-base. Sistema a largo plazo

Funciones especficas del rin

FUNCION EXCRETORA

Depuracin plasmtica

Excrecin de productos desecho metabolico Excrecin de sustancias ingeridas

Funciones especficas del rin

FUNCION METABOLICA

Sntesis y degradacin de hormonas gluconeognesis

REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL

Mecanismos diversos y complementarios de forma sostenida

La nefrona es la unidad funcional del rin

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

NEFRONA

CAMZ

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

NEFRONA

CAMZ

TIPOS DE NEFRONAS

NEFRONA CORTICAL

Nefrona Cortical: Tienen asas dehenle cortas Llena de Red de capilares peritubulares Nefrona yuxtamedular:

NEFRONA YUXTAMEDULAR

Alcanzan las puntas de las papilas renales Hay Vasos Rectos que vuelven en la corteza para desembocar en las venas corticales

La Nefrona
AA AE

Estructura:
Corpsculo

Glomrulo Cpsula de Bowman

Tbulo

T. Contorneado Proximal Asa de Henle T. Contorneado Distal T. Colector

PROCESOS RENALES

PROCESOS RENALES

Filtracin Secrecin Reabsorcin Excrecin Se filtran = 180 L/da Volumen de orina = 1.5 L/da Reabsorcin = 178.5

Sustancia que no debe ser eliminada

Sustancia a eliminar

FILTRACIN: salida de lquido de los capilares glomerulares al tbulo renal

FILTRACIN

Sustancia que no debe ser eliminada

Sustancia a eliminar

REABSORCIN: transporte de las sustancias desde el interior del tbulo hacia la sangre REABSORCIN

Sustancia que no debe ser eliminada

Sustancia a eliminar

SECRECIN

SECRECIN: transporte de las sustancias desde la sangre al interior del tbulo

EXCRECIN

EXCRECIN: eliminacin de las sustancias al exterior con la orina

Otras Funciones del Rin

Eritropoyesis Gluconeognesis Excresion de sustancias Bioactivas Regulacin de la presin arterial

Resumen: Funciones del rin

Excrecin de productos metablicos de desecho y de sustancias ingeridas Regulacin del equilibrio hidroelectroltico Regulacin de la presin arterial Regulacin del equilibrio cido-base

Eritropoyesis
Gluconeognesis

Insuficiencia Renal aguda

Definicin

Reduccin potencialmente reversible en la capacidad renal de excretar productos nitrogenados y mantener la homeostasis Criterios bioqumicos (Cr>50% basal) Criterios clnicos (oliguria con flujo urinario <400ml/d

Fry A, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J 2006; 82: 106-116

Insuficiencia Renal

Asociar con: Importancia:

La cifra: 209 casos x milln/ao

Oliguria? Enfermedades de base? Unidades de Terapia Intensiva Pacientes hospitalizados

Etiologa
Falla Renal Aguda

Pre-renal

Renal

Pos-renal u obstructiva

Perfusin renal

Lesin en parnquima o en vasos

Compresin

IRA pre- renal

Hipovolemia

Gasto cardiaco bajo

Vasodilatacin perifrica

Vasoconstriccin Intra-renal

Mala perfusin renal

IRA posrenal ureteres vejiga uretra

intrinsecas

extrinsecas

IRA Renal

Necrosis Tubular Aguda NTA

Lesin de grandes Vasos renales

Lesin de vasos glomerulares

Lesin tubulointersticial

Fisiopatologa

Hipo-perfusin renal

Hipoxia tisular

Alteracin epitelio tubular

Alteracin en Musculo liso vascular

Alteracin en Clulas endoteliales

Manifestaciones Clnicas y analticas

Uremia Aguda Alt. Diuresis Urea 10 a 20 mg/dL/da Creatinina 0.5 a 1 mg/dL/da

Manifestaciones Clnicas y analticas

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Edema Pulmn
Edema Perifrico

Hipertensin Arterial Sistmica

Pericarditis aguda

Acidosis Metablica

Hiperfosforemia hipocalcemia

Evolucin

Tres periodos: De inicio De uremia De recuperacin

Puntos generales

Tratar primero shock, insuficiencia respiratoria, hiperkalemia Es esta insuficiencia aguda o crnica Hay puntos clave en la historia (drogas) Es una probable causa pre-renal Podra ser una obstruccin Es probablemente una enfermedad intrnseca

Insuficiencia Renal

INSUFICENCIA RENAL CRNICA

La disminucin del filtrado glomerular se debe a la perdida progresiva del nmero de nefronas funcionantes. Bricker expone la teora de la nefrona intacta:las nefronas funcionantes compensan la perdida de las dems hipertrofindose para mantener la homeostasis. Puede ser : leve, moderada y avanzada.

CLASIFICACIN
LEVE: VFG 30 -50 ml/min/m2 Creatinina 1- 2 mg% MODERADA: VFG 5-30 ml/min/m2 Creatinina 2-8 mg% GRAVE: VFG menor de 10 ml/min/ m2 Creatinina 8-10 mg% SEVERA: VFG < 5 ml/min/m2

IRC LEVE

Pacientes asintomticos.

IRC MODERADA

Pacientes asintomticos.

IRC GRAVE

La IRC es clnicamente evidente.

IRC TERMINAL

Incompatible con la vida si no se inicia terapia dialtica.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

ETIOLOGA

Glomerulopatas Reflujo/obstruccin/infeccin Nefropatas hereditarias Nefropatas vasculares Hipoplasia-Displasia Otros 0% 5% 10% 10% 20% 30% 11% 16% 25%

33%

40%

ETIOLOGA

Glomerulopatas 40-50% (edad de inicio: 8-9 aos). Uropatas obstructivas: 6-10%. Nefropatas hereditarias: 5-10% Nefropatas vasculares: menos de 1-4% Nefropatas tubulointersticiales No Clasificadas. Otros: Txico ambientales.

1.ENFERMEDADES GLOMERULARES

a) Enfermedad Glomerular primaria Esclerosis focal y segmentaria. Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar. Glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar. Glomerulonefritis extramembranosa no proliferativa. b) Enfermedad Glomerular secundaria. Nefropata Lpica. Nefropata de Henoch Schnlein. Nefropata de Anemia de Clulas falciformes. Amiloidosis renal. Diabetes Mellitus. Sndrome de Goodpasture. Granulomatosis de Wegener. Esclerodermia. Poliarteritis. SIDA.

2. UROPATIAS OBSTRUCTIVAS

Valvas de uretra posterior. Ureteroceles Vejiga neurognica. Obstruccin pieloureteral bilateral, con hidronefrosis. Megaureter primario. Tuberculosis Renal. Obstruccin de cuello vesical. Estenosis uretral. Tumores. Reflujo vsicoureteral primario y secundario.

3. HIPOPLASIAS RENALES

a) Hipoplasia renal bilateral simple.

b) Hipoplasia renal con oligomeganefrones. c) Hipoplasia segmentaria y focal. d) Hipoplasia con displasia. e) Displasia renal multiqustica.

4. NEFROPATAS HEREDITARIAS
a) Nefronoptisis. b) Rion poliqustico. c) Acidosis tubular crnica. d) Sindrme de Alport. e) Sndrome nefrtico infantil familiar. f) Neil Patela disgenecia ua rtula. g) Hematuria benigna familiar: Membrana basal adelgazada. h) Hipercalemia crnica idioptica. i) Hipercalcemia idioptica. j) Cistinuria. k)Cistinosis. l) Oxalosis.

5.NEFROPATAS VASCULARES
a) Sndrome hemoltico urmico. b) Trombosis bilateral de la arteria renal. c) Trombosis bilateral de la vena renal. d) Necrosis crticomedular.

6. NEFRITIS INTERSTICIALES
a) Nefropata por analgsicos. b) Otras nefropatas intersticiales.

7.ENFERMEDADES METABLICAS
a) Amiloidosis. b) Nefropata por cido rico.

8.ETIOLOGA DESCONOCIDA
a) Nefropatas no clasificables

ALTERACIONES SISTMICAS

1.- Alteraciones hidroelectrolticas:

Regulacin del agua Regulacin de electrolitos

Na

Ca

ALTERACIONES SISTMICAS

2.- Alteraciones metablicas: Acidosis metablica

Respiracin de Kussmaul

Alcalosis respiratoria

ALTERACIONES SISTMICAS

3.- Alteraciones endocrinas: Disminuye secrecin ERITROPOYETINA

ANEMIA

ALTERACIONES SISTMICAS

Alteraciones endocrinas: Aumenta secrecin de renina

HIPERTENSIN ARTERIAL

ALTERACIONES SISTMICAS
4.- Alteraciones de la funcin excretora de los productos resultantes del metabolismo nitrogenado

UREA ACIDO RICO

CREATININA OTRAS SUSTANCIAS

ALTERACIONES SISTMICAS
GASTRO INTESTINALES

ENDOCRINAS

METABLICAS

HEMATOLGICAS

FUNCIN RENAL
DERMATOLGICAS

NEUROLGICAS

REPRODUCCIN SEXUALIDAD
MCULO ESQUELETICAS

CARDIO VASCULARES

Insuficiencia renal crnica

MANIFESTACIONES CLINICAS
renal
Alteraciones Hipocrecimiento Osteodistrofia Anemia Acidosis

hormonales

metablica Desequilibrio electroltico Desequilibrio hdrico Alteraciones metablicas

Tiroides Glucocorticoides Disfuncin cardiovascular HTA Miocardiopata Alteraciones neurolgicas Hemostasia-coagulacin Disfuncin inmunolgica

DIALISIS

Es un tipo de terapia de reemplazo renal usada para proporcionar un reemplazo artificial para la funcin perdida del rin debido a falla renal. Es un tratamiento de soporte vital y no trata ninguna de las enfermedades del rin

TIPOS DE DIALISIS

Hay dos tipos principales de dilisis, de hemodilisis y de dilisis peritoneal. La hemofiltracin no es en sentido estricto un tratamiento de dilisis, pero es extremadamente similar.

Otro tipo de dilisis que se est usando es la hemodiafiltracin.

DIALISIS PERITONEAL

Es una solucin estril que corre a travs de un tubo a la cavidad peritoneal, la cavidad abdominal alrededor del intestino, donde la membrana peritoneal acta como membrana semipermeable. El lquido se deja all por un perodo de tiempo para absorber los residuos, y despus se quita a travs del tubo va un procedimiento estril.

HEMOFILTRACION

Tratamiento similar a la hemodilisis, pero en este caso, la membrana es mucho ms porosa y permite el paso de una cantidad mucho ms grande de agua y solutos a travs de ella. Es una terapia continua y lenta con sesiones que duran tpicamente entre 12 y 24 horas, generalmente diariamente. Esto, y el hecho de que la ultrafiltracin es muy lenta y por lo tanto suave, la hace ideal para los pacientes en unidades de cuidado intensivo

HEMODIAFILTRACION

Es una combinacin de hemodilisis y hemofiltracin, en ella es incorporado un hemofiltro a un circuito estndar de hemodilisis. La hemodiafiltracin se comienza a usar en algunos centros de dilisis para la terapia crnica de mantenimiento

INDICACIONES DILISIS O HEMOFILTRACIN

Hiperpotasemia Acidosis metablica Sobrecarga de fluido (que usualmente se manifiesta con edema de pulmn) Pericarditis Y en pacientes sin falla renal, envenenamiento agudo con toxinas dialisables, como el litio

INDICACIONES PARA DILISIS

Falla renal sintomtica Baja tasa de filtrado glomerular (GFR) (La terapia de reemplazo renal a menudo recomendada para comenzar en un GFR de menos de 10 a 15 mls/min/1.73m2)
Otros marcadores bioqumicos de inadecuada funcin renal en el contexto de un GFR (ligeramente) mayor que 15 mls/min/1.73m2. sta sera generalmente la hiperfosfatemia que es resistente al tratamiento mdico o a la anemia

HEMODIALISIS

Mtodo para eliminar de la sangre residuos como potasio y urea, as como liquido en exceso cuando los riones son incapaces de esto

HEMODIALISIS
Hay tres modos primarios de acceso a la sangre: El catter intravenoso

La fstula de Cimino arteriovenosa (AV) El injerto sinttico (graft)

CATETER INTRAVENOSO

Llamado Catter Venoso Central, consiste en un catter plstico con dos luces, u ocasionalmente dos catteres separados, que es insertado en una vena grande (generalmente la vena cava, va la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la dilisis, y una vez purificada vuelva por la otra luz

FSTULA DE CIMINO ARTERIOVENOSA

Se une una arteria y una vena a travs de anastomosis. Esto puentea los vasos capilares, la sangre fluye en una tasa muy alta a travs de la fstula.

Durante el tratamiento, dos agujas son insertadas en la fstula, una para drenar la sangre y llevarla a la mquina de dilisis, y una para retornarla.

INJERTO SINTTICO (GRAFT)

Se usa una vena artificial para juntar la arteria y la vena. Los injertos son usados cuando la vascularidad nativa del paciente no permite una fstula, maduran ms rpidamente que las fstulas, y pueden estar listos para usarse das despus de la formacin.

MAQUINA DE HEMODIALISIS

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

Valoracin del estado respiratorio: Primero debe observarse si hay disnea, entonces se escucharn las crepitantes y silbidos que pueden que pueden indicar edema pulmonar por sobrecarga de lquidos.

Valoracin cardiovascular: la auscultacin puede sealar sonidos cardiacos anormales, esto puede significar sobrecarga de lquidos. Debe auscultarse para saber si hay friccin (consecuencia de pericarditis urmica), despus se deber escuchar el ritmo cardiaco; si es irregular, puede deberse al desequilibrio electroltico.

Dficit Neurolgico
Valoracin del estado neurolgico: observe el nivel de conciencia del px. Esta orientado en tiempo y espacio? Se muestra letrgico y confundido? El desequilibrio electroltico y la acumulacin de toxinas urmicas pueden causa depresin de conciencia, concentraciones, concentracin escasa, prdida de la memoria y cefaleas.
Valoracin de los ojos: observe la presencia de infartos pequeos, hemorragia o placas como lana de algodn en la retina, en especial en personas con hipertensin. Tambin note si hay papiledema, que sugiere sobrecarga de lquidos; los globos oculares hundidos sugieren hipovolemia.

Valoracin cutnea: Examnese primero el color de la piel. Una apariencia griscea, como greda, puede deberse a las concentraciones bajas de eritropoyetina; Observe posibles hematomas por trastornos de la coagulacin. Tambin debe valorarse la turgencia cutnea para hidratacin. La piel que no recupera su forma normal poco despus de liberarla de una ligera presin, o est seca con prurito, puede indicar hipovolemia. Las membranas mucosas secas tambin indican hipovolemia. Despus se evala la temperatura cutnea: la piel seca y caliente puede indicar infeccin y la piel fra y pegajosa o viscosa puede sealar hipotensin o choque. Viglense todas las partes pendientes del cuerpo por edema. En el px trasportado en ambulancia deben revisarse las piernas y tobillos, y el que esta en hospital la parte sacra. Un edema difuso con distencin yugular indican sobrecarga de lquidos.

Alteraciones del gasto cardiaco por choque Hipovolmico, sobrecarga de lquidos:

El objetivo es restablecer y mantener el gasto cardiaco. Vigiles los signos vitales en especial la FC y la T/A. Debe hacer frecuentes trazos de ECG para detectar disritmias y administrar 02 si es necesario.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: - urea y creatinina elevados - hiperkalemia - hiponatremia frecuente -acidosis metablica Ecografa renal: riones pequeos orientan a IRC, la presencia de litiasis o de dilatacin pielocaliceal orientan hacia una causa posrenal. El Ecodoppler renal permite evaluar la presencia de trombosis o embolia de la arteria renal TAC (sin contraste venoso): til para visualizar litiasis clcica y anomalas extrnsecas a la va excretoria. Rx directa de abdomen: permite valorar la presencia de litiasis clcica, adems del tamao renal.

Angiografa: para valorar alteraciones vasculares. La hipoperfusin renal, la endotoxemia y la fiebre son los factores identificados como predisponentes de la toxicidad renal por aminoglucsidos en la sepsis. El riesgo de nefrotoxidad aumenta al asociar aminoglucsidos con otras drogas y agentes farmacolgicos, tales como anfotericina B, cefalotina, vancomicina, cisplatino, furosemida, bloqueantes de los canales del calcio y agentes de contraste radiolgico. Si bien algunas de estas asociaciones slo han mostrado efecto txico sinrrgico en animales, es prudente evaluar estrictamente la necesidad de la administracin conjunta de estos agentes.