PATOLOGIA MALIGNA DE CUELLO UTERINO

Dr. Jos Lattus O.

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PERCEPCIN DEL RIESGO DE ENFERMAR DE LAS MUJERES.

PERCIBIDO
Enfermedad coronaria 4% Cncer de mama 46 % Cncer de ovario y tero 3 % Todos los cnceres 16 % SIDA 4%

REAL
50 % 4% 2% 3% 1%

LESIONES PREINVASORAS DEL CUELLO UTERINO

El CaCU es una enfermedad transmitida sexualmente. Las mujeres con inicio sexual precoz, con varios compaeros sexuales o cuyo compaero no es mongamo (aunque ella lo sea), o que ha tenido una pareja sexual con CaCU y mujeres que presentan herpes, HPV, VIH, as como fumadoras , son consideradas de alto riesgo para este tipo de cncer . Otros factores son la pobreza, las emigradas , que no acuden a controles etc. El objetivo de deteccin selectiva citolgica es identificar la paciente con NIE y no el Ca invasor, un nmero significativo de mujeres desarrolla lesiones intraepiteliales poco tiempo despus del inicio de las relaciones sexuales.
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EPIDEMIOLOGA

Chile es el tercer pas de Amrica con alta tasa de mortalidad por CaCU, esta tasa es de 13.7 por 100.000 mujeres. El CaCU ocupa el tercer lugar de causa de muerte por cncer. Se estima que la incidencia anual es de 1500 casos nuevos. El 14% de los egresos hospitalarios por tumores malignos se debe CaCU. 800 mujeres mueren al ao por esta causa.
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 Lesiones preinvasoras tienen una prevalencia global de 1015% NIE I : mxima prevalencia entre 15 y 30 aos. El 1% persiste. NIE II: frecuencia creciente hasta los 34 aos. El 1% persiste. NIE III: frecuencia creciente hasta los 49 aos. El 15% progresa a cncer. La edad media de pacientes con cncer in situ es 10-15 aos menor que las pacientes con cncer invasor.
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ANATOMIA PATOLOGICA
El crvix est tapizado de epitelio escamoso maduro (ectocrvix) y por epitelio simple mucosecretor (endocrvix) El punto de unin de ambas superficies se denomina unin escamocolumnar. Zona de transformacin se denomina al rea que surge tras la migracin fisiolgica de la unin escamocolumnar, desde su posicin primitiva en el periodo reproductor hasta su posicin definitiva en la menopausia.

 Como consecuencia de la irritacin crnica cervical se produce una metaplasia escamosa adaptativa del epitelio mucosecretor en la zona de transformacin. El epitelio metaplsico esta especialmente expuesto a la malignizacin. La NIE surge sobre el epitelio escamoso metaplsico de la zona de transformacin y se extiende en forma lateral sin atravesar la membrana basal. Usando la tincin de George Papanicolau en clulas obtenidas de la zona de transicin y el canal endocervical se pueden detectar los estados precursores de la enfermedad.
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 Citologa de Papanicolau es un mecanismo de deteccin selectiva debe iniciarse junto con el inicio de la vida sexual o desde los 18 aos. El grupo de riesgo es de 25 a 65 aos. Meta: cobertura de 80% disminuye 50% la mortalidad. Cobertura actual: 65% Santiago. 35% Chile. Grupos objetivo: mujer que nunca se ha hecho el PAP mayor de 35 aos, PAP atrasado, mujer que debe repetirse PAP.
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Clasificacin de las NIE

En 1989 se implement el Sistema Bethesda para notificacin citolgica de lesiones premalignas de las clulas epiteliales. Varias de las recomendaciones tienen un impacto importante en el tratamiento clnico: 1)Valoracin de la idoneidad de la muestra. Si hay falta de clulas o material extrao en el frotis que no lo hagan satisfactorio, debe informarse al mdico. 2)Infecciones: el Bethesda System enumera las infecciones cuya presencia puede sugerirse por la citologa. 3) Anomalas de las clulas epiteliales: a)ASCUS: se incluye el PAP atpico, atrofia, etc.
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b) Lesiones intraepiteliales escamosas l) LIE de bajo grado: incluye los casos con cambios celulares asociados con displasia leve ( NIE I ) y HPV. 2) LIE de alto grado: NIE I y II.

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MACRO Y MICROSCOPIA DE LA NIE

Aspecto colposcpico
Variaciones de lo normal: plipos, inflamacin, cambio atrfico. Aspecto punteado rojizo: capilares dilatados que terminan en la superficie, y sus extremos se observan como acumulacin de puntos. Causas: NIE. Mosaico: o recuadrado o cuadriculado, coalescencia de muchos vasos terminales que rodean bloques de epitelio anormal que se tie de blanco por el c. Actico. Leucoplasia: causas HPV, NIE queratinizado, carcinoma queratinizante, traumatismo crnico. Se debe tomar biopsia porque debajo de la capa de queratina puede existir un carcinoma. 12

Epitelio metaplsico

Leucoplasia distrfica
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MICROSCOPIA
La NIE consiste en una proliferacin atpica que sustituye progresivamente todos los estratos del epitelio. Los tres parmetros histolgicos claves son: Atipa celular : pleomorfismo nuclear e hipercromasia. Atipa arquitectural : signo de prdida de la maduracin. Actividad proliferativa : presencia de figuras mitticas suprabasales. NIE I : 10-15 % progresan a NIE II o III ,y slo el 1% progresa a cncer. El 85% de las NIE que progresan a NIE III se asocia a HPV.
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RELACION ENTRE NIE Y HPV

Los virus papiloma infectan los epitelios escamosos y cutneos, en el tracto genital y respiratorio superior es donde tienen relevancia como precursores de cncer. Se ha encontrado virus HPV en ms del 90% de los carcinomas de cuello. Presencia de HPV (ADN o proteinas de la cpside) en el 90% de las NIE. Reproduccin experimental de lesiones similares a NIE tras la infeccin por HPV. RR de desarrollar CACU en la poblacin de mujeres HPV positiva es 146 veces mayor que la poblacin control.

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CLASIFICACIN DE LOS HPV DE ACUERDO CON LA CAPACIDAD ONCOGNICA

Tipo de HPV: 6-11-42-44. 31-33-35-51-5258. 16-18-32-45. Capacidad oncognica Baja Intermedia Alta
Papilomas
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 Los acontecimientos celulares que se produzcan por la infeccin por HPV determinarn el desarrollo de dos cuadros antomo-clnicos radicalmente distintos: infeccin vrica crnica o proliferacin celular. El HPV que infecta al queratocito tiene tres opciones. Infeccin latente, infeccin episomal, no integrada en el ADN del husped (la replicacin del ADN vrico y de la cpsula se manifiesta microscpicamente como coilocitosis), y la integracin en el ADN en que la clula

infectada pierde su fenotipo.

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Prevalencia estimada de la infeccin genital por VPH en los Estados Unidos

1% Verrugas genitales 4% 10%
Infeccin subclnica detectada con el colposcopio Infeccin subclnica detectada con sondas de ADN o ARN Infeccin previa constatada por anticuerpos

60% 25%

Sin infeccin actual ni previa

Koutsky, Am J Med. 1997

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Localizacin de las verrugas genitales en la mujer

100 90 80 70 Porcentaje 60 de pacientes 50 40 afectadas 30 20 10 0

(n=500)

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Chung y cols., Arch Dermatol, 1984

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COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DEL HPV

Curacin y eliminacin del virus. Curacin e infeccin latente. Lesin intraepitelial de PROGRESIN: bajo grado. NIE de alto grado. Carcinoma infiltrante.
Las lesiones causadas por los tipos virales 16,18,45 y 56 son presursoras de CA CERVICAL independiente del grado morfolgico.
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DIAGNOSTICO CITOLOGICO HPV COLPOSCOPIA

Normal (control en 6 meses)

Sospechosa:
biopsia dirigida positiva: escisin o control. negativa: control en 6 meses.

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CITOLOGIA NIE I

Colposcopia negativa (-) citologia negativa control anual

Colposcopia positiva (+) citologia positiva biopsia tratar

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CITOLOGIA NIE II COLPOSCOPIA + BIOPSIA Negativa control en tres meses

Positiva
tratar

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CITOLOGIA NIE III COLPOSCOPIA + BIOPSIA

Positiva tratar Negativa conizacion

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TRATAMIENTO DE LAS NIE. METODO CONSERVADOR

1) CRIOTERAPIA: destruye el epitelio superficial del cuello al cristalizar el agua intracelular (-20a -30), la tcnica ms eficaz es el mtodo de congelacin, descongelacin y congelacin, logrndose una esfera de 5 mm ms all del borde de la sonda. las tasas de curacin se relacionan con el grado de la lesin y con el tamao de esta; las que cubren casi todo el exocrvix fracaso de 42%, lesiones de menos de 1 cm fracaso de 7%. cuando no hay compromiso glandular % de fracaso Indicaciones: NIE I, lesin pequea, localizacin solo exocervical, legrado endocervical negativo, y sin compromiso de glndulas endocervicales por biopsia..
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 2) LSER: se puede hacer un cono tan bueno como el quirrgico o electroquirrgico. Se emplea cuando se ha descartado lesin maligna, puede verse toda la lesin, y legrado endocervical es negativo. Ventajas: se controla de manera precisa la profundidad y la amplitud de la destruccin mediante visin directa por colposcopa. Recuperacin rpida. 3) RESECCIN CON ASA ELECTROQUIRRGICA : diagnstica y teraputica simultneamente, pero la reseccin no debe realizarse antes de identificar una lesin que requiera tratamiento. La tasa de recurrencia de las NIE con este procedimiento es de 4%.
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METODOS RADICALES
4)
CONIZACIN: es diagnstico y teraputico, y tiene la ventaja de ofrecer tejido para valoracin posterior para descartar cncer invasivo. Esta indicada para pacientes con lesin de alto grado segn PAP bajo las siguientes condiciones: no se pueden visualizar los lmites de la lesin durante la colposcopa, cuando no se observa la lesin escamocolumnar, los datos histopatolgicos del legrado son positivos para NIE II o III, cuando se sospecha microinvasin con base en los resultados de biopsia , colposcopa o citologa, y cuando el colposcopista es incapaz de descartar Ca invasivo.
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 5)HISTERECTOMIA : actualmente se
considera demasiado radical para el tratamiento de las NIE. Existen situaciones en que se considera vlido este procedimiento ( microinvasin, NIE en los lmites del cono quirrgico, otros problemas ginecolgicos que requieran histerectoma, y fobia al cncer.)

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CANCER DE CUELLO UTERINO ANATOMIA PATOLOGICA

Macroscpicamente adopta tres patrones de crecimiento: Exofitico: (65%), en forma de masas fungosas, irregulares y friables que en ocasiones crece dentro del canal cervical creando la lesin en forma de barril. Endofitico: (35%), con crecimiento en profundidad e infiltracin del estroma fibroso adyacente. Tumor ulcerado : Suele erosionar el cuello sustituyndolo por una gran lcera asociada con infeccin local secundaria. Ambas pueden experimentar necrosis y desprendimiento tumoral, apareciendo como lesiones de aspecto crateriforme.
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Cncer en fase destructiva

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Lesin atpica sospechosa

Schiller confirma el Ca
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TUMORES MALIGNOS DE CUELLO UTERINO

I Tumores epiteliales: A) Carcinoma de clulas escamosas: 1. No queratinizante de clulas Grandes. 2. Queratinizante de clulas Grandes. 3. De clulas pequeas. 4 .Carcinoma verrucoso. B) Adenocarcinoma: tipo normal, adenoma maligno, mucinoso, papilar, endometrioide, de clulas claras, adenoide qustico. C) Carcinoma adenoescamoso. D) Carcinoma de clulas pediculadas. II Tumores de tejido mesenquimal. III Tumores del conducto de Gartner.
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Cncer exoftico
Ca exoftico papilar

Ca exoftico abigarrado

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Ca ulcerado periorificial

Ca ulcerado hemorrgico

Ca endoftico
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Sarcoma uterino exoftico

La misma imagen con filtro verde

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VIAS DE PROPAGACION
Extensin local : parte proximal de la vagina, o lateralmente al tejido parametrial, por contiguidad o por mediacin linftica directa. Este hecho se traduce como un endurecimiento tisular progresivo, estados ms avanzados puede llegar a la pared plvica, y muy avanzado comprometer la vejiga o el recto Diseminacin linftica : a travs de los plexos paracervicales, tronco ilaco externo hasta fosa obturatriz, tronco ilaco interno hacia ganglios hipogstricos, y tronco posterior hacia los ganglios presacros.
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 Diseminacin vascular : las metstasis hepticas, pulmonares, seas o raramente cerebrales, se circunscriben a estados avanzados y tardos de la enfermedad y se presentan en el 20% de las pacientes que fallecen por cncer cervical.

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DIAGNOSTICO DE SOSPECHA
Hemorragia genital acclica, irregular e intermitente, que a menudo se desencadena por una accin mecnica directa sobre la superficie cervical. Leucorrea sanguinolenta, oscura y de mal olor. Dolor sacro , disuria, hematuria, tenesmo rectal o fstulas hacia la vagina.

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DIAGNSTICO DE EXTENSIN. ESTADIAJE PREQUIRRGICO. ESTADIAJE PATOLGICO.

Diagnstico clnico: examen ginecolgico vaginal y rectal, preferentemente bajo anestesia, y con valoracin tanto del volumen tumoral como de la extensin vaginal y parametrial. Exploraciones complementarias : pielografa endovenosa, cistoscopa, rectosigmoidoscopa, TAC, Resonancia magntica.
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Estadiaje patolgico
Es el patlogo (en aquellos casos en los que se realiz tratamiento quirrgico) quien establecer el estadiaje definitivo. Tanto el estadiaje prequirrgico como el patolgico deberan conducir al clnico a la clasificacin por estadios propuesta por la FIGO en 1995.

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CLASIFICACION DE ESTADIOS DE LA FIGO

0 carcinoma in situ (no rebasa la membrana basal) I carcinoma limitado al cuello uterino. I A carcinoma invasivo preclnico I A 1 invasin del estroma inferior a 3 mm en profundidad y menos de 7 mm de extensin horizontal I A 2 invasin en profundidad superior a 3 mm e inferior a 5 mm y extensin horizontal menor de 7 mm. I B Lesiones clnicas limitadas al crvix o preclnicas mayores que las anteriores. I B 1 lesin menor de 4 cm en su dimetro mayor. I B 2 Lesin mayor de 4 cm de dimetro mayor.
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 II carcinoma extendido fuera del crvix

II A Extendido a vagina sin llegar al tercio inferior, sin afeccin parametrial. II B Extensin al parametrio sin llegar a la pared plvica. III Carcinoma extendido hasta la pared plvica y/o al tercio inferior de la vagina y/o causante de hidronefrosis o anulacin funcional del rion. III A extensin al tercio inferior de la vagina III B extensin hasta la pared plvica.

IV extendido a los rganos plvicos o metastsicos. IV A Compromiso de la mucosa de la vejiga o del recto. IV B Presencia de metstasis a distancia..
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COMPROMISO GANGLIONAR

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III

15-20 % 25-40 % Al menos 50% de compromiso

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Manejo del ca invasivo

Estadio IA:este tumor microinvasivo tiene escaso riesgo de
compromiso ganglionar y metastsico. El diagnstico de enfermedad microinvasora es hecho a travs de una biopsia. Histerectoma total o piver I ( histerectoma extrafacial con reflexin lateral de los ureteres , permite extraer todo el cuello uterino). Si la profundidad es menor de 3 mm por biopsia en cono con mrgenes claros , sin linfadenectoma. Control con PAP cada 4 meses por dos aos, luego cada 6 m. Por tres aos, si PAP (-) control anual. Sobrevida a los 5 aos mayor al 95%. En mujeres que desean la fertilidad es posible realizar un cono, si la profundidad es menor de 3 mm. Radiacin intracavitaria sola : Para mujeres que no son candidatas quirrgicas. Una o dos inserciones con tandem 10000-12500 cGy dosis.
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 Estadio IB y IIA: la mayor parte de las pacientes con cncer son diagnosticadas en este estadio. El uso de ciruga o radioterapia produce similares resultados con sobrevida a los 5 aos de 80-90 %. La ciruga consiste en : histerectoma radical ( histerectoma total , reseccin de parametrios, reseccin de 3 cm de vagina, y reseccin de ligamentos uterosacros). Linfadenectoma plvica y lumboartica. La ooforectoma no es necesaria en mujeres premenopusicas, pero se debe practicar ooforopexia marcando los ovarios con ganchos de plata para su identificacin en caso de radioterapia. En mujeres con vida sexual activa es preferible a la radioterapia por la estenosis que esta provocara. Ganglios (-): PAP y colposcopa cada 4 m. Por dos aos , luego cada 6 meses por tres aos . Si PAP (-) control anual. Ganglios (+): Radioterapia y control igual al anterior.
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 Estadio IB y IIA

Radioterapia: Despus de la ciruga si la pieza operatoria presenta mrgenes comprometidos, o hay metstasis a ganglios plvicos o paraarticos , se recomienda radiacin de 5000 cGy por 5 semanas para reducir la recurrencia cuando hay tres o ms ganglios plvicos comprometidos.. Paciente con contraindicacin de ciruga. Ca en etapa I pero con crecimiento endofitico dentro del canal cervical (a menudo llamados en barrilete) que son difciles de resecar . Posterior a la radioterapia es conveniente realizar histerectoma simple
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ESTADIOS II B, III Y IV.

Radioterapia con sobrevida de 65, 40 , y menos del 20 %. Estadio IV A: Ciruga en casos seleccionados, exanteracin anterior o posterior segn invasin de vejiga o recto. Radioterapia curativa o paliativa. Estadio IV B: conducta en cada caso en particular.

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PRONOSTICO A CINCO AOS

I IIa IIb III IV 90% 80% 65-70% 40-60% 30-40%

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
Disfuncin vesical por lesin de fibras nerviosas sensitivas y motoras. Linfoquistes. Embola pulmonar. Infeccin pelviana. Hemorragia

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GRACIAS

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