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Dra. Codoni Servicio de Gastroenterologa Hospital J. M.

Cullen

Inflamacin del hgado asociada al consumo abusivo de alcohol, generalmente de forma continuada. La cantidad de alcohol que se relaciona con el desarrollo de lesin heptica se estima en: 60 g/d en los varones 40/d en las mujeres (> suceptibilidad) Puede asociarse a otras alteraciones como esteatosis que es ms benigna, o cirrosis, lesin ms avanzada. Updated: Nov 16, 2011
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El abuso de alcohol es la causa ms comn de enfermedad heptica grave en las sociedades occidentales. En EUA afecta aprox. 1% de la poblacin. Verdadera prevalencia no se conoce, especialmente en sus formas ms leves, ya que son asintomticos.

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Updated: Nov 16, 2011

No hay predileccin gentica por ninguna raza en particular. Aunque la mortalidad por hepatitis alcohlica y cirrosis han sido siempre > en poblacin no blanca. La HA puede desarrollarse a cualquier edad, pero su prevalencia es paralela a la de abuso de alcohol, con un pico de incidencia entre los 20 y 60 aos. Updated: Nov 16, 2011

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Mujeres >susceptibles, desarrollan hepatitis en un perodo ms corto y con menor cantidad de alcohol progresando ms rpidamente. Quienes siguen bebiendo luego del diagnstico de HA, la supervivencia a los 5 aos es de aprox. 30% en las mujeres y 70% en los hombres.

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Updated: Nov 16, 2011

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Metabolismo del etanol Factores genticos Efectos txicos sobre las membranas celulares Estado hipermetablico del hepatocito La generacin de radicales libres y dao oxidativo La esteatosis Funcin del sistema inmunitario
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World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114117

El sitio principal de metabolismo del etanol es el hgado. El mismo presenta 3 sistemas: Sistema de enzima deshidrogenasa citoslica de alcohol (ADH). Sistema microsomal etanol-oxidante (MEOS). Sistema catalasa peroxisomal.
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World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114117

El producto de las 3 reacciones es el acetaldehdo, que es metabolizado en acetato de acetaldehdo deshidrogenasa (ALDH). El acetaldehdo es un metabolito reactivo que puede producir dao de varias maneras.

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El papel de los factores genticos en la

susceptibilidad a la lesin heptica alcohlica es no muy clara. El factor gentico que ms claramente afecta la susceptibilidad es el sexo.

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World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114117

El etanol y su metabolito acetaldehdo, daan las mb celulares hepticas de la siguiente manera: Alteran la fluidez de las mb celulares, alterando la actividad de las enzimas y protenas de transporte. Pueden ser responsables de las megamitocondrias observada en estos pacientes .
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World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114117

La acumulacin de grasa en los hepatocitos puede ocurrir a los pocos das de la ingestin de alcohol y con la abstinencia, el lpido se moviliza, y se resuelve la esteatosis. Esta es una condicin benigna y reversible, pero la rotura de hepatocitos cargados de lpidos puede dar lugar a la inflamacin local, formacin de granulomas y fibrosis, y as contribuir a la lesin heptica progresiva.

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Hepatitis alcohlica activa persiste durante meses luego de la cesacin del consumo de alcohol. De hecho puede empeorar en las primeras semanas de abstinencia, esto sugiere un mecanismo inmunolgico responsable de la perpetuacin de la lesin. Ig sricas especialmente la A se incrementan en estos pacientes.
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El TNF- puede inducir la apoptosis en las clulas hepticas. Se vieron niveles altos de TNF y varias citoquinas como interleucina (IL-1, IL-6 e IL-8) en el suero de pacientes con HA. Las citocinas tienen un papel importante en la modulacin de las complicaciones metablicas y tienen probablemente un papel decisivo en la lesin heptica de la HA y cirrosis.
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World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114117

La Asociacin Americana para el Estudio de Enfermedades Hepticas (AASLD), recomienda el sistema Maddrey que se calcula

Valores >32 indican enf. Grave y predice una mortalidad del 50% a los 28 ds.
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La puntuacin MELD (Modelo para la enfermedad heptica terminal). Utiliza la Bb, RIN y Creatinina. Predictor de enf. Heptica en estadio final. Hay diferentes valores de cortes pero se acord que entre 18-21 estamos frente a una HA severa.

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Es til en la prediccin de mortalidad a

los 30-90 ds. Parece contener algunas ventajas prcticas y estadsticas sobre el Maddrey.

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Glasgow es uno de los indicadores mas recientes, utilizados en hepatitis alcohlica. Utiliza 5 variantes: Edad, BT, BUN, TP, GB. Rango de 5 a 12 , valor 9 se asocia con mal pronstico (48% y 60% mortalidad a los 28 y 90 ds)

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World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114117

Leve o moderada Anorexia, fatiga, somnolencia, hepatomegalia dolorosa, ictericia (15%). Severas Ictericia, ascitis, encefalopata, fiebre (50%), soplo heptico, sindrome hepatorrenal .
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Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Hepatomegalia Ascitis Encefalopata Sangrado Ictericia Malnutricin Soplo heptico


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Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Historia de abuso de alcohol Laboratorio Descartar: hepatitis viral, hemocromatosis (ferritina y saturacin de trasferrina), hepatotoxicidad por drogas. Ecografa Biopsia heptica

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Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Aumento de las transaminasas (>GOT <300) Relacin GOT/GPT >1 GGT aumentada Bb elevada (>5% en formas graves) Leucocitosis con neutrofilia RIN prolongado Aumento VCM Disminucin albumina
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Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Es de eleccin en estos pacientes. Enf. heptica: Hepatomegalia, parnquima hiperecogenico. Hgado heterogeneo o nodular. Dilatacin vena porta y esplnica. Ascitis Circulacin colateral. Tambin sirve para descartar otras causas Clculos en va biliar Enf. Infiltrativa o neoplsica
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Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Signo de pseudocanales paralelos (dilatacin de los vasos intrahepticos, una rama de la A. heptica y una rama de la V. porta) En HA 82% y en hepatopata sin hepatitis 23%. S 82% E 87% Aumento de dimetro de la A. heptica Aumento de la velocidad del flujo sistlico

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Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

Solo se recomienda en pacientes cuyo diagnstico es bastante incierto y debe instaurarse tratamiento mdico para la hepatitis alcohlica grave. La biopsia se debe evitarse debido la coagulopata que acompaa a menudo a estos pacientes La percutnea puede realizarse en la cabecera del paciente por un mdico experimentado, la eco puede optimizar el sitio de biopsia y reducir las complicaciones.
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Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

El acceso transyugular es alternativo de realizar mediante angiografa a travs de un catter que pasa a la vena heptica. El riesgo de hemorragia se reduce, ya que el sitio de puncin est dentro del sistema venoso. Con el catter de biopsia se puede determinar el gradiente de presin venosa transheptica. En la hepatitis alcohlica y cirrosis, la medicin de presin en una rama de la vena heptica refleja con precisin la presin venosa portal.

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Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

La base fundamental del tratamiento es la abstinencia de alcohol. Las formas leves suelen responder a este tratamiento, asociado a suplementos nutricionales y vitamnicos adems de tratar los problemas asociados y la dependencia alcohlica. Las formas graves con ictericia, fallo renal y encefalopata heptica requieren hospitalizacin. Mathurin P et al. J of Hepatol 2010
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TERAPIA NUTRICIONAL La mayora de estos pacientes se encuentran desnutridos y su grado se correlaciona con la mortalidad >50% tienen ingesta oral inadecuada Por lo que se recomienda asegurar ingesta de
30Kcal/Kg/d 1gr de protenas/kg/d Vitaminas y minerales.

Balance nitrogenado (+) para mejorar sobrevida.


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Sem. Liver Disease 1999

CORTICOIDES Varios estudios analizaron los resultado con el uso de los mismos y el ltimo consenso de la AASLD 2010 recomienda el uso el la HA severa definida por Maddrey >32 Se vio que mejoran la sobrevida a corto plazo. Y los nuevos tratamientos deben compararse con ellos.
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Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

El rgimen aceptado es metilprednisona 40mg/da x 4 sem. Seguido de 20 mg/da 1 semana y 10mg/da 1 semana o suspensin completa a las 4 semanas. La reduccin de la Bb al 7 da de tratamiento es un predictor de sobrevida.

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AASLD Practice Guidelines 2010

Score de lille: que evala edad, IR, Alb,

TP, Bb basal y al 7 da. Valores > 0.45 indica los no respondedores a corticoides (40%), con una pobre sobrevida a los 6 meses del 25%.
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AASLD Practice Guidelines 2010

Pentoxifilina es un inhibidor de fosfodiesterasas y de TNF-alfa. TNF puede provocar injuria directa unindose al receptor de citocinas o por atraccin y activacin de Neutrfilos. PTF: Antiinflamatorio ya que disminuye el TNF Mejora la microcirculacin Estimula la fibrinlisis Disminuye la agregacin plaquetaria.

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AASLD Practice Guidelines 2010

Se han propuesto otros tratamientos y se han hecho muchas otras propuestas de frmacos, pero hasta el momento ninguna ha mostrado una eficacia suficiente. El trasplante heptico es una opcin pero nicamente tras un perodo de tiempo de abstinencia, habitualmente de 6 meses.

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AASLD Practice Guidelines 2010