SECRETARIA DE SALUD

MANEJO DEL NIO PREMATURO

Tegucigalpa, Honduras, 2007.

Definicin

La OMS define como parto pretrmino a aquel nacimiento que ocurre antes de las 37 semanas y despus de las 20 semanas de edad de gestacin.

Clasificacin del RN pretrmino

Segn su maduracin en: Inmaduro: Producto de 20 a 27.6 semanas de gestacin. Prematuro: Producto de 28 a 36.6 semanas de gestacin Segn su peso: Peso bajo: Entre 2499 y 1500 gramos. Peso muy bajo: Entre 1499 y 1000 gramos. Peso extremadamente bajo: < de1000 gramos

EPIDEMIOLOGIA

En Honduras, segn la Encuesta de Demografa y Salud (ENDESA 2006) la prematuridad y el bajo peso al nacer son unas de las principales causas de mortalidad neonatal, ocasionando 30% de las muertes infantiles.

40 a 50% de las muertes neonatales se presenta en los neonatos con peso menor a 1500 g al nacer.

EPIDEMIOLOGIA

60 y el 80% de todas las admisiones a la U C I Neonatal y en salas de hospitalizacin peditrica son condicionadas por problemas derivados a prematuridad. La mayora de los casos requiere de hospitalizaciones prolongadas y costosas. Un porcentaje de ellos, puede quedar con secuelas neurolgicas y de otro tipo, sobre todo si no han recibido los cuidados necesarios.

ETIOLOGA
a) Fetales: Sufrimiento fetal Gestacin mltiple Eritroblastosis fetal Hidropesa no inmune b) Placentarias: Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta.

ETIOLOGA
c) Uterinas: Malformaciones Mllerianas Miomatosis uterina tero bicorne Incompetencia stmico cervical. tero infantil.

ETIOLOGA
d) Maternas: Edad materna < 18 aos y > de 40 aos. Antecedentes de parto pretrmino. Raza. Enfermedad Hipertensiva del embarazo. Aborto frecuente. Espacio ntergensico corto

ETIOLOGA
e) Enfermedades Crnicas. Cardiopatas cianticas. Nefropatas. Hipertensin arterial sistmica crnica. Diabetes mellitus. Asma bronquial

ETIOLOGA
f) Infecciones: Neumona. Pielonefritis. Dengue Malaria Vaginosis Toxoplasmosis.

ETIOLOGA
g) Toxicomanas: Drogadiccin. Tabaquismo. Alcoholismo. Consumo de caf. h) Otras. Ruptura prematura de membranas. Polihidramnios Iatrognicas

Factores de riesgo

Talla baja: < 150 cm. Edad materna: < 18 > 40 aos Tabaquismo materno en la gestacin. Drogadiccin Falta de atencin prenatal Antecedente de un parto prematuro previo.

Factores de riesgo

Ruptura prematura de membranas. Incompetencia stmica cervical. Peso bajo pre-concepcin (desnutricin). Insuficiente ganancia de peso en el embarazo. Embarazo mltiple

En algunos casos, considerar como posible factor de riesgo: Las enfermedades genticas. Las infecciones congnitas Las malformaciones fetales.

Es importante detectar a una mujer con riesgo de presentar nacimiento pretrmino para llevar a cabo intervenciones y as mejorar el resultado perinatal y la posibilidad de referir a la mujer a un tercer nivel.

Marcadores Biolgicos para predecir nacimiento pretrmino

Vigilancia de la actividad uterina en el hogar (por la propia madre) Reconocer las contracciones uterinas prematuras por el personal de salud, para hacer diagnstico temprano y tratar de inhibirlas.

Marcadores Biolgicos para predecir nacimiento pretrmino

Deteccin de vaginosis bacteriana

Ultrasonido abdominal o vaginal, en busca de: medicin de la longitud cervical, identificacin de malformaciones uterinas o miomatosis uterina.

Manifestaciones clnicas

El prematuro se caracteriza por dos situaciones importantes:

1) Ausencia de reservas, principalmente energticas. 2) Inmadurez de funciones.

Manifestaciones clnicas
Estas situaciones, propicia la presentacin de padecimientos: Respiratorios Metablicos Infecciosos Hemorrgicos Neurolgicos Gastrointestinales, etc.

Diagnstico

La valoracin de Ballard ampliado se aplica en menores de 29 semanas, de manera optima en pacientes que por FUM son < de 32 semanas.
La valoracin de Capurro puede realizarse despus de la reanimacin neonatal desde el nacimiento hasta los cinco das.

Diagnstico
ESCALA DE BALLARD

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO PREMATURO.

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO PREMATURO.

Es fundamental que la atencin del nacimiento pretrmino sea en un hospital que tenga medios adecuados con personal especializado y capacitado en la reanimacin neonatal y manejo posterior de las complicaciones.

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO PREMATURO.

Los recin nacidos pretrmino tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas diferentes a los RN de trmino:
a. Son particularmente vulnerables al estrs por fro Esto resulta en una prdida rpida de calor y una disminucin de la temperatura corporal. b. Dificultad de ventilacin c. Son ms propensos a infecciones

d. Los prematuros son susceptibles a la hemorragia cerebral

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO PREMATURO.

El mayor riego de complicaciones en RN prematuros esta dado por: Dificultad en controlar la temperatura corporal Pulmones inmaduros. Hemorragia Intracraneal Hipoglicemia Enterocolitis Necrosante Lesin por oxigeno

ATENCIN MEDIATA DEL RN PRETRMINO

ATENCIN MEDIATA DEL RN PRETRMINO Los objetivos postnatales mediatos son mantener: 1) Manejo Nutricional de RN Pretrmino. 2) Normoxemia: Ventilacin y oxigenacin adecuadas. 3) Normotermia: Temperatura corporal neutra el mayor tiempo posible. 4) Normovolemia: Volumen circulante adecuado y un estado cardiocirculatorio funcional. 5) Normoglicemia: Aporte calrico adecuado.

ATENCIN MEDIATA DEL RN PRETRMINO

Para mantener la normovolemia se requiere de un aporte adecuado de lquidos y electrolitos, y un funcionamiento cardiovascular (perfusin sangunea) y renal (diuresis) adecuado.

Lquidos y electrlitos. Los requerimientos hdricos son mayores a menor edad de gestacin. Puede tener grandes prdidas de lquidos y electrlitos.

ATENCIN MEDIATA DEL RN PRETRMINO Los requerimientos de electrolitos son:

Sodio: Potasio: Calcio: Magnesio: Glucosa:

2-4 mEq/kg/da 2-4 mEq/kg/da. 100-800 mg/kg/da. 30 mg/kg/da. 4-6 mg/kg/min.

Estado cardiocirculatorio:
La funcin cardiocirculatoria se puede alterar produciendo un estado de choque.

ATENCIN MEDIATA DEL RN PRETRMINO

Choque.

Definicin. Es un sndrome clnico complejo secundario a falla aguda de la funcin circulatoria, caracterizada por inadecuada perfusin orgnica y celular.

Choque
Clnicamente se debe revisar: a) Perfusin de la piel: Tiempo de llenado capilar > de 2 seg Palidez de piel y mucosas Piel marmrea y fra Frialdad distal Turgencia de la piel

Choque
b) Frecuencia cardiaca: Taquicardia: FC > 180 lpm Bradicardia: < 100 lpm Soplos cardiacos c) Esfuerzo respiratorio: Taquipnea: FR > de 60 x min Respiracin irregular (apnea). d) Presin sangunea baja. e) Presin venosa central baja f) Gases sanguneos: Buscar acidosis metablica o mixta.

ATENCIN MEDIATA DEL RN PRETRMINO

Hipoglucemia

Definicin. Es la concentracin srica de glucosa por debajo de la cual el metabolismo y fisiologa no se llevan a cabo de manera normal.

Hipoglucemia
Cuadro clnico. Manifestaciones inespecficas e incluyen:

Taquicardia Diaforesis Palidez Inquietud Debilidad Temblores Cianosis Irritabilidad Succin dbil Hipoactividad

Hipotona Llanto dbil Letargia Crisis convulsivas Reflejo de Moro exagerado Coma Taquipnea Vmito. Hipotermia persistente

Hipoglucemia
Para atribuir la sintomatologa a la hipoglucemia, se debe cumplir con la triada de Whipple: 1) Valor de glucosa central bajo (< de 40mg/dl).

2) Signos y sntomas relacionados con hipoglucemia. 3) Desaparicin de los sntomas al restablecer los valores de glucosa a la normalidad.

Hipoglucemia
Diagnstico.

Determinacin con una tira reactiva (Destrostix, Glucocard, hemoglucotest) 30 minutos despus del nacimiento, Si el resultado es < 40 mg/dl, confirmar el diagnstico con Muestra sangunea de vena perifrica para determinar glucosa srica de urgencia.

MANEJO DEL RN PREMATURO

MANEJO DEL RN PREMATURO

Medidas generales Manejo alimentario nutricional Manejo de la hipoxia Manejo y control trmico Estudios de Laboratorio Manejo de la hemodinamia

Manejo alimentario nutricional

Iniciar nutricin parenteral de ser posible desde el primer da de vida.

Evitar la alimentacin por va oral en los nios con gravedad extrema o peso menor de 1500 gr. Al iniciar la alimentacin, tomar en consideracin:

Edad gestacional. Grado de madurez. Peso Capacidad de succin y deglucin.

Manejo alimentario nutricional

En los RN clnicamente estables iniciar la alimentacin oral temprana:

10-20 ml/kg/da de agua, calostro o leche materna. Tomas de dos tercios de la capacidad gstrica en prematuros comprendidos entre 1500-2000 gr. Tomas de un tercio de la capacidad gstrica en prematuros entre 1000-1500 gr. Capacidad gstrica: 1% del peso en gramos.

Manejo alimentario nutricional

Hacer diariamente incrementos de 2-5 ml de leche por toma (10-20 ml/kg/da).

Continuar con lquidos IV, hasta que el nio tolere la va oral, de 100-120 ml/kg/da.
Iniciar la alimentacin con sonda orogstrica, de preferencia con bomba de infusin o gavaje o infusin continua, para evitar el riesgo de reflujo o aspiracin pulmonar. Medir residuo gstrico antes de cada toma.

Manejo alimentario nutricional

Continuar con gavaje por sonda orogstrica, hasta que el RN tenga: Peso > o igual de 1800 gr . Edad > o igual de 34 semanas de gestacin. Pasados estos parmetros, iniciar la succin.
Incrementar progresivamente el aporte y en la segunda semana de vida. En los prematuros estables aumentar los volmenes de las tomas hasta: 120-150 Kcal/kg, suficientes para el crecimiento.

Manejo alimentario nutricional

Cuando ya tenga el volumen a 100 ml/kg/da, pasar a frmula para prematuros o fortificar la leche materna. La frmula para prematuros se utiliza hasta que el nio tenga 37 semanas de edad gestacional corregida. Al emplear la alimentacin por infusin continua, monitorizando los signos de intolerancia alimentaria:

Distensin abdominal Vmitos (raros) y Aumento de los residuos gstricos.

Manejo de la intolerancia alimentaria

Tomas fraccionadas (25 ml/kg/da) de leche materna sin diluir o Frmula de pretrminos a razn de 20 Kcal/onza (unas 70 Kcal/100 g). Pretrminos de PEBN se inicia a 12.5 ml/kg/dia

Manejo de la intolerancia alimentaria

En los nios con patologa respiratoria crnica grave:

No exceder la cantidad de 130 a 150 ml/kg/da La nutricin debe suplementarse con frmulas fortificadas, cereales u otros suplementos que no aporten agua (maltodextrinas, triglicridos de cadena media).

Manejo de la hipoxia
Oxigenoterapia: Cmara o campana ceflica. Mascarilla facial. Bigoteras nasales. Presin Positiva Continua de Vas Areas.(CPAP) Si entra en falla ventilatoria, indicar: Ventilacin Mecnica Convencional (VMC) Referencia aun hospital de mayor complejidad

Manejo y control trmico

Tomar la temperatura rectal. Mantener al RN prematuro entre 36.5 y 37C, Mantener al RN pretrmino en cuna de calor radiante o dentro de una incubadora. Mantener las incubadoras alejadas de las paredes o ventanas No baar al neonato enfermo. Evitar el contacto de la piel con superficies fras

Manejo y control trmico

Evitar exponerlo a corrientes de aire No dar oxgeno fro Apagar el aire acondicionado Cerrar compuertas de la incubadora Al llegar a 34.0C 35.0C. instalar servocontrol o continuar con la vigilancia estrecha de la temperatura.

Estudios de Laboratorio.

Biometra hemtica con diferencial de leucocitos. Electrolitos Glucosa sangunea Gasometra venosa o arterial Cultivo sanguneo, urocultivo, coprocultivo (ante sospecha de potencial infeccin y potenciales focos). Estudios especficos segn etiologa.

Manejo de la hemodinamia
Medidas generales Lquidos Uso de agentes inotrpicos y vasopresores Manejo y control de la glicemia Manejo de Antibiticos Otros aspectos relacionados con la alimentacin del prematuro

Manejo de la hemodinamia
Mantener: Onfaloclisis en RN crticamente enfermo Balance hdrico diario (esto es muy importante) Cuantificada la diuresis, preferiblemente pesando el paal Flujo urinario: > 1ml/kg/hr y < de 4 ml/kg/hr Equilibrio hidroelectroltico y cido base Vas areas permeables Oxigenacin y ventilacin

Manejo de la hemodinamia.
Mantener: Circulacin (con llenado capilar < 2 segundos) Presin arterial Frecuencia cardiaca normal Temperatura normal Evitar diferencia entre pulsos perifricos y centrales Saturacin de oxgeno: 88-96%.

Lquidos
Manejo inicial del choque (cuando existe):
Solucin Salina Normal: 10-20 ml/kg/dosis (carga rpida), Puede llegarse hasta 60 ml/kg en la primera hora (dependiendo de la respuesta), La primera carga rpida y las subsiguientes ms lentas. Hasta:

Tener presin arterial adecuada Perfusin adecuada (llenado capilar, pulsos etc).

Lquidos
Si no est en choque iniciar lquidos, con:

Suero Glucosado 10%: 70-80 ml/kg/da, (o mezclas que permitan mantener la glicemia > de 40 mg/dl), Luego continuar lquidos de acuerdo a necesidades.

Lquidos de mantenimiento: RN < de 1000 gr: 100 ml/kg/da RN 1000 a 1500 gr: 80 ml/kg/da. RN > de 1500 gr: 70 ml/kg/da. Incrementos de 10 ml/kg/da, hasta un mximo de 150 ml/kg/da.

Transfusin Sangunea si hemoglobina es menor de 12 gr/dl.

Uso de agentes inotrpicos y vasopresores

Dopamina: 5 mcg/kg/min, con incrementos progresivos de 5 en 5 mcg/kg/min, cada 15 minutos, hasta llegar a 20 mcg/kg/min.

Si no hay respuesta, continuar con: Dobutamina: 5 mcg/kg/min, con incrementos progresivos igual que la Dopamina, hasta llegar a 20 mcg/kg/min. Si no hay respuesta, continuar con: Adrenalina: 0.1-2 mcg/kg/min o Norepinefrina: 0.1-2 mcg/kg/min

Manejo y control de la glicemia

Hacer el diagnstico de hipoglucemia Aplicacin de: Un bolo Glucosa a 200 mg/kg/dosis (2 ml/kg de solucin glucosada al 10%), pasar lentamente en no menos de un minuto.

Infusin intravenosa de glucosa a 6 mg/kg/minuto, si debe permanecer en ayuno. Inicio temprano de la va oral.

Lquidos de 70-80 ml/kg/da o de acuerdo al peso al nacer (ver manejo hemodinmico, lquidos).

Manejo y control de la glicemia

Si los controles de glicemia permanecen normales durante 12 horas:

Valorar el inicio de la va oral Disminuir progresivamente la infusin de glucosa hasta 2 mg/kg/minuto, cada 4-6 horas Controles posprandiales. Si no se corrige la hipoglicemia o se requiere un aporte de glucosa > de 12 mg/kg/min, se considera hipoglicemia persistente.

Manejo y control de la glicemia

Los grandes prematuros suelen presentar hiperglicemia por resistencia a la insulina:
Manejo: Disminuir el aporte hasta glucosa mnimo: 2.5 mg/kg/min. Iniciar el uso de insulina si glicemia >de 300 mg/dl.

Manejo de Antibiticos

Si se trata de paciente sptico. (Ver cuadro de antibitico en manejo de la sepsis neonatal).

Otros aspectos relacionados con la alimentacin del prematuro

La leche materna es el mejor alimento porque: Aporta elementos antinfecciosos, antinflamatorios y de maduracin de diferentes rganos. Posee una biodisponibilidad nica de nutrimentos y Produce efectos psquicos positivos en la madre y el nio.

Otros aspectos relacionados con la alimentacin del prematuro

Frmulas artificiales: cuando no es posible la lactancia materna.

Muchos RN pretrmino sanos toman ms de 200 ml/kg/da de leche y tienen unas ganancias de peso muy importantes en las primeras semanas tras el alta hospitalaria

Gracias