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Conferencia Justo-en-Tiempo

Brote de Influenza porcina A (H1N1)en EUA y México:


Potencial para una pandemia
(Versión 2, versión 1 de la conferencia JET en 26 de Abril)
Lunes , 27 de Abril del 2009

Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM


Profesor Asistente Adjunto
Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS)
240-367-5370
chotani@gmail.com

CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily
Indice
1. Virus Influenza
2. Definiciones
3. Introducción
4. Historia en EUA
5. Actual situación en EUA
6. Actual situación en México
7. Actual situación global
8. Diseminación/transmisión
9. Definiciones de caso
10. Guías
• Clínicas
• Trabajadores de laboratorios
• Población general
• Tratamiento
• Otras medidas protectoras

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Virus
• Cubierta RNA

• Familia viral:
Orthomyxoviridae

• Tamaño:
80-200nm o .08 – 0.12 μm
(micron) de diámetro
Credit: L. Stammard, 1995

• Tres tipos
• A, B, C

• Antígenos de supercficie
• H (hemaglutinina)
• N (neuraminidasa)

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Huéspedes naturales de los virus influenza
Subtipo hemaglutinina Subtipo neuroaminidasa

H1 N1
H2 N2
H3 N3
H4 N4
H5 N5
H6 N6
H7 N7
H8 N8
H9 N9
H10
H11
H12
H13

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Definiciones: General

• Epidemia – un grupo localizado de casos


• Pandemia – epidemia mundial
• Derivación antigénica
• Cambios en proteínas por mutación y selección
genética
• Actual y básico para cambios en vacuna cada
año
• Cambio antigénico
• Cambios en proteínas a través de re-clasificación
genética
• Produce virus diferentes no cubiertos por la
vacuna anual

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Influenza porcina: Introducción
• Influenza porcina (gripe porcina)
es una enfermedad respiratoria
de cerdos, causada por virus
influenza tipo A que regularmente
causa brotes de influenza entre
cerdos
• Virus de la gripe porcina
normalmente no infecta humanos,
sin embargo, cuando un caso
humano ocurre se han
documentado casos de
transmisión hombre a hombre

• Más comúnmente, casos humanos


de gripe porcina suceden en
personas que están alrededor de
cerdos, pero también es posible la
transmisión de hombre a hombre
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Gripe porcina: Historia en EUA
• Un brote de gripe porcina en Fort
Dix, New Jersey, EUA ocurrió en
1976, causó más de 200 casos con
enfermedad seria en varias
personas y una muerte
• Más de 40 millones de personas
fueron vacunadas
• Sin embargo, el programa fue
detenido después de más de 500
casos de síndrome de Guillain-
Barre, una enfermedad nerviosa,
con parálisis, severa, fueron
reportados
• 30 personas murieron como
resultado directo de la vacunación

• En Septiembre de 1988, una mujer


de 32 años, embarazada,
previamente sana, fuer
hospitalizada por neumonía
después de ser infectada por gripo
porcina y murió ocho días después.
• De Diciembre del 2005 hasta
Febrero del 2009, un total de 12
infecciones en humanos fueron
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Gripe porcina: Situación actual en EUA
• Desde Marzo del 2009, 42 casos
humanos confirmados de infección por
una nueva cepa de virus de la influenza
porcina A (H1N1) en California, Kansas,
ciudad de Nueva York, Ohio y Texas, han
sido identificados pero se han
recuperado (un caso requirió una breve
hospitalización).
• Todos tienen el mismo modelo genético
basados en pruebas preliminares
• El virus está siendo descrito como un
nuevo subtipo de A/H1N1 no detectado
previamente en cerdos ni en humanos
• Muestras del brote en México, son
semejantes a los aislamientos obtenidos
de pacientes en los EUA

CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily Source: CDC
Gripe porcina: Actual situación en EUA
• CDC ha determinado que este virus
es contagioso y se está diseminando
de hombre a hombre
• El virus contiene segmentos
genéticos de 4 tipos de influenza
diferentes:
• Porcina de Norte América,
• Aviar de Norte América,
• Humana de Norte América, y
• Porcino Euroasiático
• El Almacén Nacional Estratégico (SNS)
está liberando una cuarta parte de sus:
• Medicamentos antivirales
• Equipo protector personal, y
• Aparatos reparadores de protección.

CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily Fuente: CDC
Gripe porcina: Casos humanos EUA
Al 27 de Abril del 2009

Número total de casos confirmados= 42 (no fatalidades)

CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily Fuente: CDC
Geospatial Distribution of Confirmed
Cases in Canada, US and Mexico

Columbia
Británica
Dos casos
confirmados

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Gripe porcina: Actual situación en México

• Un total aproximado de 2000 casos


sospechosos han sido reportados en 19 de 32
estados en México con 149 muertes
• 20 confirmados por laboratorios
• Primer caos en Oaxaca, 13 de Abril 2009
• Mujer murió de neumonía

• Ciudad de México: Más de 854 casos de


neumonía, 59 de ellos fatales
• San Luis Potosi: 24 casos con 3 muertes
• Mexicali (cerca de la frontera con EUA): 4
casos sin muertes
• El brote de la enfermedad en la ciudad de
México, obligó a suspender las clases en
ciudad de México por el Ministro de Salud y
aconsejó a estudiantes y adultos a evitar
lugares públicos con aglomeraciones humanas
y eventos masivos
CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily Fuente: WHO, CDC & ProMED
Gripe porcina: Actual situación en México

• El virus en México, ha afectado primariamente a


adultos jóvenes previamente saludables (20-50
años) diferente a la influenza estacional que
típicamente afecta a los muy jóvenes o a los muy
mayores
• Laboratorios del CDC analizó 14 muestras de
pacientes Mexicanos severamente enfermos y
encontró que 7 de ellos tenían la misma mezcla de
influenza porcina que infectó a pacientes en EUA
(reporte preliminar)
• El laboratorio nacional de Canadá ha confirmado
influenza porcina A/H1N1 en 18 aislamientos de
pacientes Mexicanos, 12 de los cuales, fueron
genéticamente idénticas al virus de la influenza
porcina de California

• La OMS elevó el nivel de alerta a fase 4, significando que


hay transmisión hombre a hombre sostenida del virus
causando brotes al menos un país

• Su sistema de alerta fue revisado después del inicio del


brote de influenza aviar en 2004; el lunes, es la primera
vez que está por arriba de nivel 3.
CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily Fuente: WHO, CDC & ProMED
Gripe porcina: Situación actual global

73 casos confirmados en el mundo


• EUA: 42 confirmados, 3 sospecha en CA y 4 sospechoso en TX
• México: 20 confirmados
• Canadá: 06 confirmados (Columbia Británica 2; Nueva Escocia 4)
• Escocia: 02 confirmados
• España: 01 confirmado y 5 sospechosos
• Nueva
Zelanda: 25 sospechosos
• Colombia: 12 sospechosos
• Italia: 01 sospechoso
• Brasil: 01 sospechosos
• Australia: 02 sospechosos, resultado negativo
• Francia: 04 sospechosos, resultado negativo
• Inglaterra: 01 sospechoso, descartado
• El Alto Comisionado de la Unión Europea (EU) Androulla Vassiliou dirigió
una recomendación de viaje a los 27 miembros de la EU, recomendando
que viajes “no esenciales” a partes afectadas de México y EUA, sean
suspendidos

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Gripe porcina: Transmisión a través de
especies
Reclasificación en cerdos

Fuente: Carolyn Buxton Bridges, MD, Influenza Branch, Division of Viral and Rickettsial Diseases, Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta, Georgia: “Human influenza viruses and the potential for inter-species transmission”
available at: http://www.xl3.info/pdf/prod13.htm

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Gripe porcina: Transmisión a humanos

• A través de contacto con cerdos infectados o


ambientes contaminados con virus de la influenza
porcina
• A través del contacto con una persona con gripe
porcina
• Diseminación humano a humano de la gripe
porcina ha sido documentada y se piensa que
ocurre en la misma forma como la influenza
estacional, a través de toser o estornudar por las
personas infectadas
• Personas con infección por el virus de la influenza
deberán ser consideradas potencialmente
infecciosos mientras estén sintomáticos y
posiblemente hasta 7 o más días después del
inicio de la enfermedad
• Niños, especialmente lactantes, podrían
potencialmente ser contagiosos por periodos más
largos

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Gripe porcina: Definiciones de casos
• Un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina A
(H1N1) es definido como una persona con una enfermedad aguda
respiratoria con infección por influenza porcina A (H1N1) confirmada
por laboratorio en CDC por uno o varias de las siguientes pruebas:
• PCR-RT en tiempo real
• Cultivo viral
• Elevación de 4 veces los títulos de anticuerpos neutralizantes específicos
para virus influenza porcina A(H1N1)
• Un caso sospechoso de infección por el virus de la influenza porcina
A(H1N1) es definido como una persona con enfermedad febril
respiratoria aguda con ataque dentro de 7 días de contacto estrecho
con una personas quien ha sido confirmada con infección por el virus
de ñla influenza porcina A(H1N1)
• Contacto estrecho se define como: dentro de 1.8 mt de una persona infectada quien fue
confirmada como caso o ospechoso de ser caso de infección por influenza porcina
A(H1N1)

• Enfermedad aguda respiratoria es definida como un ataque reciente


de al menos dos de los siguientes: rinorrea o congestión nasal, dolor
de garganta, tos (co o sin fiebre o febrícula)
• Los clínicos debe considerar infección por el virus de la influenza
A(H1N1) en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad
febril respiratoria y quienes:
• 1) viven en condados de San Diego o Imperial, California, o Guadalupe en
Texas, o viajron a esos condados, o
• 2) quienes viajaron recientemente a México o estuvieron en contacto con
personas quienes tenían enfermedad respiratoria febril y estuvieron en
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losCDC
Fuente:
Gripe porcina: Guías para clínicos

• Clínicos deberán considerar la posibilidad de


infecciones de virus de la influenza porcina en
pacientes que presenten enfermedad febril, quienes
• Viven en áreas donde casos humanos de influenza
porcina A (H1N1) han sido identificados, o
• Han viajado a un área donde casos humanos de
influenza porcina A (H1N1) han sido identificados, o
• Han estado en contacto con personas enfermas de esas
áreas en los 7 días previos al inicio de su enfermedad

• Si se sospecha influenza porcina, clínicos deben


obtener un exudado respiratorio para probar
influenza porcina y colocarlo en un refrigerador (sin
congelar)
• Una vez obtenida la muestra, el clínico deberá
contactar a su autoridad de salud local o estatal para
facilitar el transporte y el diagnóstico oportuno en un
laboratorio de salud pública estatal.

CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily Fuente: CDC
Gripe porcina: Guías de bioseguridad
para trabajadores de laboratorios
• Trabajo diagnóstico en muestras clínicas de
pacientes sospechosos de infección por el virus
de la influenza porcina A(H1N1) deberán ser
conducidos en un laboratorio BSL-2
• Todas las manipulaciones de la muestra serán
hechas dentro de un gabinete de bioseguridad
(GBS)

• Aislamiento viral de especímenes clínico de


pacientes que son casos sospechosos deberán
ser realizados en un laboratorio BSL-2 con
prácticas BSL-3 (condiciones BSL-2 fomentadas)
• Precauciones adicionales incluyen:
• Equipo protector personal (basado en evaluación
de riesgo específico a sitio)
• Protección respiratoria – respirador N95 o más
elevado nivel de protección
• Cubrezapatos
• Máscara frontal cerrada
• Dobles guantes
• Protección de ojos (gogglrs o escudos faciales)
• Basura
• Todos los procedimientos de manejo de desechos
deberán ser seguidos como están señalados en el
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Gripe porcina: Bguías de bioseguridad
para trabajadores de laboratorio
• Desinfectantes apropiados
• Etanol al 70%
• Lysol al 5%
• Blanqueador al 10%

• Todo el personal deberá ser monitoreado para


fiebre y cualquier síntoma. Síntomas de influenza
porcina incluyen: diarrea, cefalea, rinorrea y
mioartralgias.
• Cualquier enfermedad deberá ser reportada al
supervisor inmediatamente.
• Para personal que tuvo exposiciones sin
protección o una ruptura conocida en el equpo
protector personal, a material clínico o virus vivo
de un caso confirmado de influenza porcina A
(H1N1), quimioprofilaxis antiviral con zanamivir
o oseltamivir por 7 días después de la exposición
puede ser considerado.
• Para adicional información, vea: Biosafety in
Microbiological and Biomedical Laboratories
(BMBL) 5th Edition Section IV Laboratory
Biosafety Level Criteria
(http://www.cdc.gov/OD/ohs/biosfty/bmbl5/bmbl5t
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Gripe porcina: Guías para la población
general
• Cubrir nariz y boca con un pañuelo al toser o
estornudar
• Deseche el pañuelo en la basura después de
usarlo.
• Lavado de manos con agua y jabón
• Especialmente después de toser o estornudar.
• Limpieza de manos con limpiadores basados
en alcohol
• Evitar contacto estrecho con personas
enfermas
• Evitar tocar ojos, nariz o boca con manos no
lavadas
• Si está enfermo de influenza, permanecer
en casa y limitar el contacto con otras
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Gripe porcina: Tratamiento
• No hay vacuna disponible
• Antivirales para el tratamiento y/o prevención de la
infección:
• Oseltamivir (Tamiflu) o
• Zanamivir (Relenza)
• Uso de antivirales puede hacer a la enfermedad más leve y
la recuperación más rápida
• Pueden prevenir serias complicaciones de la gripe
• Para tratamiento, medicamentos antivirales trabajan mejor
si se inician poco después de enfermar (dentro de 2 días
de iniciados los síntomas)
• ¡Precaución! No administre aspirina (ácido acetilsalicílico)
na niños o adolescentes con influenza: esto puede causar
una rara pero seria enfermedad, el síndrome de Reye
• Para mayor información acerca del síndrome de Reye, visite la
página web del Instituto Nacional de Salud en
http://www.ninds.nih.gov/disorders/reyes_syndrome/reyes_syn
drome.htm
• Para información acerca de visita de atención en casa:
CHOTANI © 2009.http://www.cdc.gov/swineflu/guidance_homecare.htm
Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily
Gripe porcina: Otras medidas protectoras

• Definiendo cuarentena vs. aislamiento vs.


distanciamiento social
• Aislamiento: se refiere sólo a la separación de pacientes
sintomáticos en casa o en el hospital para que no
infecten a otros.
• Cuarentena: Definida como la separación de la
circulación en la comunidad de personas asintomáticas
que pueden tener exposición a la infección
• Distanciamiento social: ha sido usado para referirse a
un variedad de medidas de no cuarentena que podrían
servir para reducir el contacto entre personas, tales
como cerrar escuelas o prohibiendo grandes
aglomeraciones

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Gripo porcina: Otras medidas
protectoras
Personal involucrado en actividades que generan
aerosolización
• Recomendaciones del CDC:
• Personal involucrado en actividades que generen
aerosolización (recolección de especímenes clínicos,
tratamiento con nebulizaciones, intubación endotraqueal,
broncoscopía y reanimación, involucrando intubación de
emergencia o reanimación cardiopulmonar) para casos
confirmados o de sospecha de influenza porcina A (H1N1)
deberá usar una máscara N95 desechable.

• Hasta clarificar los modelos de transmisión del virus, el


personal que ofrece atención directa al paciente como caso
confirmado o sospechosos de influenza porcina A (H1N1)
deberá usar una máscara N95 desechable al entrar a la
habitación del paciente

• Uso de la máscara deberá ser en el contexto de un programa


completo de protección respiratoria de acuerdo a las
regulaciones de la Administración de Salud y Seguridad
Ocupacional (OSHA). Información sobre programas de
protección respiratoria y procedimientos de prueba de
capacidades puede acceder a
www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory
• Equipo deberá ser médicamente limpiado, probado sus capacidades
y4/27/2009
CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: entrenado
11:55 PM. The para uso
lecture will be de
updated dailymáscaras, incluyendo: uso adecuado de las
Influenza porcina: Otras medidas protectoras
Control de Infecciones de personas enfermas en un Establecimiento
de Salud
• Los pacientes con sospecha o confirmación de casos deben ser colocados en una sola
habitación, manteniendo la puerta cerrada. Si está disponible, una sala de
aislamiento con aire (AIIR) con presión negativa con 6 a 12 cambios de aire por hora
puede ser utilizado. El aire puede ser agotado fuera directamente o después de ser
reciclado por una filtración usando un filtro de partículas de aire de alta eficiencia
(HEPA). Para la aspiración, broncoscopía o intubación, utilizar una habitación con
presión negativa del aire.

• La persona enferma debe usar una máscara quirúrgica cuando se encuentre fuera de
la habitación de aislamiento y ser alentados a lavarse las manos con frecuencia y
siga las prácticas de higiene respiratoria. Tazas y otros utensilios utilizados por la
persona enferma debe lavarse con agua y jabón antes de su uso por otras personas.
Las estrategias rutinarias de limpieza y desinfección utilizadas durante las
temporadas de gripe puede ser aplicado al manejo de la gripe porcina. Más
información se puede encontrar en la
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html

• Precauciones estándar, de contacto y gotas deberían utilizarse para todas las


actividades de atención al paciente, y se mantendrá durante 7 días después del inicio
de la enfermedad o hasta que los síntomas se hayan resuelto. Mantener la adhesión
a la higiene de las manos mediante el lavado con agua y jabón o usar desinfectante
de manos inmediatamente después de quitarse los guantes y otros equipo y después
de cualquier contacto con las secreciones respiratorias.

• Personal que presta atención a la recolección de muestras clínicas de casos


sospechosos o confirmados, deberán utilizar guantes estériles, batas, y protección
para los ojos (por ejemplo, gafas) para evitar la exposición conjuntival, desechables.

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Tipos de máscaras protectoras
• Máscaras quirúrgicas
• Disponible ampliamente y comúnmente usada en procedimientos
quirúrgicos y de examen
• Máscara de alta filtración respiratoria
• Disco de filtro con micro estructura especial detiene partículas
mayores a 0.3 micras. Estas máscaras son clasificadas en:
• a prueba de aceite
• resistente al aceite
• no resistente a aceite
• Entre más resistente la máscara a los aceitesm es mejor
• Las máscaras tienen números en ellas, que indican su eficiencia en
filtración. Por ejemplo, una máscara N95 tiene 95% de eficiencia en
filtrar partículas mayores que 0.3 micras con una tasa de respiración
normal.
• La más reciente generación de máscaras usa nano tecnología, la
cual es capaz de bloquear partículas tan pequeñas como 0.027
micron.

CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily
Resumen
• La OMS elevó el nivel de alerta a Fase 4,
significando que hay transmisión hombre a
hombre sostenida del virus causante del brote en
al menos un país.
• 73 casos confirmados en el mundo
• Adultos jóvenes previamente sanos, (20-50
años) han sido afectados por la
enfermedad
• Sin vacuna disponible
• Anti-virales disponibles:
• Oseltamivir (Tamiflu) o
• Zanamivir (Relenza)
• Pregunta sin respuesta
• ¿Por qué sólo México ha reportado muertes?

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