ALTERACIONES GENETICAS Y ANESTESIA

R2A KARLA HDEZ PIEDRAS

 Como

resultado de cambios fisiolgicos, metablicos o anatmicos, muchos desrdenes tienen implicaciones significativas en el manejo anestsico, principalmente en lo que respecta a diferencias en las respuestas individuales a las diversas drogas de uso comn en la prctica anestsica, as como en el manejo de la va area o lesiones por posicin.

 La

farmacogentica describe estados patolgicos genticamente determinados que son inicialmente revelados por alteracin de la respuesta a drogas especficas.

BASES GENETICAS
La

estructura, funcin y desarrollo de cada entidad de un sistema biolgico son determinados por la herencia. Toda la informacin gentica transmitida de generacin a generacin est codificada en unidades de informacin llamadas genes, cuya esencia fsica reside en el cido desoxirribonuclico (ADN).

TRISOMIAS
Presentan

una serie de sntomas y manifestaciones muy caractersticas que comprometen varios sistemas, muchos de estos posibles y necesarios de corregir quirrgicamente durante el transcurso de la vida.

Rasgos generales
Hipotrofia

prenatal y prematuridad, dficit de crecimiento y desarrollo postnatales, retraso psicomotor, alteraciones del tono muscular y rasgos o estigmas fsicos degenerativos : dismorfismo craneofacial, microcefalia, orejas displasicas, paladar ojival, pliegue palmar nico y clinodactilia.

TRISOMIAS

Sx Patau
Incidencia

en 1/ 20 000 nacidos vivos Presencia de un cromosoma suplementario 13 Vida promedio 3 meses a 1 ao

Trisoma 13 o Sx Patau

Retraso mental, Retraso pondoestatural, Microcefalia, Hipertelorismo, Microftalmia, Orejas bajas y malformadas, Labio leporino, Fisura palatina

Micrognatia, Cuello corto, Hemangiomas capilares polidactilia, defectos articulares en los dedos, uas hiperconvexas, pliegue de flexin palmar nico, cardiopata, criptorquidia, bazos supernumerarios, y malposicin intestinal.

En menos del 50% de los casos hipertonia o hipotonia, convulsiones, epicantus, estrabismo, coloboma del iris, anoftalmia, cataratas, pabellones auriculares bajos, sindactilia, retroflexin del pulgar, hiperplasia de uas, dedo gordo en martillo, pie equino varo, calcneo prominente, arco en S plantar, anomalas de caderas, esternn corto, hernias, malformaciones pulmonares, cerebrales y urogenitales, defectos del cuello cabelludo y onfalocele.

Sx Patau
Puede

presentar intubacin difcil, cardiopatas congnitas asociadas principalmente comunicacin interventricular, y por la gran cantidad de anormalidades asociadas se considera de mal pronstico; siendo el mximo de mortalidad (50%) durante el primer mes de vida; el 86% de los casos fallecen antes del ao de edad.

Trisoma 18 o Sx de Edward
Incidencia

de 1/8 000 nacidos vivos de predominio femenino La trisoma ms comn entre los recin nacidos muertos

Retraso mental y pondoestatural, hipertonia, occipucio prominente, orejas bajas y malformadas, micrognatia, Cuello corto, implantacin distal y retroflexin del pulgar, hipoplasia de uas, defectos articulares de los dedos, dedos de manos montados, pie equinovaro, calcaneo prominente (pie en mecedora),

Abduccin limitada de caderas, esternn corto, cardiopatia y criptorquidea. En menos del 50% de los casos se acompaa de hipotonia, epicantus, microftalmia, defectos oculares, fisura labial y palatina, hemangiomas capilares, Polidactilia, sindactilia, hernias y malformaciones renales.

Consideraciones anestsicas
Se

debe predecir una difcil intubacin y tener especial precaucin por las drogas con excrecin renal. El 50% fallecen antes de los dos meses, y el 75% antes de los tres meses.

Trisoma 21 o Sx Down

Cromosoma 21 en exceso La incidencia es de 1/650 recin nacidos vivos, favorecido por la edad aumentada de la madre. El 95% de los casos ocurren por trisoma 21 libre con bajo riesgo de recurrencia en la hermandad. El 3% presenta trisoma por translocacin, estos casos pueden ser familiares. El 2% restante presenta mosaicismo cromosomico.

 Se

encuentran casi todos los sistemas con algn tipo de compromiso, como el general, cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio, nervioso, musculoesqueletico, inmune, hematologico y endocrino.

Manifestaciones clnicas

Hipotonia. Exceso de piel en la nuca del bebe. Craneofaciales : braquicefalia. Epicanto. Puente nasal deprimido y ancho. Hendiduras palpebrales hacia arriba. Protrusin lingual. Perfil facial chato. Orejas pequeas. Cuello corto. Macroglosia

Miembros : pliegue simiano. Falange media pequea en los quintos dedos de las manos (clinodactilia). Separacin amplia del primer dedo del pie. Cardiacas : comunicacin interventricular o interauricular. Ductus persistente. Canal atrioventricular comn.

Anestesia

Cardiovascular

CIV Hipertensin pulmonar

Macroglosia Micrognatia Mayor incidencia de infecciones respiratorias Estenosis subglotica Estridor laringeo post- extubacin Obstruccion de la va area superior

Respiratorio

 Gastrointestinal

Obstruccion duodenal ERGE Hirshprung

Musculoesqueletico

Hipotonia Hiperextensibilidad o flexibilidad Subluxacion atlantoaxial

 Inmune

Inmunosupresion Leucemia

Endocrino

Bajos niveles de catecolaminas circulantes Hipotiroidismo

Consideraciones
En

postoperatorio infecciones pulmonares Obstruccin de la va area Apnea de sueo Utilizar tubo endotraqueal ms pequeo Estridor largingeo post utilizar AIES Cortocircuito derecha-izquierda resultando hipertensin pulmonar

Inestabilidad atlantoaxial

Debido a la laxitud del ligamento transverso que sostiene la apfisis odontoides del axis contra el arco anterior del atlas, y a un desarrollo anormal de la apfisis odontoides (displasia, hipoplasia).

Las radiografas anteroposteriores y laterales en extensin y flexin, identifican la distancia del desplazamiento del arco anterior del atlas (C1), en relacin con la apofisis odontoides del axis (C2), y las anomalas de la apofisis.

Resultados Rx
El

intervalo atlanto-axial normal menor a 4.5mm asintomaticos Menor a 6.0mm ; asintomaticos Mayor de 7.0mm presentan manifestaciones neurolgicas como reflejos anormales, fatiga al caminar, prefiere juegos sentado, hiperreflexia, clonus, cuadriparexia y vejiga neurogenica.

ALTERACIONES DE LA PLACA MOTORA

Distrofias musculares
Distrofia muscular progresiva o Duchenne

Es una miopata de origen gentico que produce destruccin de msculo estriado. Afecta a todas las razas.

Incidencia 30/ 100 000 nacimientos

Ligado al cromosoma X

Debilidad muscular progesivo proximal

Pseudohipertrof ia progresa hasta paralisis muscular ventilatoria y muerte

Insuficiencia congestiva, valvulopatia y alteraciones del ritmo

Disminucin del vaciamiento gstrico y aumento del broncoaspira cion

Valoracin preoperatoria
Anlisis detallado de cuatro aspectos:

Respiratorio, Cardiovascular,
Nutricional y Msculoesqueltico.

Musculo esqueltico
Afeccin mm difusa de predominio en cintura, cuello y cara La miotonia es el signo caracteristico Bisturi electrico Frio Temblores Succinilcolina, anticolinesterasicos, propanolol y K

Respiratorio
Un pulmn normal y una pared torcica dbil

paradojica superficial toracoabdominal

Respiracion

Debilidad y fatiga muscular y deformidades musculoesqueltic as

Espirometra

Patrn restrictivo
CVF CFR CPT

CVF es inferior al 30% de lo esperado

Puede precisar asistencia ventilatoria postoperatoria CM

PIM (presin inspiratoria mxima) y sobretodo de la PEM (presin espiratoria mxima) fuerza para toser y para movilizar secreciones.

PEM (200 cm H2O)

menor a +40 cmH2O

menor a 25 cmH2O
Severa limitacin de la respiracin y una gran prdidad de la fuerza para toser

Una PIM (125 cm H2O)

Cardiovascular
Alteracion de la conduccin aurculoventricular Valvulopatas (prolapso o insuficiencia mitral) Hipertrofia obstructiva del ventrculo derecho o muerte sbita

Las miopatas congnitas

Nutricional
Disminucin del vaciamiento gstrico y de la motilidad gastrointestinal

Disfagia

Estreimiento crnico y por todo ello prdida del apetito.

Premedicacin
Benzodiacepinas a dosis bajas

Evitar opiaceos
Antihistaminicos y procineticos Profilaxis antitrombotica

Consideraciones anestsicas
Paciente

Locorregionales y combinadas
Menos opioides Menos relajante

Procedimiento qx

AGB
Tiopental Propofol ketamina

ISR

Mascarilla proseal

Ventilacin espontanea

Monitoreo tipo I y II
Normotermia Fisioterapia vigoroza Extubacin Nutricin precoz

Remifentanilo
Nacosis

Deformidades
Posicion

Relajantes mm
RMND RMD Succionilcolin a debe evitarse:
Provocan parlisis prolongada Mivacurio y Cisatracurio duracin corto

Hiperpotasem ia

Rigidez muscular

Hipertermia maligna

Contraindicaciones

Halogenados

Succinilcolina

Complicaciones

La insuficiencia respiratoria Broncoaspiracion Hipertermia

Rabdomiolisis
Espasmo del mesetero

Miastenia gravis

Miastenia gravis
Alteracin de la placa neuromuscular, adquirida y autoinmune
Cacteriza por debilidad muscular tras una actividad prolongada, ya sea en un grupo de msculos o generalizada. La prevalencia se estima en 50-120 enfermos/1.000.000 de habitantes; con una frecuencia estimada de dos mujeres afectadas por cada hombre.

Fisiopatologa

Anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotnicos de acetilcolina ubicados en la membrana postsinptica de la placa neuromuscular.

Estos anticuerpos reducen el nmero de receptores hasta un 60% por medio de tres mecanismos:

1) bloqueo directo,

2) lisis del receptor va activacin del complemento y

3) aceleracin de la endocitosis del receptor

Comorbilidades

Timom a

HTA

FA

EXV

Mioca rditis

ICC

Qx Transeste rnal, transcerv ical o torcica viodeoas istida

Tratamiento

1) Facilitar la transmisin neuromuscular: anticolinestersicos ( piridostigmina)

2) Tto inmunomodulador (timectoma, glucocorticoides, inmunosupresores y la inmunoterapia plasmafresis o inmunoglobilinas)

Anestesia
Px cuadro remisin

Suspender tx el da qx
Suspender corticoesteroides Inmunosupresores
Hidrocortisona 1 mg/kg El da qx Gammaglobulina 5 das previos

Va area
RX Espirometria forzada
Leventhal 1) MG de ms de seis aos (12 puntos) 2) Enfermedad respiratoria crnica (10) 3) Dosis de piridostigmina > 750 mg/d (8 puntos) y 4) capacidad vital < 2.9 l(4 puntos).

Si el paciente presentaba ms de 10 sera necesario apoyo ventilatorio.

Premedicacin

BZD dosis bajas

Atropina

Manejo anestsico
Monitoreo tipo I AR o combinad a Induccion
Barbitricos y propofol Vecuronio y atracurio 1/3 dosis y 1/6 Remifentani l Mivacurio y cisatracurio ( 50 mcg/kg)

RNM:

Narcosis

Extubacin

Despiert o

Normot ermicos

Vol corrient e 15 ml/kg

PI -20 cmH2O

Contraindicaciones

AL ster: RMND y RMD ????? Cocaina Procaina Tetracaina Benzocaina

Alteracin de las esterasas plasmticas

Historia
En 1957, Kalow y col. reportaron que el plasma de individuos saludables que haban experimentado una respuesta prolongada a la succinilcolina contena una colinesterasa anormal o atpica

La colinesterasa plasmtica, tambin llamada pseudocolinesterasa, colinesterasa y butirilcolinesterasa, es sintetizada en el hgado y participa en el metabolismo de la succinilcolina, mivacurio, procana, cloroprocana, tetracana, cocana, herona y otras drogas.

Dibucana

El nmero de dibucana

inhibe la colinesterasa plasmtica La pseudocolinesterasa normal es inhibida en un 80% la variante20%. Un 70-80% nl

Tipos
Apnea postanestsica debida a colinesterasa (BCHE) atpica (BCHE) dibucana resistente.

ACOLINESTERA SEMIA

BCHE silente

BCHE Cynthiana: Succinilcolina resistente

Anestesia

Contraindicado el uso de RMND y RMD

AL ester

Bibliografa

Anesthesia, Miller, p. 420-1 UNIN NEUROMUSCULAR Y RELAJANTES MUSCULARES

Dra. MARGARITA ARIZA DE ARTEAGA Profesora Asociada

Anestesia para pacientes con distrofia muscular de Duchenne. Casos clnicos *

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.4 Campinas julio / agosto 2005.

Anestesia en el paciente la distrofia muscular de Duchenne. Reporte de un caso. Deoclcio Tonelli, TSA I ; Iglair Pine II , Paula Camargo Neves Sacco, TSA III Rev. Bras. Anestesiol. vol.53 no.3 Campinas Mayo / Junio de 2003

Gentica Y Anestesia

TIMONA Y MIASTENIA GRAVIS

Dra. Yamileth Irina Hernndez*, Dra. Gilma G. Espinosa**, Dra. Gladys Corcio*** REV. COL. ANEST. 1998; 26: 3: 257 - 264 ARTICULO DE REVISIN J.P. VERGNAUD, MD; S. PENAGOS, MD; C. LOPERA, MD; J. VASQUEZ, MD. Doctores: Jean Pierre Vergnaud, Simn Penagos y Carlos Lopera, Residentes de Ciruga General; Jess Vsquez, Profesor de Ciruga General; "Hospital Pablo Tobn Uribe"; Inst de Ciencias de la Salud, C.E.S., Medelln, Colombia. CURSO 2006- 2007 Curso sobre Anestesia en especialidades quirrgicas PROGRAMA DE FORMACIN CONTINUADA EN ANESTESIOLOGA, REANIMACIN Y TERAPUTICA DEL DOLOR Olga Martnez Silva Diciembre de 2006

ANESTESIA EN ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES