Aborto Guas de Atencin

Resolucin 989/2005 Ministerio de Salud de la Nacin

Di Pietrantonio evangelina HMIRS

consideraciones generales sobre el problema del aborto:

Existe consenso que el aborto realizado en condiciones inadecuadas, produce elevada morbi-mortalidad que significa un grave problema social y de salud pblica. la penalizacin del aborto no disminuye su frecuencia, pero aumenta la morbi-mortalidad materna, contribuye a la discriminacin y humillacin de la mujer perpetuando de este modo la desigualdad y la injusticia social. Es importante que los mdicos conozcan los determinantes y las consecuencias sociales, culturales y econmicas del embarazo indeseado, entre ellas su salud fsica y mental

consideraciones generales sobre el problema del aborto:

el acceso a mtodos anticonceptivos aceptables y seguros son la estrategia ms eficaz para combatir el aborto. Es difcil inferir la magnitud del aborto, ya que factores culturales, religiosos y legales influyen para que las mujeres oculten la interrupcin de un embarazo . En Amrica Latina y el Caribe ocurren anualmente 182 millones de embarazos. De stos, 36% no fueron planeados, y un 20% termina en un aborto. En Argentina,100 mujeres mueren por ao como complicacin de abortos inseguros. Siendo esta la primer causa de muerte materna,

consideraciones generales sobre el problema del aborto:

Se infiere que en nuestro pas se producen entre 450.000 y 500.000 abortos por ao. El legrado postaborto es la segunda causa de hospitalizacin de las mujeres en edad frtil, en el pas. La trascendencia social del problema debe ser tenida en cuenta en la medida en que atae a mujeres jvenes, en plena edad productiva y reproductiva, llevndolas a una muerte evitable, o dejando secuelas en su salud fsica y mental, as como sobre sus condiciones reproductivas posteriores. Por todo lo enunciado, resulta extremadamente necesaria una atencin oportuna y humanizada de las mujeres que llegan a los servicios en estas circunstancias.

Mortalidad Materna
Muerte que ocurre durante el embarazo parto o puerperio hasta los 42 das post nacimiento. Evitable. Evidencia la falta de accesibilidad y dficit de cobertura de los sistemas de salud. Ausencia de puesta en practica de intervenciones beneficiosas. Planificacin familiar, aborto seguro, manejo activo de 3 estadio del trabajo de parto, acompaamiento.

Determinantes de MM
Desigualdad de gnero y discriminacin. Desconocimientos de derechos sexuales y reproductivos. Ausencia de Mecanismos de control del cumplimiento de leyes sexuales y Reproductivas. Pobreza y marginalidad. Escasa utilizacin de practicas beneficiosas.

Tasa de Mortalidad Materna o/oooo Repblica Argentina 1980-2005

80
70 70 70 60 61 59 55 49 48 52 52 48 48 46 39 44 47 43 38 38 35 43 46 44 40 39

70 60 50 40 30 20 10 0
19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05

Ministerio de Salud de la Nacin

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

3,9

0,7

2,7

6,9

2,5

9,6

5,2

2,3 8,5

4,1

16,4

1,8

TMM por jurisdiccin. Repblica Argentina. Ao 2005

TMM por Jurisdiccin:

Jurisdiccin
TMM

15,0

4,8

6,8

5,8

TMM (cada 10.000 nacidos vivos) Ci Re ud . A pb ut l ic a .d A e Bu rge en nti n a Bu o s e n Ai r os es Ca A ire s ta m ar C c a r Co dob rri a en te Ch s ac Ch o En ubu t re t R Fo o s rm os a J La uju Pa y m La pa R M i oj en a d M oza i si o Ne nes u R qu n o Ne gr o Sa Sa l ta n J Sa uan n Sa L n t uis a Sa Cr nt iag San u z t o de a F lE e st Ti er Tuc ero ra u de m lF n ue go
1,8 5,7 3,5 2,5 2,0 3,1 5,7 3,5 8,4

Ministerio de Salud de la Nacin

Defunciones Maternas por Causas

Estructura de Causas de defunciones maternas. Repblica Argentina. Ao 2005

19% 28%

Abortos Directas Indirectas

53%
Ministerio de Salud de la Nacin

Problema
Subregistro. Clandestinidad-ilegalidad. Maltrato institucional. Ausencia de manejo post-aborto.

El programa se SS y R que garantice informacin educacin y MAC a toda la poblacin usuaria es la medida mas costo efectiva para reducir la tasa de embarazo no deseado. Sin embargo las tasas de aborto y la MM no disminuyen no

han llegado a cero

Inadecuada accesibilidad No son 100 % efectivos Violencia domestica.

Marco Legal
Constitucin Nacional: Art 16 19Garantiza la igualdad de los habitantes y la autonoma y privacidad de sus acciones. Art 75 inc22 adhiere CEDAW Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin de la mujer (CEDAW), 1976 ONU. Convencin Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer Convencin do Belem do Par , 1994 III Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) El Cairo 1994 Derechos reproductivos y programa de salud reproductiva. Conferencia Internacional de las Mujeres , Beijing 1995 Cumbre del Milenio: Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) , 2000 Igualdad de genero Disminuir la mortalidad infantil y mejorar la salud de nuestras madres. Declaracin de los derechos de la madre y los recin nacidos. 2001 Asociacin mundial de perinatologia

Cdigo Penal
Los abortos permitidos por la ley se encuentran regulados en el segundo prrafo del art. 86 del Cdigo Penal. Aborto es practicado con el fin de evitarle un peligro a la vida o a la salud de la madre. Violacin o atentado al pudor a una mujer idiota o demente.

Ley 25673 SS y R PR
o Garantiza accesibilidad, informacin, orientacin y MAC a toda la poblacin. o Reconoce a los derechos sexuales y reproductivo como parte de los derechos humanos y la equidad de gnero.

 Ley Nacional N 26.130 Intervenciones Contracepcin Quirrgica

Ley Nacional Exp. 66/06. da creacin del Programa de Educacin Sexual Integral

Ministerio de la Nacin
Gua para el mejoramiento de la atencin post aborto. Gua de atencin de aborto no punible

Derechos sexuales y reproductivos:

Los derechos sexuales y reproductivos reconocen la facultad de las personas de tomar decisiones libres acerca de su vida sexual y de su capacidad reproductiva. Suponen el ejercicio de la sexualidad y de su orientacin sexual libre de discriminacin, coaccin o violencia, as como el acceso de informacin sobre el cuerpo la educacin y la salud sexual. El ejercicio de estos derechos implica la posibilidad de decidir respecto de tener hijos en condiciones que hagan posible elecciones libres y seguras.

Derechos sexuales y reproductivos

Los derechos sexuales y reproductivos son condicin indispensable del ejercicio de una ciudadana plena y se sustentan en el reconocimiento y respeto a los derechos humanos universales y de las garantas establecidas en nuestra constitucin nacional, en la de la ciudad de Buenos Aires y en los convenios y tratados internacionales ratificados por el estado.

Atencion post aborto

Las mujeres que consultan en los servicios de salud durante el proceso de aborto, no deben ser consideradas culpables ni vctimas, no deben ser juzgadas ni criminalizadas, suponiendo que el aborto fue provocado. Las mujeres tienen derecho a una atencin digna con respecto a su privacidad, individualidad y libertad de eleccin. El mdico no debe juzgar, slo debe dedicarse a la atencin de la mujer teniendo en cuenta tanto los problemas fsicos con emocionales de la paciente.

 Para esto es necesario un amplio cambio cultural de todo el equipo de salud, propinando espacios de reflexin en el personal involucrado en la atencin de pacientes con aborto para discutir sus valores y actitudes en relacin a este problema. Estos cambios deber realizarse en funcin de priorizar la atencin de la mujer integralmente, en lugar de considerar solo sus problemas fsicos.

Evaluacin y plan de tratamiento del aborto

Los estadios del aborto pueden ser clasificados en: Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto inminente Aborto completo Aborto diferido o HMyR Aborto sptico Aborto habitual

Evaluacin y plan de tratamiento del aborto

Las preguntas de la historia clnica deben ser hechas con el objetivo de orientar la conducta teraputica, jams de carcter inquisitorio o con la finalidad de colaborar con investigaciones policiales, no se deben emitir juicio de valor y preferentemente debe ser una sola persona quien recoja la informacin. Los hallazgos clnicos y los sntomas identificados en la evaluacin clnica orientan el diagnstico y tratamiento de cada mujer. Los sntomas que indican una posible entidad clnica relacionada con el aborto son: Antecedentes de atraso menstrual. Dolor clico en hipogastrio. Genitorragia.

Clasificacin
Aborto no complicado Aborto complicado:
Infeccin- Sepsis Metrorragia-Shock hipovolemico

 En pacientes en edad reproductiva que presentan estos sntomas se deben considerar otros diagnsticos diferenciales de metrorragia del primer trimestre del embarazo como embarazo ectpico, aborto incompleto, Enfermedad trofoblstica gestacional. Las mujeres que presentan un aborto suelen presentarse estables desde el punto de vista hemodinmica, no obstante algunas mujeres llegan al establecimiento de salud en estado grave y requieren intervencin urgente, por lo tanto toda mujer que presente sntomas de aborto debe ser evaluada sin demora. La mayora de las mujeres que requieren atencin post aborto presentan solo sntomas menores y necesitarn tratamiento de un aborto incompleto, estas pacientes pueden ser tratadas en forma ambulatoria mediante un procedimiento de evacuacin uterina. Sin embargo algunas presentan sntomas mas graves y requieren un manejo urgente y atencin de alto nivel. Siempre la atencin por parte del equipo de salud debe ser en un marco de respeto y confidencialidad.

Evaluacin clnica
Antecedentes mdicos o quirrgicos. Evaluacin psicosocial. Examen fsico. Realizar diagnstico de entidad clnica.

Evaluacin clnica
Antecedentes mdicos y quirrgicos. Motivo de consulta.
FUM Si esta embarazada es un embarazo deseado? Inicio, duracin y cantidad del sangrado. Presencia de dolor abdominal, duracin y caractersticas. Antecedente de fiebre, equivalentes febriles, nauseas, vmitos. Atencin mdica o medicacin recibida reciente. Antecedente de enfermedades actuales o previas. Antecedentes ginecolgicos y obsttricos. Embarazos anteriores y sus resultados. Historia de uso de anticonceptivos.

Evaluacin clnica
Evaluacin psicosocial La comunicacin abierta, confidencial y libre entre la paciente y el mdico ayuda a que el profesional cuente con la informacin el mejor plan de tratamiento. El estado emocional de la paciente puede estar relacionado con el aborto, el dolor fsico o estado emocional.

Evaluacin clnica
Examen Fsico: Toma de signos vitales. Examen cardiovascular. Examen respiratorio. Examen abdominal. Examen plvico.

Evaluacin clnica
Especuloscopa: Inspeccin de genitales externos y perin. Introduccin delicada del espculo inspeccionando el cuello y el canal vaginal Determinar las caractersticas del sangrado: origen, cantidad y presencia de fetidez. Presencia de restos ovulares visibles. Presencia de tejido adiposo, intestino o epipln indica perforacin uterina. Examen bimanual: Determinar consistencia altura y posicin del tero. Determinar si hay dolor. Determinar si el cuello uterino esta abierto o cerrado.

Tipos y etapas del aborto:

1. Amenaza de aborto. Datos clnicos: Amenorrea secundaria. Prueba de embarazo +. Presencia de vitalidad fetal. Hemorragia de variable magnitud. Dolor clico en hipogastrio de magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea. Sin dilatacin cervical. Manejo: Disminuir actividad fsica psquica y sexual. Reposo en cama. Hidratacin. Realizar prueba de embarazo, hemograma, glucemia, orina, GyF y VDRL. En caso de continuar con la sintomatologa o surgir fiebre, dolor pelviano localizado o prdidas sanguneas con fetidez, proceder a su internacin cuantificar sub B HCG en sangre y realizar ecografa ginecolgica.

Tipos y etapas del aborto:

Manejo: Disminuir actividad fsica psquica y sexual. Reposo en cama. Hidratacin. Realizar prueba de embarazo, hemograma, glucemia, orina, GyF y VDRL. En caso de continuar con la sintomatologa o surgir fiebre, dolor pelviano localizado o prdidas sanguneas con fetidez, proceder a su internacin cuantificar sub B HCG en sangre y realizar ecografa ginecolgica.

Tipos y etapas del aborto:

2. Aborto incompleto: Datos clnicos: Expulsin parcial del producto en concepcin. Hemorragia y dolor clico de magnitud variable. La ecografa confirma el diagnstico Dilatacin cervical y volumen no acorde con amenorrea.

Tipos y etapas del aborto:

3. Aborto en evolucin o aborto inminente. Datos clnicos: Expulsin inminente de tejido ovular. Dolor clico progresivo en intensidad y frecuencia. Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea. Hemorragia genital persistente. Dilatacin cervical.

Tipos y etapas del aborto:

4. Aborto completo: Datos clnicos: Expulsin completa del producto de la concepcin. Generalmente se produce en gestaciones menores de 8 a 10 semanas Disminucin de la hemorragia y el dolor. El orificio interno del cuello (OCI) puede estar abierto o cerrado, y el tamao uterino es menor a lo esperado a la edad gestacional. En la ecografa se observa la cavidad vaca o con imgenes sugestivas de cogulos. La conducta en este caso es observacin y seguimiento para evaluar sangrado o posible infeccin

Tipos y etapas del aborto:

5. Aborto Sptico: Datos clnicos: Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas de aborto Con frecuencia est asociado a manipulacin de la cavidad uterina por uso de tcnicas inadecuadas e inseguras. Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal u oportunistas. Existe secrecin hematopurulenta ftida a travs del cervix. Fiebre sin otro foco evidenciable. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdominoplvico a la movilizacin del cervix y el tero. Alteracin del estado general.

Evaluacin y plan de tratamiento del aborto

Hospitalizacin de la paciente. Estudios de laboratorio y ultrasonido. Realizar evacuacin uterina En embarazos mayores a 12 semanas realizar LUI. Si la paciente es RH negativa con coombs negativa indicar gammaglobulina anti D 1 ampolla. Aplicar vacuna doble viral. Aplicar vacuna ATT (gammaglobulina + toxoide) si la paciente no presenta esquema completo documentado. Sugerir el mejor mtodo anticonceptivo post aborto.

Tcnica de evacuacin uterina

La evacuacin endouterina es la extraccin del contenido del tero. Existen varios mtodos para la evacuacin endouterina: la aspiracin endouterina, el legrado uterino instrumental y los mtodos farmacolgicos. Es determinante para el tipo de mtodo a utilizar el estado clnico de la paciente, la altura uterina y la edad gestacional de la paciente. Segn la OMS, la AMEU es el mtodo recomendado de evacuacin endouterina para la atencin postaborto. AMEU por ser una tcnica ms segura y ms rpida. En caso de no tener implementada esta tcnica, realizar el legrado uterino instrumental (LUI) bajo anestesia. En gestaciones mayores a 12 semanas por tamao uterino, utilizar primero Ocitocina y luego las tcnicas anteriormente nombradas. No existe evidencia suficiente para realizar profilaxis antibitica de rutina antes de la evacuacin uterina, siempre que no existan signos infeccin.

Tcnica de evacuacin uterina

Indicaciones de AMEU Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm. y dilatacin cervical menor o igual a 2 cm. Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico. Aborto diferido de tamao uterino menor o igual a 12 cm. En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamao uterino. Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamao uterino menor o igual a 12 y dilatacin cervical menor o igual a 2 cm. Biopsia de endometrio. Contraindicaciones de AMEU Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto incompleto o diferido con tamao uterino mayor de 12 cm. o dilatacin cervical mayor cm. Aborto sptico sin tratamiento antibitico previo.

AMEU

Tcnica de evacuacin uterina

Legrado Uterino Instrumental (LUI) El LUI debe realizarse en ambiente quirrgico con ANESTESIA GENERAL. Indicaciones del LUI Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm. de altura uterina. Aborto sptico 6-8 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico.

Atencin post aborto

Consejera post aborto: Establecer un proceso de comunicacin, facilitando un contacto directo y privado con las personas, que permita entender en forma ms profunda su situacin para identificar y responder a sus necesidades emocionales, clnicas y otras preocupaciones referidas a la salud, promoviendo el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos as como la toma de decisiones basada en la eleccin libre e informada. Al momento de recibir a una mujer con una complicacin de aborto, se debe iniciar la prestacin de servicios con informacin y orientacin, optimizando todas las acciones durante su hospitalizacin.

Atencin post aborto

Se deben aplicar los siguientes pasos: 1. Establecer una relacin cordial. 2. Identificar las necesidades de la mujer. 3. Responder a estas necesidades. 4. Verificar la comprensin de los mensajes. Resultado esperado Usuarias informadas sobre su estado clnico, procedimientos a ser realizados y decisin libre e informada sobre sus opciones anticonceptivas. Autorizacin firmada del consentimiento informado, como toda prctica hospitalaria. Responsables Equipo de mdicos(as) especialistas, generalistas, obsttricas, licenciadas y auxiliares de enfermera, psiclogos(as) y/o trabajadores(as) sociales capacitados(as). Trato y comunicacin entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios El trato entre la mujer y el personal de salud, desde el momento en que llega al establecimiento de salud hasta que se le da de alta, influye en la satisfaccin de la mujer sobre la atencin que recibe, en su recuperacin y en el auto cuidado despus de que abandona el establecimiento de salud. Cada miembro del equipo de salud puede contribuir al mejoramiento de la calidad de atencin que reciben las mujeres, estimulando la comunicacin abierta, asegurando la confidencialidad, privacidad de lo que expresan y manteniendo siempre un trato de apoyo humanizado y respetuoso hacia la mujer.

Atencin post aborto

El trato y la comunicacin entre la mujer y el personal de salud debe caracterizarse por : Respeto, apoyo y trato humanizado de su situacin personal mientras se atienden sus necesidades clnicas inmediatas. Actitud libre de prejuicios, sin discriminacin en la prestacin de servicios. Actitud positiva del personal aplicando los elementos de la comunicacin interpersonal, utilizando lenguaje sencillo. Un ambiente de confianza entre el personal de salud y las mujeres que solicitan la atencin clnica. Respeto a la confidencialidad que necesitan las mujeres. Brindar informacin sobre su condicin de salud, el retorno de su fertilidad y el autocuidado. Respeto por el derecho que tienen las mujeres para tomar decisiones sobre su salud y fertilidad. Responder a las inquietudes de las mujeres para que expresen libremente sus puntos de vista, dudas y preguntas.

Atencin post aborto

Anticoncepcin pos aborto.
El uso debe comenzar en el propio hospital, el control posterior depender de cada mtodo El seguimiento post aborto debe cuidar tanto la complicaciones fsicas como debe dar apoyo psicolgico a la paciente y preocuparse de la continuidad en el uso de anticonceptivos. Informar que para efecto de la anticoncepcin se debe considerar el da de la evacuacin uterina como el primer da del ciclo menstrual. El post aborto puede ser una de las pocas oportunidades en que la mujer entra en contacto con el personal de salud. La anticoncepcin post aborto debe incluir todos lo componentes esenciales de una buena atencin. Es necesario recordar que la ovulacin puede ocurrir luego de 11 a 14 das del aborto y que el 75% de las mujeres ovulan dentro de las primeras seis semanas posteriores al aborto. De preferencia la orientacin sobre anticoncepcin debe realizarse antes y despus del procedimiento. La mujer debe ser externada con un anticonceptivo entregado y referida al programa de Salud Sexual y Reproductiva.

Anticoncepcin post aborto.

Pautas para el comienzo de anticoncepcin post-aborto Es recomendable aplazar el reinicio de relaciones sexuales hasta que cese la hemorragia genital y desaparezcan los signos de infeccin (si los hubiere) y otras complicaciones. Las mujeres pueden quedarse embarazadas casi inmediatamente despus de un aborto. A menudo la ovulacin ocurre a las dos semanas tras un aborto del primer trimestre y a las cuatro luego de un aborto del segundo trimestre es por ello que la planificacin familiar debe instituirse inmediatamente luego de ocurrido un aborto del 1 2 trimestre de embarazo.

MACs utilizados
1. Mtodos de Abstinencia Peridica (Ogino, Knaus, sintotrmico, Billings) Comenzar despus del 1 sangrado espontneo posterior al aborto. Requiere de otro mtodo alternativo (por ejemplo preservativo) o abstinencia total durante el perodo entre el aborto y el 1 sangrado espontneo. 2. Anticoncepcin Hormonal Oral Combinada de Bajas Dosis Comenzar el mismo da de la intervencin o al da siguiente. Esto es vlido tanto para abortos del 1 como del 2 trimestre. 3. Anticoncepcin Hormonal Oral slo con progestgenos. Comenzar inmediatamente despus de la intervencin. Esto es vlido tanto para abortos del 1 como del 2 trimestre.

MACs utilizados
4. Anticoncepcin Hormonal Inyectable mensual o trimestral La aplicacin inicial debe ser inmediata (1 2 da post-evacuacin uterina). Esto es vlido tanto para abortos del 1 como del 2 trimestre. 5. Preservativos (condones) Uso sin restricciones. Su utilizacin debe ser simultnea al reinicio de relaciones sexuales post aborto. 6. Dispositivos intrauterinos (DIU) La colocacin debe ser inmediata, si no se presenta infeccin. Si su colocacin debe postergarse, utilizar otra alternativa anticonceptiva. Postergar en caso de enfermedad trofoblstica gestacional. 7. Mtodos vaginales 7.1 Espermicidas Comenzar inmediatamente y en forma simultnea al reinicio de las relaciones sexuales. 7.2 Diafragmas y capuchones cervicales Comenzar inmediatamente su utilizacin luego de un aborto del primer trimestre. En abortos del segundo trimestre se aconseja esperar aprox. 6 (seis) semanas hasta que el cuello regrese a su tamao normal.

Atencin post aborto

Manejo multidiciplinario. Basado en el respeto y la confidencialidad y en la realizacin de practicas beneficiosas. As lo garantiza la Constitucin Nacional. Hacerlo es respetar los derechos de las mujeres.

A las madres se las ha condenado siempre a que afronten como puedan la problemtica de cuidar, educar y vigilar permanentemente el desarrollo de las nuevas vidas que originan El dar a luz una nueva vida obliga a la sociedad a tratar de benefactora a quien a reservado en su cuerpo esa vida por haber dado el beneficio de su ternura, que es el primer paso a fin de anular la violencia del mundo en que va a crecer esa nueva vida

Gracias por su atencin