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PACIENTE PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO

Dr. Edgar Guadarrama Granados Intensivista Pediatra

OBJETIVOS
Definir el padecimiento en la edad peditrica Describir los pasos de estabilizacin inicial Marcar las diferencias entre la atencin del paciente Peditrico y el Adulto

El concepto de politraumatizado incluye la presencia de dos o ms lesiones traumticas que ponen en peligro la supervivencia del nio.

En el 85% se produce un traumatismo craneoenceflico (TCE) de gravedad variable asociado a lesiones graves en otras localizaciones: pelvis y extremidades (41%), trax (27%), abdomen (19%) y cuello (9%)(1).

Castellanos Ortega A. Politraumatismos. Protocolo de actuacin. En: Casado Flores J. Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 458-465.

DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN HOMBRES POBLACIN TOTAL ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 2007 HOMBRES Tasas Clave CIE-10 1/ A00 - Y98 01 E10-E14 02 I20-I25 K70, K72.1, K73, K74, 03 K76 04 I60-I69 05 J40-J44, J67 06 a/ 07 J10-J18, J20-J22 08 X85-Y09, Y87.1 09 N00-N19 TOTAL Descripcin Defunciones 284,910 547.2
2/

CAUSA DE MUERTE */ Orde n

Diabetes mellitus Enfermedades isqumicas del corazn Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Accidentes de vehculo de motor (trnsito) Infecciones respiratorias agudas bajas Agresiones (homicidios) Nefritis y nefrosis Enfermedades hipertensivas

33,310 31,478 20,941 13,912 11,132 8,190 7,815 7,777 6,362 6,226

64.0 60.5 40.2 26.7 21.4 15.7 15.0 14.9 12.2

10 I10-I15

12.0

DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MUJERES POBLACIN TOTAL ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 2007 MUJERES Tasas Clave CIE-10 1/ Descripcin Defunciones 229,336 426.9
2/

CAUSA DE MUERTE
Orde n

A00 - Y98

TOTAL

01 E10-E14 02 I20-I25 03 I60-I69 04 J40-J44, J67 05 I10-I15 K70, K72.1, K73, K74, 06 K76 07 J10-J18, J20-J22 08 N00-N19 09 C50 10 E40-E46

Diabetes mellitus Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades hipertensivas Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado

37,202 24,543 15,362 8,592 8,372 6,905

69.2 45.7 28.6 16.0 15.6 12.9 12.6 10.0 8.6 8.4

Infecciones respiratorias agudas bajas Nefritis y nefrosis Tumor maligno de la mama Desnutricin calrico protica

6,760 5,372 4,609 4,533

DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN HOMBRES

POBLACIN EN EDAD PREESCOLAR (1 A 4 AOS)


ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 2007

CAUSA DE MUERTE
Orden Clave CIE-10 1/ Descripcin

HOMBRES
Tasas Defunciones
2/

A00 - Y98

Total

3,317

81.9

01 02

A00-A09 J10-J18, J20-J22

Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones respiratorias agudas bajas Malformaciones congnitas del corazn Ahogamiento y sumersin accidentales Peatn lesionado en accidente de vehculo de motor Accidentes de vehculo de motor (trnsito) Desnutricin calrico protica Leucemia Epilepsia Agresiones (homicidios)

266 239

6.6 5.9

03
04 05 06 07 08 09 10

Q20-Q24
W65-W74 V02-V04 (.1, .9), V09.2V09.3, V09.9 a/ E40-E46 C91-C95 G40-G41 X85-Y09, Y87.1

218
201 163 134 114 111 45 36

5.4
5.0 4.0 3.3 2.8 2.7 1.1 0.9

DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MUJERES

POBLACIN EN EDAD PREESCOLAR (1 A 4 AOS)


ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 2007 MUJERES Tasas Orden Clave CIE-10 1/ Descripcin Defunciones 2,750 71.0
2/

CAUSA DE MUERTE

A00 - Y98

Total

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

J10-J18, J20-J22 A00-A09 Q20-Q24 E40-E46 W65-W74 C91-C95 a/ V02-V04 (.1, .9), V09.2V09.3, V09.9 G40-G41 X00-X09

Infecciones respiratorias agudas bajas Enfermedades infecciosas intestinales Malformaciones congnitas del corazn Desnutricin calrico protica Ahogamiento y sumersin accidentales Leucemia Accidentes de vehculo de motor (trnsito) Peatn lesionado en accidente de vehculo de motor Epilepsia Exposicin al fuego, humo y llamas

232 218 217 136 106 99 92 90 47 28

6.0 5.6 5.6 3.5 2.7 2.6 2.4 2.3 1.2 0.7

DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN HOMBRES

POBLACIN EN EDAD ESCOLAR (5 A 14 AOS)


ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 2007 HOMBRES Tasas Orden Clave CIE-10 1/ Descripcin Defunciones 3,771 33.8
2/

CAUSA DE MUERTE

A00 - Y98 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 a/ C91-C95 W65-W74 V02-V04 (.1, .9), V09.2V09.3, V09.9 X85-Y09, Y87.1 N00-N19 J10-J18, J20-J22 X60-X84, Y87.0 Q20-Q24 E40-E46

Total

Accidentes de vehculo de motor (trnsito) Leucemia Ahogamiento y sumersin accidentales Peatn lesionado en accidente de vehculo de motor Agresiones (homicidios) Nefritis y nefrosis Infecciones respiratorias agudas bajas Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) Malformaciones congnitas del corazn Desnutricin calrico protica

334 306 224 217 104 89 87 84 82 56

3.0 2.7 2.0 1.9 0.9 0.8 0.8 0.8 0.7 0.5

DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MUJERES

POBLACIN EN EDAD ESCOLAR (5 A 14 AOS)


ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 2007 MUJERES Defunciones 2,803 Tasas
2/

CAUSA DE MUERTE Orden Clave CIE-10 1/ Descripcin

A00 - Y98 01 02 03 04 C91-C95 a/ N00-N19 V02-V04 (.1, .9), V09.2V09.3, V09.9 Q20-Q24 W65-W74 X85-Y09, Y87.1 J10-J18, J20-J22 G40-G41 X60-X84, Y87.0

Total

26.1

Leucemia Accidentes de vehculo de motor (trnsito) Nefritis y nefrosis Peatn lesionado en accidente de vehculo de motor

273 199 100 95

2.5 1.9 0.9 0.9

05
06 07 08 09 10

Malformaciones congnitas del corazn


Ahogamiento y sumersin accidentales Agresiones (homicidios) Infecciones respiratorias agudas bajas Epilepsia Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios)

91
87 68 62 59 54

0.8
0.8 0.6 0.6 0.5 0.5

1. TAMAO Y FORMA

2. ESQUELETO
Los rganos abdominales estn ms expuestos al dao por traumatismo por lo que se deben sospechar lesiones internas incluso en ausencia de lesiones externas Las lesiones craneales son ms frecuentes. El riesgo de lesin medular es mas alto. Puede existir lesin sea sin alteracin en las radiografas. Ms riesgo de obstruccin de la va area.

3. AREA DE SUPERFICIE CORPORAL

4. ESTADO PSICOLOGICO

5. EFECTOS A LARGO PLAZO

6. EQUIPO

CADENA DE LA VIDA

(Circulation. 2005;112:IV-156-IV-166.)

ATENCION PRIMARIA

A. B. C. D. E. F.

Va area Ventilacin Circulacin Discapacidad Exposicin Fludos

25/06/2013

EQUIPO
Reunir TODO el equipo necesario para intubacin BVM Tubo endotraqueal Aspirador Fuente de O2 Laringoscopio y hoja adecuada

TT = edad/4 + 4

Distancia= edad/2 + 12

SEDACION
TCE, HIC, STATUS EPILEPTICO NORMOTENSO HIPOTENSO
Tiopental, propofol, etomidato, midazolam Etomidato, tiopental a dosis bajas, midazolam

NORMOTENSO, NORMOVOLEMICO

Midazolam, etomidato, propofol o tiopental


Etomidato, ketamina, midazolam a dosis bajas Etomidato, ketamina o NADA

SHOCK, HIPOTENSO, HIPOVOLEMICO, CARDIOGENICO

LEVE GRAVE

MAL ASMATICO

Ketamina midazolam

DOSIS DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
MIDAZOLAM ETOMIDATO

DOSIS
100 -500mcg/k 400mcg/k

KETAMINA
VECURONIO DIAZEPAM

1-2mg/k
100-200mcg/k 250-500mcg/k

TIOPENTAL
PROPOFOL

1-5mg/k/dosis
100 400mcg/k

TECNICAS DE COMPRESION TORACICA

Comprima el trax
Para un reanimador: rango 30:2 30 compresiones (clase indeterminada) 2 ventilaciones (Clase IIb) Para 2 reanimadores: rango 15:2

PRESIONE FUERTE Y RAPIDO 100 COMPRESIONES POR MINUTO

Circulation. 2005;112:IV-156-IV-166.)

NIOS 1ml/k/hora

A V D I

Alerta respuesta verbal desorientado inconsciente

Escala de Glasgow Modificada para Lactantes

VIGILANCIA NEUROLOGICA

Syndrome: (Spinal Cord Injury w/o Radiologic Abnormality)

Dentro de los fracasos en la reanimacin destacan


la inadecuada apertura de la va area

la administracin de volumen insuficiente de lquidos en la RCP de nios con TCE


el retraso en la identificacin de hemorragias Internas efectuar traslados inseguros o demorar de forma inadecuada el tratamiento

SIGNOS CLINICOS
Los signos clnicos de shock e insuficiencia respiratoria se deben a la disfuncin de rganos terminales causada por la hipoxia tisular y la acidosis. La bradicardia, la hipotensin y las respiraciones irregulares son signos tardos de mal pronstico.

APARIENCIA

TRABAJO RESPIRATORIO

EVALUACION GENERAL

CIRCULACION

EVALUACION PRIMARIA

Evaluacin secundaria

Signos y Sntomas Alergias Medicamentos Previa historia clnica Lquidos y ltima comida Eventos que llevaron a la presentacin

Evaluar

Actuar

Categorizar

Decidir

FUNCION RESPIRATORIA
FRECUENCIA RESPIRATORIA: inversamente proporcional a la edad

VOLUMEN CORRIENTE: Constante toda la vida ( 4-6ml/k)


FR ANORMALES Taquipnea Bradipnea Apnea

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


Enfermedades de la va respiratoria, pulmonar o neuromuscular que altere el intercambio de oxgeno o la eliminacin de CO2.

SIGNOS Y SITNOMAS
Taquipnea, aumento del Silverman, hipoventilacin Alteracin del estado de alerta Hipotona Cianosis

INVESTIGAR FR Mecnica respiratoria Nivel de alerta Color de piel y mucosas

FUNCION CARDIOVASCULAR
CONTRACTILIDAD PRECARGA

POSTCARGA

ESTADO DE SHOCK
CLASIFICACION

Hipovolmico Cardiognico Distributivo


COMPENSADO HIPOTENSIVO

FRECUENCIA CARDIACA
Edad
RN 3 meses
3 meses 2 aos 2 aos 10 aos > 10 aos

FC vigilia
85-205 100-190 60-140 60-100

media
140 130 80 75

FC sueo
80-160 75-160 60-90 50-90

De Guillete PC, Garson A Jr, Porter CJ, McNamara DG. Dysrhythmias. En: Adams FG, Emmanouilides GC, Reimenschenider TA, eds. MossHeart Disease in Infants, Children and Adolescents 4 ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1989: 725-741.

Los mecanismos fisiolgicos de compensacin del shock en el nio, son mucho ms eficientes que en el adulto, lo que hace que la hipotensin sea un sntoma tardo y aparezca cuando ha ocurrido una perdida del 35 40% de la volemia. Por lo tanto, la reanimacin con fluidos debe ser generosa y agresiva.

PRESION ARTERIAL
PAS: 90mmHg + (2 x edad en aos)
Edad
Prematuro RN Neonato (96h) Lactante 1-4 aos Escolar Adoescente

Sistlica
39-59 50-70 60-90 87-105 95-105 97-112 112-128

Diastlica
16-36 25-45 20-60 53-66 53-66 57-71 66-80

PERFUSION SISTEMICA
1. PULSOS CENTRALES PERIFERICOS

PERFUSION SISTEMICA
PIEL

ESTADO DE ALERTA AVDI

RION

CONCEPTOS CRITICOS
EVALUACION PARA DETECTAR SHOCK Frecuencia cardiaca TA Perfusin sistmica Pulso Temperatura y coloracin de la piel Funcin SNC Uresis

PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO
ESTADOS POSIBLES
1. 2. 3. 4. 5. Estable Dificultad respiratoria Insuficiencia respiratoria Shock Compensado Descompensado Insuficiencia cardiorrespiratoria

Respiratorios

Factores desencadenantes Circulatorios Cardiacos sbitos (arritmia)

Dificultad respiratoria Choque

Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia cardiopulmonar

Paro cardiaco

Evaluacin general
Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Evaluacin primaria
ABCDE

Evaluacin secundaria
SAMPLE

Si durante la evaluacin y categorizacin identifica una afeccin potencialmente mortal

Evaluacin terciaria
(anlisis de laboratorio, radiografas y otros estudios)

Categorizar la enfermedad segn el tipo y la gravedad

Respiratoria
Dificultad o insuficiencia respiratoria
Obstruccin de la va area superior Obstruccin de la va area inferior Enfermedad del tejido pulmonar Alteracin del control de la respiracin

Circulatoria
Choque compensado o hipotensivo
Hipovolemico Distributivo Cardiognico obstructivo

Inicie de inmediato intervenciones para salvar la vida


Y Active el sistema de respuesta a emergencias

Respiratoria + circulatoria
Incluida insuficiencia cardiopulmonar

CONCEPTOS CRITICOS
Evaluacin del aspecto general ABCDE Clasificacin del estado circulatorio Evaluacin de situaciones especiales Clasificacin del estado cardiorrespiratorio

CASO CLINICO 1
Masculino de 3 aos Acompaaba a madre con deficiencia mental Es encontrado inconsciente cerca de las vas del tren

ESTADO HEMODINAMICO PRIORIDADES

HOSPITAL 1 1.Venosideccin para acceso perimaleolar 2.Rx crneo y trax 3.Sutura de Heridas 4.Referencia una hora despus a Hospital 2

CASO CLINICO 1
Al arribo al Hospital 2 se recibe paciente con GCS 4, con va perifrica Con cateter maleolar disfuncional. Detectando FC 185, FR 34, irregular, pulsos no palpables, se instala Sonda urinaria con uresis 0.3ml/k/hora, TA no detectable ESTADO HEMODINAMICO PRIORIDADES EN EL MANEJO

HOSPITAL 2 Arribo de paciente a sala de choque Se asegura va area se establece acceso perifrico se dan maniobras de reanimacin avanzadas (sin xito)

CASO CLINICO 1
DIAGNOSTICO FINALES Politraumatizado Choque hipovolemico descompensado

CASO CLINICO 2
Hospital 2 recibe llamada de radiocontrol para referencia de un paciente, edad 4 aos, sufre accidente automovilstico tipo atropellamiento, se refiere a Ortopedia por diagnstico de fractura expuesta

CASO CLINICO 2
1.Ingreso al paciente a sala de choque 2.Se monitoriza signos vitales FC 181, FR 12, TA no detectable ESTADO HEMODINAMICO PRIORIDADES EN EL MANEJO

CASO CLINICO 2
Se intuba Cateteres perifricos (2) y subclavio Reanimacin con lquidos y hemoderivados Aminas vasopresoras y referencia

CASO CLINICO 2
Estabilizacin inicial Traslado a Hospital 3 Ambulancia de cuidados crticos

CASO CLINICO 2
Breve estancia en la Sala de Admisin Pasa a quirfano Posterior manejo en UTIP Traslado a Ciruga Plstica de Hospital 4

GRACIAS POR SU ATENCION