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DR.

YUSSEF ARTURO PEDRAZA ALANIS CIRUJANO ONCOLOGO

PROYECTO YAPA APLICANDO LOS BENEFICIOS DE CIRUGA CONSERVADORA EN MICHOACN .

CANCER DE MAMA ETAPA CLINICA TEMPRANA


OBJETIVO:

Realizar procedimientos actualizados en pacientes con cncer de mama en etapas clnicas tempranas y localmente avanzadas.

Epidemiologa
1 lugar. 11.34% de todos los casos de cncer. Incremento global de aproximadamente 1.5% anual. El grupo de edad ms afectado se encuentra entre los 40 y los 59 aos. La mortalidad por cncer mamario se ha incrementado en 10.9% relativo en los ltimos aos (de 13.06 en 1990 a 14.49 en el ao 2000)

ETAPIFICACION

TRATAMIENTO POR ETAPAS


LOCAL Excepto T3N0M0

EC III EC IV

LOCALMENTE AVANZADO

METASTASICO AVANZADO

TRATAMIENTO MULTIDICIPLINARIO

Ciruga conservadora
Cuadrantectoma: Extirpacin de todo un cuadrante de la mama en bloque con la piel que la cubre y con la fascia del msculo pectoral subyacente Segmentectoma (Reseccin parcial amplia): Remocin de gran parte de tejido mamario sano que rodea al ndulo neoplsico, incluyendo un margen mayor de 3-5 cm. Lumpectoma, tilectomia o nodulectomia (Reseccin parcial limitada): Reseccion del ndulo con Margen de 1-2 cm.
Fisher B,. N Engl J Med 2002;347(8):56775. Fisher B, J Clin Oncol 1997;15:248393

Indicaciones
EC I y II T menor a 3cm. Solitarios Deseo de conservar la mama Aceptando RT posqx. En T mayor de 3 cm. o aun T3 con QT neo y adecuada respuesta.
Greengay Am. J. Surg 2005,190:933-38 Schiller DE Ann Surg Oncol 2007;15:833-42 Sigurdonson L PRSJ 2006;121:1-12 Thompson B. Ann Surg Oncol 2007;15:443-451 Reavey P Curr Op Obstet Gynecol 2008;20:61-67

Contraindicaciones para CC
Absolutas Relativas
1.- Mamas pequeas con tumor grande. El resultado cosmtico puede ser insatisfactorio en casos de tumor primario subaerolar 2.- Ganglios clnicamente positivos 3.- Edades extremas. 1.- Dos o ms tumores primarios en reas diferentes de la mama 2.- Cuando se comprueben calcificaciones difusas 3.- Antecedente de radioterapia previa. 4.- Presencia de mrgenes quirrgicos positivos despus de rescisin( ms de dos). 5.- Embarazo 6.- Enfermedad activa del tejido conectivo, en particular esclerodermia o lupus eritematoso generalizado.
Greengay Am. J. Surg 2005,190:933-38 Bleicher RJ Ann Surg Oncol 2007;15: 854-62 Leftheiros P Ann Surg Oncol 2007;15:691-703

Tratamiento conservador del cncer mamario localmente avanzado


Los criterios para valorar un manejo quirrgico conservador despus de un tratamiento neoadyuvante son:

Debe efectuarse el marcado de la localizacin y extensin del tumor primario. Se debe tener estudio de imagen que evalu el grado de respuesta tumoral. En la ciruga se deber extirpar el segmento previamente afectado y deber marcarse y orientarse la pieza quirrgica para el estudio histopatolgico cuidadoso.

Los criterios para valorar un manejo quirrgico conservador despus de un tratamiento neoadyuvante son:

Deber demostrarse la extirpacin completa con mrgenes negativos. En caso de un hallazgo de enfermedad tumoral en algn borde, deber ampliarse para asegurar margen negativo; en caso contrario se practica la mastectoma.
En algunos casos ser factible realizar un procedimiento conservador inicial, bajo criterios de seleccin muy especficos (p. ej., T4b pequeos con N0 o N1).

PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA
Definicin: El empleo de las

radiaciones ionizantes en el tto del cncer, se basa en la pb de obtener con su uso, la destruccin total del tumor, sin producir alteraciones graves o irreversibles en los tejidos sanos.
Dr. George Chicotot ( 1908)

MODALIDADES DE RADIOTERAPIA
RT Externa teleterapia: Administracin de rt desde un dispositivo colocado a cierta distancia en el espacio externo. Implantes intersticiales Braquiterapia: mediante la colocacin

de los materiales radiactivos dentro de los tej.

TCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA


La mayora de los pacientes

que reciben RT en la mama o la pared torcica se tratan con campos fotonicos tangenciales para limitar la exposicin de los pulmones y el corazn. Los campos tpicos son: Superior: Borde inferior de la clavcula. Inferior:2 cms por debajo del pliegue submamario. Interna: Lnea media Externa: Lnea axilar media y posterior

Dispositivos/Tipos Rt parcial mamaria Rt conformal 3-D

MORBILIDAD POR RT
Mama o pared torcica:

AGUDA

Odinofagia, disfagia. Disfona. Tos. Neumonitis: tos, expectoracin, disnea. Carditis. Citopenias. Radioepitelitis seca y hmeda.
Multidisciplinary care for patients with breast cancer.Surgical Clinics of North America - Volume 89, Issue 1 (February 2009)

MORBILIDAD POR RT
Mama o pared torcica: TARDA

Fibrosis mamaria. Fibrosis pulmonar. Edema del brazo. Plexopata braquial. Carditis. Osteorradionecrosis. Cambios cutneos: Atrofia, telangiectasias, ulceraciones, etc.
Multidisciplinary care for patients with breast cancer.Surgical Clinics of North America Volume 89, Issue 1 (February 2009)

Dispositivos/Tipos RT parcial mamaria INTRAOPERATORIA

Novac 7

Mobetron
Intrabeam Rayos X

Energa electrones

TARGIT-A trial
Internacional, prospectivo,

aleatorizado, fase 3 9 pases 2,232 pacientes enrolados Comparar RTIO con Intrabeam vs RT externa a toda la mama en Cx conservadora

Lancet 2010, 376:91-102

Resultados TARGIT
A 4 aos de seguimiento:
Recada local: 6 pac en grupo de RTIO 5 pac en grupo de RT externa total

Tratamiento SEGURO (poca morbilidad)

Menor radio-toxicidad
142 pac recibieron RT externa adicional por

factores pronostico adversos (N+, PLV, grado 3, Ca lobulillar asociado)

COMPLICACIONES TARGIT-A

Ganglio Centinela

DEFINICIN Primer ganglio o ganglios del sistema de relevo linftico que drena un tumor primario y refleja el estado tumoral del grupo ganglionar regional
Giuliano AE, Ann Surg 1994;220:391-401. Krag D,. N Engl J Med 1998; 339:941-6.

Ganglio Centinela
Indicaciones N0 (axila clnicamente negativa)

T1c-T2 seleccionados (Menores 3 cm) Axila clnicamente (+) y con BAAF (-) CDIS con IPVN alto o sospecha microinvasin CDIS tratada con mastectomia Controversial:
Pacientes que recibieron Qt neoadyuvante Embarazadas
De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4. Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.

Ganglio Centinela
Contraindicaciones Adenopata palpable clnicamente(Relativo ya que se puede realizar BAAF.) Cncer de mama localmente avanzado(relativo ya que se puede realizar bajo protocolo). Ciruga axilar previa Alergia a radiocoloide o colorante
Katz A,.Am J Surg 2006;191:7616. Lara JF, Cancer 2003;98:210513. Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:1520.

Mtodo combinado
Descrito por Albertini en 1996 Ventajas:
Complementa las desventajas de uno y otro mtodo aumentando la efectividad

de deteccin Aumenta sensibilidad y especificidad

Desventajas:
Mas costoso Identificacion GC

ACOSOG Z10 98.6%

NSABP B32 97%

GC (+)
ACOSOG Z10 Azl

24%
Coloide

26%
Ambos

Fallas

1.4 %

2.3%

1.2%

Husders M Acta Onncologica 2008;47:239-47

Mtodo recomendado: Combinado Altas tasas de identificacin 85-97% Baja tasa de falsos negativos 0- 15% Identificacin drenaje linftico anormal

Veronesi U NEJM 2004 349;6:546-53

Manejo de micrometstasis
H&E IHQ

DRA

Controversial

DRA

Vigilancia

Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012 Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586

GC con QT neoadyuvante Es posible?


Estudios multicntricos
Pac
NSABP B27 428

Tcnica
Azul (30%) Ist (15%) Comb (55%) Todas Comb

% Ident
77 90 88 86 93

FN%
14 5 9 11 0

Tafra

29

Mamounas JCO 2005;23:224-2702.


Advancerd Therapy of Breast Cancer 2a. Ed 2004

GC con QT neoadyuvante Es posible?


Respuesta: Uso actual solo dentro de protocolos de investigacin (GC + DRA) Indicacin: Cncer localmente avanzado (EC IIb y III) cuya axila se negativiza clnicamente posterior a QT neoadyuvante
Mamounas JCO 2005;23:224-2702.
Advancerd Therapy of Breast Cancer 2a. Ed 2004

IMPACTO PACIENTE EN REALIZAR CC,GC,RT INTRACAVITARIA.


Conservacin de rganos. No presentara linfedema que en ocasiones llega a comprometer la

extremidad. Disminucin importante de complicaciones secundarias a RT tempranas y tardas. No retrasa el inicio de tratamiento adyuvante de QT/Ht, que tiene un gran significado en la sobrevida de los pacientes al disminuir recadas y/o progresin de la enfermedad. Posibilidad de combinarlo con procedimientos oncoplasticos Tratamiento loco regional completo en un tiempo Ciruga y aplicacin de RT Permite optimizar el uso de la RT externa Excelentes resultados cosmticos psicolgico 1 da de EIH o ambulatorio.(emocional) Integracin laboral en menor tiempo

IMPACTO ECONOMICO
Disminuye das de estancia intrahospitalaria No requiere de rehabilitacin posterior a la ciruga. Disminucin drstica en das de aplicacin de RT de 25 a

30 das a solo 20 a 50 minutos En UK estiman un ahorro anual de 15,000,000 libras (23millones de dlares) No requiere de tratamientos quirrgicos reconstructivos posteriores, como colocacin de expansores, implantes. Disminucin de recurrencias y/o progresin de la enfermedad al realizar Qx/Rt concomitante al no retrasar tratamiento adyuvante con QT/Ht con disminucin de los gastos en forma incalculable.

Evolucin de la Ciruga
Antes Ahora

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