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ALTERACIONES DEL CICLO

LUCIA MARQUEZ 2010

CICLO SEXUAL BIFASICO

Fenmeno que se repite mensualmente (21 35 das) Conlleva integracin del eje Hipotlamo-Hipfisogonadal Cada ciclo culmina con la menstruacin El perodo frtil comienza con la menarca y termina con la menopausia.

CICLO NORMAL
Duracin:

>21 das < 35 das

El sangrado uterino normal produce una descamacin de la capa funcional del endometrio en respuesta a la cada de E y P. Se liberan enzimas proteolticas en la matriz extracelular y el componente microvascular llevan al sangrado, seguido de hemostasis (plaquetas y fibrina). El sangrado cesa como resultado de una vasodilatacin de arterias y arteriolas radiales Menstruacin: prdida hemtica peridica al finalizar un ciclo ovulatorio

MENSTRUACION

Hemorragia genital cclica. Intervalos de 21 a 35 das


Duracin: 2 a 7 das Cohbe espontneamente Se elimina: 50 a 100 ml de sangre incoagulable.

CICLO MENSTRUAL

Fase Folicular Fase Ovulatoria

Fase Ltea

Fase Menstrual Las fases del ciclo estn determinadas por el sincronismo en los niveles Hormonales: Gonadotrofinas, Estrgenos, Progesterona, Prolactina, Andrgenos

EJE HIPTALAMO-HIPOFISO-GONADAL

El ciclo sexual est regulado por el eje Hipotlamo- HipfisoGonadal. El reloj biolgico responsable del ritmo de los ciclos es el Gn-RH Gn-Rh estimula la Hipfisis que libera FSH y LH FSH: crecimiento Folicular. LH: ovulacin.

E2 y Pr. Producidos por los folculos inhiben la secrecin de Gn-RH. Y producen proliferacin del endometrio.

ENDOMETRIO

Sobre el endometrio actan los estrgenos en fase folicular: -crecimiento del epitelio glandular y de los vasos sanguneos.
La progesterona acta en fase ltea estimulando la secrecin.

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

TIPO DE ALTERACION ALTERACION DEL RITMO

DENOMINACION POLIMENORREA (<21 DIAS) OLIGOMENORREA (>35 DIAS) HIPERMENORREA (>120 ML) HIPOMENORREA (<50 ML) MENOMETRORRAGIA (>7 DIAS)

ALTERACION DE LA CANTIDAD ALTERACION DE LA DURACION

CAUSAS DE ALTERACIONES DEL RITMO


Las alteraciones del ritmo se deben al ovario. POLIMENORREA: Acortamiento inferior a 21 das Acortamiento de la fase ltea (65 %), fase folicular (35 %), ambas fases.
CAUSAS:

Fisiolgica: posmenarca perimenopausia. Hiperprolactinemia-hipotiroidismo Hiperandrogenismo Endometriosis Trastornos Psquicos Trastornos alimentarios: obesidad, anorexia.

DIAGNOSTICO DE POLIMENORREA
Interrogatorio Examen Clnico / Ginecolgico Ecografa - HSG Laboratorio general / hormonal RMN

TRATAMIENTO: Etiolgico.

Hiperprolactinemia Hiperandrogenismo Hipotiroidismo Endometrosis Defectos nutricionales

SIN ETIOLOGIA DEMOSTRABLE

SIN DESEOS DE REPRODUCCION

CON DESEOS DE REPRODUCCION

Conducta expectante

ACO

Estimulacin de la ovulacin

OLIGOMENORREA

Ciclo Prolongado: 36 90 das. Mas de 90 das: AMENORREA

Se debe fundamentalmente a un alargamiento de la fase folicular por deficiente maduracin del folculo, a raz de trastornos en el eje hipotlamohipfiso-gonadal

ETIOLOGIA

Causas Fisiolgicas: AdolescenciaPerimenopausia. Causas Patolgicas:

-Trastornos nutricionales: obesidad, prdida de peso (atletas). -Trastornos Hormonales: Hiperprolactinemia, Hipotiroidismo, Hiperandrogenismo.

-Actividad Fsica extrema (paso previo a Amenorrea)


-Trastornos Psquicos.

DIAGNOSTICO

Interrogatorio Examen Clnico / Ginecolgico: BMI, acn, hirsutismo.

Ecografa
Laboratorio general / hormonal RMN

TRATAMIENTO: ETIOLOGICO

Tratar la patologa de Base.


Medidas Higinico dietticas: actividad fsica, dieta adecuada. ACO: correccin del ciclo sin deseos de paridad Induccin de ovulacin: con deseo de paridad.

CAUSAS DE ALTERACIONES DE LA CANTIDAD


Las alteraciones de la cantidad se deben al tero (endometrio)

HIPERMENORREA:

Hemorragia menstrual excesiva cuya duracin no supera los 7 das y la cantidad de sangre perdida supera los 120 ml.

ETIOPATOGENIA: MECANISMOS DE
REGULACION

Contractilidad Miometrial Suficiente


Epitelizacin Endometrial adecuada Coagulacin normal.

ETIOPATOGENIA Miomatosis uterina Plipos endometriales Hiperplasia de endometrio Miohiperplasia uterina Procesos inflamatorios (endomiometritis) Varicocele pelviano DIU Alteraciones hematolgicas: coagulopatias. Hipotiroidismo

DIAGNOSTICO

Interrogatorio EX. Clnico / Ginecolgico Laboratorio general: hematolgico. Laboratorio Endocrinolgico. Cultivo de flujo Ecografa TV. Histeroscopa

TRATAMIENTO

Corregir trastornos de coagulacin Quirrgico: miomas, plipos, carcinomas. ATB: endometritis, EPI Corregir Endocrinopatas

EL TRATAMIENTO ES ETIOLGICO

HIPOMENORREA Disminucin franca de las caractersticas habituales de la cantidad menstrual (< 50ml) Se caracteriza por: Hemorragia menstrual escasa con duracin normal De corta duracin (1-2 dias) Escasa y de corta duracin.

ETIOLOGIA

Fisiolgica: posmenarca, ACO Quirrgica: histerectomas fndicas, post RUE (Asherman) Congnita: hipoplasia uterina. Endcrina: hipertiroidismo, hipogonadismo. General: anemias Infecciosas: endometritis (gonococo-TBC)

DIAGNOSTICO

Interrogatorio Ex. Clnico / Ginecolgico

Ecografa: tamao uterino, lnea endometrial


Histeroscopa: sinequias Laboratorio general / endocrinolgico

DIAGNOSTICO

Divulsin de sinequias. Correccin de endocrinopatas

ATB: infecciones
Estrgenos: hipoplasia uterina. EL TRATAMIENTO ES ETIOLGICO

AMENORREAS
AUSENCIA DE LA MENSTRUACION POR MAS DE 90 DIAS Un adecuado interrogatorio antecedentes familiares, antecedentes personales, antecedentes ginecolgicos (telarca, pubarca, axilarca, etc.) Examen fsico: talla, peso, caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario estado de Tanner, grados I al V), expresin del pezn (galactorrea), distribucin grasa, pilosidad. Examen ginecolgico: vello pubiano (estado de Tanner, grados I al V), genitales externos (himen, cltoris, labios mayores y menores, meato urinario, introito), tacto vaginal: caractersticas de la vagina, cuello y cuerpo uterino, regiones anexiales).

CLASIFICACION ETIOLGICACLNICA DE LAS AMENORREAS PRIMARIAS

AMENORREAS PRIMARIAS
GRUPO 1: tero Presente y Desarrollo Mamario (DM) GRUPO 2: tero Ausentes y Desarrollo Mamario (DM) GRUPO 3: tero Presente sin Desarrollo Mamario (DM) GRUPO 4: tero Presente y Mamas Poco Desarrolladas o Desarrolladas (DM)

1
AMENORREAS PRIMARIAS
tero presente Mamas presentes (D.M.) Cariotipo 46 XX Gonadotrofinas EP + Disfuncin Hipotlamo Hipofisiaria SOP Himen imperforado Tabique vaginal Otras malformaciones del gonaducto Estrgenos

Amenorrea Primaria

tero ausente Mamas presentes (D.M.) Gonadotrofinas Estrgenos E.P. (-); E.E. (-); cariotipo ? Rokitansky Kster Vello pubiano y axilar Cariotipo 46 XX S. testculo feminizante o S. de Morris o S. de insensibilizacin a los andrgenos Ausencia de vello pubiano y axilar Cariotipo 46 XY

Amenorrea Primaria

tero presente Mamas ausentes (D.M.)

Gonadotrofinas o Estrgenos
E.P. (-); E.E. (+)

Amenorrea Primaria

tero presente Mamas presentes (o poco desarrolladas) Signos masivos de hiperproduccin de andrgenos Pat. Adrenal Funcional

Tumoral
Pat. Ovrica Funcional Tumores funcionantes

AMENORREA SECUNDARIA

Algoritmo

AMENORREA SECUNDARIA
E.P. ( + )

PRL

PRL

Radiologa Normal

Disfuncin H.H. SOP

Hipotiroidismo (TSH; TRH/TSH) Drogas Estrs Radiologa ( + ) Prolactinomas Otros tumores hipofisiarios Sndrome de silla turca vaca Tumores hipotalmicos

Post. pill.
Peso corporal (ejercicio, dieta, indigencia)

AMENORREA SECUNDARIA
E.P. ( - )
E.E. ( + )
E.E. ( - ) Gonadotrofinas
POF

Gonadotrofinas

Causa uterina S. Asherman


Infecciones (TBC-Gonococcia)

PRL

PRL
T. hipofisiarios

S. de ovario resistente

Simmonds Sheehan Anorexia nerviosa Transtornos de la alimentacin Ejercicio intenso

T. hipotalmicos

S.T. vaca

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL


Orgnica
Disfuncional

METRORRAGIAS
En

sentido general: prdida sangunea del aparato genital, diferente a la menstruacin sentido estricto: Prdida sangunea que se origina en el tero

En

CLASIFICACIN: -Intercclicas: SI reconocen ciclo -Acclicas: NO reconocen ciclo

CAUSAS DE METRORRAGIAS
ORGNICAS:

Inflamatorias (endometritis), Patologa benigna (plipos), Patologa Maligna (Ca Endometrio) Metrorragias disfuncionales

FUNCIONALES: PATOLOGA

OBSTTRICA: Amenaza de

aborto
COAGULOPATAS

SANGRADO GENITAL ANORMAL:


ETIOLOGAS
Orgnicas:

Embarazo

SANGRADO GENITAL ANORMAL:


ETIOLOGAS
Orgnicas:

Cuello Vagina

SANGRADO GENITAL ANORMAL:


ETIOLOGAS
Orgnicas:

Endometrio Cuerpo uterino

METRORRAGIAS DISFUNCIONALES
Ausencia de Patologa Uterina *CAUSAS: - Endocrinopatas de causa perifrica o Central *DIAGNSTICO: -Descartar Embarazo -Descartar Causas orgnicas (plipos, miomas) -Diagnstico de ovulacin

TRATAMIENTO: METRORRAGIAS
ORGNICAS:

Tratamiento Etiolgico

FUNCIONALES:

-Tto. Mdico: Progestgenos ACO Inductores de Ovulacin DIU (Levonorgestrel)

-Tto. Quirrgico (Histeroscopa): R.B.F. Ablacin endometrial

RECOMENDACIONES
Ante toda amenorrea descartar embarazo Ante una metrorragia de la peri o post-menopausia descartar CA de endometrio Siempre buscar la causa del SUA, y si no se encuentra recin considerarlo funcional. Realizar el examen de la paciente durante el episodio de sangrado para una evaluacin objetiva. Luego del diagnstico evaluar cul es la necesidad de la paciente (deseo de embarazo, anticoncepcin, etc)