UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Varicocele
Antonio Fernandes Neto
 Varicocele
Antonio Fernandes Neto
 Varicocele

• Existe explicação do por quê varicocele

unilateral pode causar infertilidade?

Sim Não Não sabe

 Hipotrofia
testicular

A associação exata
entre a redução da
fertilidade no homem
e varicocele ainda
não é conhecida
 Varicocele

• A varicocele pode causar atrofia testicular

esquerda, direita ou bilateral em
adolescentes ?

Dir. Esq. Bilat. Não sabe

 Varicocele
• Qual a probabilidade de adolescentes com
varicocele grau II e III, testículo sem atrofia e
espermograma normal desenvolver atrofia
testicular ?

25% 35% 45% 45%

Não sabe
• Quantos meses após o início da puberdade
os valores do espermograma são mais
fidedignos para serem avaliados?
6 meses a 1 ano após início da puberdade

1 a dois anos após início da puberdade

2 a 3 anos após início da puberdade

Não sabe após início da puberdade

Não sabe
A idade de início da
puberdade apresenta
ampla variação
individual, ocorrendo no
sexo masculino entre
12 e 14 anos de idade
O espermograma
poderia ser utilizado
com valores
fidedignos a partir de
29 a 33 meses do Andrología en Pediatría, Dr. Emilio Cordiés Jackson, 2007
Espermograma
(valores de referência -OMS):
• Aspecto: habitual (branco perolado)
• Liquefação: inferior a 30 minutos
• Viscosidade: normal
• Volume: 2,0 a 5,0 ml
• Número de espermatozóides: > 20
milhões/ml, > 40 milhões no volume total
• Formas rápidas e direcionais: > 60% na
1ª hora e > 40% na 6ª hora
• pH: 7,0 a 8,3
• Morfologia, segundo classifi cação da
OMS: valor de referência: > 30% de
formas ovais. Morfologia Estrita
de Espermatozóides: valores de
referência: > 14% (fértil); 5 - 14% (sub-
fértil - bom prognóstico);
0 - 4% (sub fértil - mau prognóstico).

começo da Manual de Atenção à Saude do adolescente. Silvia T.

Kobayahi,2006.http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/s

puberdade
aude/crianca/0005/Manual_do_Adolescente.pdf
 Varicocele
• Como classificar a varicocele em graus
segundo o exame físico?

Subclínica, Grau I, Grau II e Grau III

Subclínica, Grau I, Grau II, Grau III e grau IV

Subclínica, Gau I, Grau II, Grau III, grau IV e grau V

Não sabe
Classificação de Amelar de Dubin
 Varicocele
• O grau da varicocele interfere na
assimetria testicular em adolescentes?
Quanto maior o grau maior assimetria?

Sim Não Não sabe

 Varicocele
• O grau da varicocele interfere na
motilidade dos espermatozóides em
adolescentes ?
Quanto pior o grau pior a motilidade?

Sim Não Não sabe

 Varicocele

• Adolescentes com atrofia do testículo (< 3

cm) e varicocele, se não for operado pode
com o tempo piorar ainda mais a atrofia
do testículo?

Sim Não Não sabe

 Varicocele
• Paciente com 30 anos com varicocele grau
II, teve um filho há 6 meses atrás.
• Pretende ter outro filho aos 35 anos.
• Quer saber se sua fertilidade pode piorar
com passar dos anos?

Pode piorar Não piora Não sabe

Varicocele em homens com infertilidade primária e secundária

Primária (o casal não tem gestações).

Secundária (casal já engravidou antes).

Isto ocorre possivelmente porque a lesão

testicular causada pela varicocele é progressiva
 Varicocele

• A varicocele tem relação com o peso

altura e IMC em adolescentes?

Sim Não Não sabe

 Varicocele

• Pacientes idosos tem prevalência maior

de varicocele que adolescente ou adulto
jovens?

Sim Não Não sabe

Homens adultos – 20 a 24%

Pfeiffer D et al. - Andrologia 2006; 38(1):13-19.

Hargreave TB. Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1994.
 Varicocele

• Qual a incidência da varicocele em

homens férteis ?
17% 27% 37% 47%

Não sabe
Homens selecionados para vasectomia
e férteis com 2,5 filhos em média
 Varicocele

• Qual a incidência da varicocele em casais

com infertilidade ?

15 a 40% 40 a 50% 50 a 60%

Não sabe
 Varicocele

• Hereditariedade e varicocele existe?

Se o pai tem varicocele a chance aumenta
nos filhos?

Sim Não Não sabe

Parentes de primeiro grau 56,5%
Controles 6,5%
• Qual melhor exame para fazer o
diagnóstico de varicocele?
Exame Físico
Dopper Estetoscópio

Eco Doppler colorido

USG escrotal convencional

Não sabe
Venografia

Cintilografia

RNM gadolinium
Termografia
Melhor método diagnóstico

volumes de 1 a 25ml
 Varicocele
• Como medir o volume dos testículos?
Medir os dois eixos dos testículos com régua ou
compasso e calcular o volume
V = 0,523 x L x T2 (V =volume, L = diâmetro longitudinal, T =
diâmetro transversal).

Encaixar o testículo em formas recortadas em

madeira ou plástico

Orquidômetro de Prader
Medir volume com USG

Todos acima

Não sabe
 Encaixar o testículo em formas
recortadas em madeira ou plástico
Método gráfico para mensuração do volume
testicular.

O testículo é palpado e visualmente comparado

com estes seis modelos gráficos de elipse. O
volume testicular é estimado como similar a um
destes seis volumes ou a um dos volumes
intermediários entre dois volumes consecutivos
representados no desenho.

Assim, a escala completa das medidas inclui 13

volumes: menor que 2ml, 2ml, 3,5ml, 5ml, 7,5ml,
10ml, 12,5ml, 15ml, 17,5ml, 20ml, 22,5ml, 25ml e
maior que 25ml
 Orquidômetro de Prader

O cálculo do volume testicular pelo ultra-som tem sido apontado por

alguns como o método mais preciso.

Behre HM, Nashan D, Nieschlag E. Objective measurement of testicular volume by ultrasonography:

evaluation of the technique and comparison with orchidometer estimates. Int J Androl 1989; 12:395.
 Varicocele

• Qual o volume dos testículos que

podemos afirmar que na maioria das
vezes os pacientes já são púberes?

1 a 3 ml 3 ml 4 ml

Não sei
 Varicocele
Avaliação clínica da maturação sexual na
adolescência
Clinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:

1 ou 2ml - testículos infantis

3ml - prenuncia a puberdade
4ml ou + - são púberes.

Meninos de 11 ou 12 anos, com testículos pequenos

(1 a 2ml) provavelmente são portadores de um retardo
puberal (geralmente constitucional) ou ter varicocele.
 Varicocele
Avaliação clínica da maturação sexual na
adolescência
Clinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:

Genitais (sexo masculino)

O volume testicular médio de G1 Pênis, testículos e escroto de tamanho e
adolescentes brasileiros é de: proporções
infantis.
4ml em G2; G2 Aumento inicial do volume testicular (>4ml).
9ml em G3; Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada.
16ml em G4; Aumento do pênis mínimo ou ausente.
20ml em G5. G3 Crescimento peniano, principalmente em
comprimento.
Maior crescimento dos testículos e
escroto.
Mas as variações são muito amplas, G4 Continua crescimento peniano, agora
principalmente
de modo que um testículos adultos, em diâmetro, e com maior desenvolvimento
por exemplo, podem ter entre 12 e da glande. Maior crescimento dos testículos
30ml. e do escroto, cuja pele se torna mais
pigmentada.
G5 Desenvolvimento completo da genitália, que
assume tamanho e forma adulta.
 Varicocele
• A propedêutica armada com dopper
estetoscópio (feito no consultório) e
termografia são exames confiáveis para o
diagnóstico de varicocele?

Sim Não Não sabe

Feito no consultório
 Varicocele
A presença de refluxo no eco-doppler é um
sinal confiável para fazer diagnóstico de
varicocele?
Sim Não Não sabe

• Qual a probabilidade de refluxo ao eco-

doppler em homens com sêmen normal e
sem varicocele ao exame?
23% 33% 43% 53%

Não sabe
• tempo de refluxo
Diâmetro das veias que caracteriza varicocele

Tempo de refluxo que caracteriza varicocele

Adulto
- O tempo de refluxo em manobra de
Valsalva normal é de até 0,5 seg.
Acima de 0,5 seg é considerado
válvula insuficiente.
Middleton WD, Requisitos em ultra-sonografia,
20 Edição
 Varicocele
• Apesar dos resultados falsos positivos da
propedêutica armada estes exames
melhoram o diagnóstico da varicocele?

Sim Não Não sabe

Propedêutica armada com termografia e venografia
comparada com Exame físico
Propedêutica armada com doppler color comparada com
Exame físico
 Varicocele

• Deve ser feita a propedêutica armada?

Sim Não Não sabe

Não existe consenso se deve ou não
ser usado propedêutica armada pp/ em
adolescentes.

Os especialistas em infertilidade acham

que de modo geral os urologistas
examinam mau e que o exame físico é
suficiente par fazer o diagnóstico de
varicocele.
 Varicocele

• Existe anormalidades patognômonicas no

espermograma de pacientes com
varicocele?

Sim Não Não sabe

 Concentração do sêmen em
homem normal durante 120
semanas.
180 milhões/ml a quase zero
 Técnica cirúrgica
• Escrotal

• Subinguinal

• Inguinal (Ivanissevitch)

• Retroperitoneal (Palomo)

• Laparoscópico

• Embolização

• Acesso microcirúrgico
- Inguinal (Ivanissevitch)
- Subinguinal (Marmar)
 Varicocele

• A técnica cirúrgica pode influenciar

nos resultados
Sim Não Não sabe
 Correção microcirúrgica da
varicocele
• Drenagem das veias do plexo
pampiniforme
- Veias gonadais
- Crematéricas
- Deferenciais

• Acesso cirúrgico infra-inguinal

atinge todos os vasos.

• Preservação das veias vasais,

linfáticos artérias deferencial e
testicular
 Varicocele tratamento microcirúrgico
Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp

Técnica Artéria Preservada Hidrocele Falha Morbidade

(%) (%)
Retroperitoneal Não 7 15 a 45 Não
Média 30
Inguinal convencional Não 3-39 5 a 25 Não
Média 15
Laparoscópica Sim 10 5 a 15 Sim
Média 10
Balão Sim 0 15 a 25 Sim
Média 20
Microcirúrgica Sim 0 0,5 a 34 Não
Média 17

Resultados Microcirúrgia:
Melhora parâmetros espermáticos: cerca de 70%
Taxa de gestação cerca de 30 a 40%
 Varicocele

• Qual a probabilidade de melhorar o

sêmen pós correção da varicocele?

40% 50% 60% 70%

Não sabe
 Varicocele

•Qual a taxa de gravidez natural pós

correção da varicocele?

26% 36% 46% 56%

Não sabe
 Varicocele

• Deve ser feito tratamento cirúrgico em

pacientes com de varicocele subclínica
em adultos?

Sim Não Não sabe

 Effect of Varicocelectomy on Sperm Parameters and
Pregnancy Rate in Patients with Subclinical Varicocele:
A Randomized Prospective Controlled Study

85 pacientes com varicocele subclínica.

Grupo I operado e grupo II não operado.
Três amostra sêmen em 1 ano em ambos os grupos.
Taxa de gravidez de 6,7% no grupo I comparado com 10%
no grupo II (sem diferença estatística)

O tratamento de varicocele subclínica não

mostrou benefício na taxa de fertilidade.

Yamamoto M. et al.Journal of Urology.

155(5):1636-8, 1996 May.
 Clinical versus subclinical varicocele:
improvement in fertility after varicocelectomy.
54 homens Operados
Grupo I
38 (70%) com varicocele palpável e confirmado com doppler.
Espermograma melhorou em 76%
Engravidou esposa 2 anos após 16 (47%) dos pacientes
Grupo II
16 (30%) varicocele diagnosticada somente pelo doppler (subclínica)
Espermograma melhorou em 81%
Engravidou esposa 2 anos após 8 (50%) dos pacientes

O autor aconselha o uso de dopller para diagnóstico de varicocele

subclínica porque em pacientes operados a taxa de gravidez é de 50%

Dhabuwala CB. Hamid S. Moghissi Fertilit

& Sterility. 57(4):854-7, 1992 Apr.
 Varicocele

• A correção de varicocele em pacientes

com azoospermia pode melhorar a
análise seminal?

Sim Não Não sabe

Trabalho que consagrou o tratamento
cirúrgico da varicocele
 Prognóstico - Tratamento cirúrgico
Azoospermia

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise 55% 43% 70% 60%

seminal (%)
(12/22) (12/28) (7/10) (15/25)

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998

Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999
Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005
Kadioglu A et al abstract- AUA1999
 Varicocele
• Qual a probabilidade de gravidez
espontânea pós correção cirúrgica da
varicocele em homens com azoospermia?

0 a 15% 15 a 25% 25 a 30%

Não sabe
 Prognóstico - Tratamento cirúrgico
Azoospermia

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise 55% 43% 70% 60%

seminal (%) (12/22) (12/28) (7/10) (15/25)

Gravidez 13% 0% 14% 13%

espontânea
(2/22) (0/28) (1/7) (3/23)

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998

Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999
Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005
Kadioglu A et al abstract- AUA1999
Prognóstico - Tratamento cirúrgico
Azoospermia

Natural
 Varicocele

• Em pacientes com azoospermia exista

algum fator preditivo que indique qual
paciente poderá responder ao tratamento
cirúrgico?
Sim Não Não sabe
 Prognóstico - Tratamento cirúrgico
Azoospermia
Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise 55% 43% 70% 60%

seminal (%) (12/22) (12/28) (7/10) (15/25)

Gravidez 13% 0% 14% 13%

espontânea (2/22) (0/28) (1/7) (3/23)

Fator preditivo
negativo Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell
( biópsia)
Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998
Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999 Sertoli Cell = Aplasia das
Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005 Células Germinativas
Kadioglu A et al abstract- AUA1999
 Varicocele
• Quanto ao tratamento precoce da
varicocele grau II e III em adolescentes
com testículos normais qual é a opinião
da maioria do autores?
A maioria indica tratamento cirúrgico precoce
pelas conseqüências que a varicocele pode trazer

A maioria não indica tratamento cirúrgico precoce

e fazem seguimento
Não sabe
 Varicocele na adolescencia
Aderência dos espermatozóides às células sexuais
30 adolecentes com média de idade de 16 anos.
15 com varicocele 15 sem varicocele
O teste consistia em dividir um óvulo ao meio e avaliar a aderência dos
espermatozóides de adolescentes com varicocele e sem a doença.
Quanto maior a aderência dos espermatozóides às células sexuais
femininas e a penetração nos óvulos, maior a chance de fertilização.
Seis meninos (40%) dos 15 com varicocele tinham problemas de
fertilidade, contra apenas um adolescente do grupo (6,7%) sem a
doença.

A pesquisa mostra que esperar os adolescentes se

tornarem adultos pode comprometer o potencial de
fertilidade"
Agnaldo Cedenho. Setor de Reprodução Humana da Unifesp.
Tese de livre docência.
http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/pesq4.htm
Você indicaria tratamento cirúrgico em
adolescentes com varicocele nas
seguintes situações?
Hipotrofia testicular
Sim Não Não sabe

Varicocele grau II e III

Sem hipotrofia testicular
Sim Não Não sabe

Com alteração seminal

Sim Não Não sabe
• Adolescente com atrofia testicular e
varicocele ipsilateral deve ser operado?
Guideline AUA ASRM
Sim Não Não sabe

• Adolescente sem atrofia testicular e

varicocele ipsilateral deve ser operado?
Guideline AUA ASRM
Sim Não Não sabe
 Varicocele
indicações cirúrgicas
• Varicocele clínica DOR ?
• Adultos:
- Infertilidade com alterações seminais
- Solteiros com alterações seminais
• Adolecentes
- Assimetria/Hipotrofia testicular
- Varicocele volumosa (grau III)
- Alterações seminais (qdo. avaliável)
II Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina
Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp
 Varicocele
• Varicocele pode causar dor ou
desconforto?
Sim Não Não sabe

• Qual a incidência de dor ou desconforto

associado à varicocele?

2 a 10% 10 a 20% 20 a 30%

Não sabe
 Dor e varicocele
OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN
PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.

Incidência de dor ou desconforto associado a varicocele é de 2 a 10%

58 pacientes operados
Foloowup em 35 (60%)
Média de idade de 25,7 anos
Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30
Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.
Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1

Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology.

9(5):871-872, September/October 1998
 Varicocele

• O tratamento cirúrgico cura a dor ou o

desconforto em ?

30 a 40% 40 a 50% 50 a 90%

Não sabe
 Dor e varicocele
OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN
PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.
Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998

58 pacientes operados, foloowup de 35 (60%), média de idade de 25,7 anos

Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30
Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.
Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1

86% de resolução completa da dor, persistência da dor em

11%, resolução parcial em 1

The painful varicocele

Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W
Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W.: The painful varicocele.Mil. Med., 146: 440, 1981.

50 pacientes operados a esquerda

Somente 24 pacientes (48%) melhoram da dor
 Varicocele

• Com o tratamento cirúrgico da varicocele

é possível reverter o volume testicular em
adolescentes?

Sim Não Não sabe

em adolescentes
25 ml

10 ml

3 anos
 Bibliografia
• Aprendendo em casa. SBU São Paulo
aula: 21 de fevereiro de 2007
1- Varicocele no adulto:prevalência e prognóstico
Dr. Marcelo Vieira » vídeo
aula:14 de fevereiro de 2007
2- Varicocele na adolescência: indicação cirúrgica e
resultados
Dr. Renato Fraietta » vídeo
aula: 07 de fevereiro de 2007
3- Varicocele na adolescência: prevalência e
diagnóstico
Dr. Edson Borges Júnior » vídeo

• aula: Infertilidade masculina (tratamento) - SBU

Sandro Cassiano Esteves – TISBU 2006

• Guideline o male infertility-

http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/13%20Male%20Infertility.pdf