difteria

Por: Lucy Galvn

Enfermedad transmisible aguda que infecta las vas respiratorias superiores y piel.

 Difteria Nasal Anterior Difteria Amigdalar

Difteria Faringo-Laringea
Difteria Cutnea

patogenia
El C. diphtheriae no es un microorganismo invasor ya que habitualmente se mantiene en las capas superficiales de la mucosa respiratoria y piel, donde puede producir una lesin inflamatoria leve en el tejido local al encontrar su entrada a travs de una cortada o infeccin previa. Su virulencia principal es resultado de la accin de su potente exotoxina, que inhibe la sntesis proteica en las clulas eucariotas.

mecanismos de patogenicidad
1.- Ag "K" - Antifagocitario y responsable de reacciones de hipersensibilidad. 2.- Ag "O" - Responsable de la reaccin inflamatoria. 3.- Cord Factor - Factor de acordonamiento. Las cepas virulentas al producir esta molcula consiguen inhibir la migracin de los leucocitos, y median una respuesta innata, a cargo de macrfagos. 4.- Neuraminidasa - Favorece la colonizacin. 5.- Hialuronidasa y ADNasa - Permiten la difusin de la bacteria y contribuyen al Edema, Necrosis y Hemorragia. 6.- Toxina diftrica - C. diphtheriae produce la toxina diftrica slo cuando est infectado por un fago lisognico portador del gen tox. Esta citotoxina inhibe la sntesis proteica en clulas eucariticas.

epidemiologa
Los seres humanos son el nico reservorio conocido.

Se disemina principalmente por contacto directo con secreciones respiratorias o con el exudado de lesiones en piel infectadas. Tambin son portadores los animales, los fomites y leche.

 De distribucin mundial. Afecta principalmente a personas que vienen en condiciones de hacinamiento y poco acceso a cuidados sanitarios. Ocurre durante todo el ao.

 En regiones tropicales es mas frecuente la Difteria Cutnea.

En climas templados tiene mas incidencia los tipos de Difteria Respiratoria.

Difteria Nasal Anterior

cuadro clnico

Estos pacientes pueden sufrir un mnimo de molestias al mismo tiempo que producen una gruesa descarga nasal mucopurulenta que puede irritar los cornetes externos y el labio superior. Una membrana amarillenta cremosa, con o sin costras, puede verse en la nariz.

Difteria Amigdalar
La pseudomembrana se inicia como una estructura mucilaginosa delgada con flemas en una o ambas amgdalas. No se limita a las criptas amigdalinas. Generalmente cuando se busca ayuda mdica tiene un color verde grisceo en algn rea de la membrana. Tiene varios mm de espesor y puede ser difcil de desprender con el hisopo por lo que deja una superficie sangrante cuando se arranca. A veces la membrana cruza estructuras anatmicas y puede extenderse sobre el pilar anterior a menudo agrandado.

Entre los sntomas mas comunes estn el dolor en garganta, odinofagia, nauseas y vmito y cefalgias. El signo mas comn es el alza trmica y los ganglios estn moderadamente hipersensibles, de 1 a 2 cm de dimetro y pueden palparse generalmente en el tringulo anterior del cuello.

Difteria Faringo-Laringea La membrana va desde la vula, paladar blando, pared farngea y extenderse hacia abajo hasta llegar a laringe. Hay una marcada hipertrofia amigdalina, puede haber epistaxis, el color verde de la membrana es ms prominente, puede haber placas necrticas en reas ms viejas de la membrana. Hay halitosis.

Un edema hipersensible caliente [cuello de toro] de la parte anterior del cuello puede oscurecer el ngulo de la quijada, el lmite del estrernocleidomastoideo, la clavcula y los ganglios linfticos agrandados, que se hacen ms prominentes cuando el edema cede. Los nios generalmente presentan astenia y adinamia, apticos y plidos.

En caso de llegar a laringe puede presentarse disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, disnea y cianosis. Se utilizan los msculos accesorios al respirar. Se pueden presentar cilindros o moldes de los bronquios mayores formados por la membrana, lo que ocasiona hipoxia.

Difteria cutnea Suele ser una infeccin por C. diphtheriae de dermatosis preexistentes que afectan, de mayor a menor frecuencia, a los miembros inferiores, miembros superiores, cabeza y tronco. Se presenta como lesiones morfolgicamente diferenciadas, en forma de lceras "en sacabocados", cubiertas por una escara o membrana necrtica y de bordes bien delimitados.

diagnstico
Cuadro clnico Citologa hemtica: trombocitopenia y la leucocitosis (>25.000/mm3) son datos de laboratorio de mal pronstico. Colectar muestras de exudado farngeo, nasofarngeo o cutneo para teir al Gram. Cultivo
Agar Tinsdale Difusin en Placa de Elek

PCR: deteccin molecular del gen tox.

Placa de Elek

diagnstico diferencial
Mononucleosis infecciosa: La membrana se limita a las amgdalas y conserva su color blanco cremoso sin placas necrticas durante ms tiempo que la membrana diftrica. Faringitis estreptoccica: Causa gran enrojecimiento de la garganta y da un color blanco al exudado. Gran dolor de garganta y distorsin de las fauces no se ven en la difteria sin complicaciones. Angina de Vincent: Puede afectar encas y se identifica por la tincin de Gram del exudado.

Absceso periamigdalino Candidosis oral Imptigo vulgar Resfriado comn Cuerpo extrao

complicaciones
Las complicaciones sistmicas se deben a la toxina diftrica, que si bien es txica para todos los tejidos, tiene sus efectos ms notables sobre el corazn y el sistema nervioso.

Entre la mitad y dos tercios de los pacientes tienen signos sutiles de alteracin cardiaca, alteraciones electrocardiogrficas, pero una miocarditis clnica evidente aparece en el 10% al 25% de los enfermos y suele ser ms grave si se inicia precozmente. La miocarditis puede aparecer durante la fase aguda de la enfermedad, desarrollarse a medida que mejora el proceso local o iniciarse insidiosamente varias semanas despus.

toxicidad cardiaca

Las alteraciones electrocardiogrficas consisten en cambios de las ondas ST-T, bloqueos de distintos grados y arritmias como fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares, taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.

La polineuritis es poco frecuente en la difteria leve pero aparece aproximadamente en el 10% de los casos de gravedad media y hasta en el 75% de los casos graves. La disfuncin bulbar se desarrolla tpicamente durante las 2 primeras semanas. Primero suele aparecer la parlisis farngea y del paladar; la deglucin es difcil, la voz es nasal y los lquidos ingeridos pueden refluir a la nariz. En las semanas siguientes pueden aparecer otros signos bulbares, como la parlisis ciliar y de oculomotores, que son ms frecuentes que las parlisis facial o larngea.

toxicidad neurolgica

La polineuritis perifrica se inicia de forma caracterstica de 1 a 3 meses despus del comienzo de la difteria y consiste en una debilidad de los miembros que se extiende distalmente. La gravedad de la enfermedad vara entre una discreta debilidad de los msculos de la pelvis con marcha inestable y la parlisis total con insuficiencia respiratoria. Pueden existir parestesias, a menudo con una distribucin en "guante" y "calcetn". La polineuritis suele resolverse completamente, tardando el mismo tiempo en mejorar que el que transcurre desde la exposicin hasta el desarrollo de los sntomas.

otras complicaciones
La neumona se observa en ms de la mitad de los casos mortales de difteria. Otras complicaciones menos frecuentes son: insuficiencia renal, encefalitis, infarto cerebral, embolia pulmonar, endocarditis y bacteriemia.

pronstico
El pronstico ser reservado hasta que han pasado 50 das desde el comienzo de la enfermedad. El paciente puede morir en los primeros das por asfixia (laringitis) o insuficiencia cardiocirculatoria precoz o en la segunda semana por miocarditis y tardamente por las parlisis postdiftricas.

En el pronstico de la difteria habr que valorar diversas circunstancias:

1) suelen ser benignas: la rinitis, otitis, conjuntivitis, graves de A.D. por su gran absorcin de toxinas y la laringitis por el factor mecnico 2) la difusin del proceso es ms grave las formas de A.D. con progresin ascendente (rinitis) o descendente (laringitis) que las formas localizadas 3) edad del sujeto, ms grave en el recin nacido. 4) rapidez del tratamiento, es decir, el tiempo transcurrido entre el comienzo de la enfermedad y la administracin de la antitoxina. 5) la presencia de manifestaciones miocrdicas y nerviosas, as como el tipo de estas lesiones.

El pronstico de la difteria va a depender del estado inmunitario del paciente. Los pacientes no inmunizados o parcialmente inmunizados tienen una mayor morbi-mortalidad. La rapidez del diagnstico, la localizacin, la precocidad del tratamiento y la calidad de la asistencia mdica, condicionan la evolucin y el pronstico. Si se administra tratamiento especfico durante el primer da de enfermedad, la mortalidad es inferior a 1%; el retraso en el tratamiento incrementa de forma notable la mortalidad de las formas graves. La presencia de trombocitopenia y la leucocitosis (>25.000/mm3) son datos de laboratorio de mal pronstico.

tratamiento
Vacuna Antitoxina Diftrica Equina: IM. Adultos y nios: Teraputica, 10 000 a 100 000 UI. Si el paciente no evoluciona favorablemente en las siguientes 24 a 48 horas se debe repetir una dosis similar

 Penicilina Cristalina: 600 000 UI en nios menores de 8 aos, 1 200 000 UI en pacientes mayores de 8 aos, durante 14 das. Eritromicina: a 40 mg/Kg/da, en 4 dosis, de 7 a 10 das. Como coadyuvante de la antitoxina, para evitar la aparicin de portadores y para erradicar los microorganismos en stos. Amoxicilina, Rifampicina, Clindamicina o Gentamicina

Hospitalizacin y aislamiento. Reposo en cama durante 2 a 3 semanas. Monitoreo electrocardiogrfico. En caso de miocarditis, reposo total de 4 a 6 semanas. En las formas graves de difteria administrar corticoides a 1 a 2 mg/Kg/da durante dos semanas. Hidratacin. Antipirticos. Dieta blanda en caso de ser necesario. Intubacin o traqueotoma en caso de ser necesario.

profilaxis
Antitoxina diftrica: Preventiva, intramuscular, 500 a 10 000 UI Esquema de vacunacin completo
Aplicar la Pentavalente a los 2, 4 y 6 meses, reforzar con la DPT a los 2 y 4 aos.