VALORACION SEGUN EL MODELO DE CALLISTA PARA EL ADULTO MAYOR

LUIS CARLOS SARMIENTO AUXILIAR DE ENFERMERIA IDETEC 2013

ANAMNESIS
ANAMNESIS Nombre: Carlos Eduardo Bello Garnica Edad: 65 aos Sexo: Masculino E.P.S: Nueva EPS Fecha de nacimiento: 22 Febrero de 1948 Tipo de Sangre: O+ Patologa: Hipertensin Arterial Primaria, Estreimiento

1.VALORACION MODO PSICO-SOCIAL

Autoconcepto: El Sr. Carlos refiere ser muy pacientes, calmado, no le gusta estar solo, desea que Dios le de unos aos mas de vida, desea tener muy buena salud.
Funcin del rol ROL PRIMARIA: Paciente que vive en su casa. ROL SECUNDARIA: persona con una muy buena comunicacin, con sus compaeros y amigos. Tiene una muy buena relacin interfamiliar ROL TERCIARIO: Su creencia religiosa es Catlica, asiste a misa constantemente.

INTERDEPENDENCIA
El Sr. Carlos tiene una buena capacidad para relacionarse con su familia y amigos. No es una persona triste refiere estar bien en su casa porque tiene una nieta que no lo deja estar triste y pensar en cosas que lo afecten.

2. FAMILIOGRAMA

MG
CB

YB LG

3. ECOMAPA
FAMILIA
AMIGOS

CB
SALUD

MG
RECREACION YB

TRABAJO
LG EDUCACION RELIGION

4. APGAR
Componentes
ADAPTACION

Definicin
Utilizacin de los recursos intra y extra familiares para resolver problemas

Puntaje
4

PARTICIPACION
CRECIMIENTO AFECTO RECURSOS

Como socio, en cuanto se refiere a compartir la toma de decisiones y responsabilidades como miembro de la familia.
Logro en la madurez emocional y fsica, y en la autorrelacin de los miembros de la familia atravs de soporte y fuerza mutua Relacin de amor y atencin que existe entre los miembros de la familia Compromiso o determinacin de dedicar ( tiempo, espacio, dinero) a los dems miembros de la familia TOTAL

4 2

17

LECTURA: El resultado del APGAR del Sr. Carlos da como resultado un puntaje de 17 puntos lo que indica una disfuncin familiar leve

5. MECANISMOS REGULADORES
Cognitivo: Su funcin neurolgica es buena no tiene dificultades para movilizarse, tiene memoria reciente y remota, no tiene dificultad para hablar.
Proceso: El coordina sus conversaciones, relata acontecimientos de forma correcta, con facilidad. Salida: Habla de manera clara, correcta y rpida. Regulador: Responde a todas las respuestas fisiolgicas propias de su edad.

6.VALORACION DE LA NECESIDAD DE PROTECCION

Antecedentes familiares: el paciente no refiere tener conocimiento de si sus familiares padecieron alguna patologa a nivel de piel. Tcnica de Valoracin: Palpacin: No presenta dolor, no presenta masa en la piel al realizarle la inspeccin.

7. VALORACION DE LA FUNCION NEUROLOGICA ESTADO DE CONCIENCIA ALERTA: Responde espontneamente a todos los estmulos del medio en el que se encuentra, esta pendiente de lo que sucede, se encuentra ubicado cronolgicamente, y tiene presente las noticias recientes.

8. ESCALA DE GLASGOW
INDICACION PUNTAJE RESULTADO

APRETURA DE OJOS

RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL

Lectura: La Escala de Glasgow de El Sr. Carlos arroja un resultado de 15/15, indicando que est en los parmetros normales.

6 5

Abre los ojos de manera espontnea con el estimulo de la luz o de la voz Cumple ordenes cuando se le indica Orientado

9. VALORACION DE REFLEJOS
Reflejos Exploracin
Bicipital Tricipital
Se explora el brazo del paciente obteniendo un resultado normal Se realiza la percusin del brazo obteniendo respuesta normal

Valor
+2 +2

Branquial Rotuliano o patelar

Aquileo Plantar

Se toma la mano del paciente poyada en el abdomen y se percute arriba de la mueca encontrando respuesta normal. Se explora al paciente sentado con la rodilla flexionada y relajada se percute encontrando respuesta normal
Se explora con la pierna algo flexionada a nivel de la rodilla, realizando una flexin dorsal del pie desde el tobillo y se percute el tendn de Aquiles. Rspt normal

+2 +2
+2 +2

Se roza un objeto en la superficie lateral de la planta el paciente flexiona los dedos. Rspt normal

RESULTADO: El Sr. Carlos presenta un puntaje de +2 respuesta normal promedio

10. VALORACION FUNCION DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS

ANTECEDENTES PERSONALES: el paciente dice no haber tenido ninguna enfermedad en sus sentidos y se evidencia que estn en condiciones normales.
ANTECEDENTES FAMILIARES: El paciente dice que no recuerda ningn familiar que haya tenido enfermedades en los rganos de os sentidos

11. TECNICAS DE VALORACION

OJOS: Inspeccin y palacion NARIZ: Inspeccin y palacion OIDO: Inspeccin y palacion

BOCA LENGUA Y PALADAR Inspeccin

12.VALORACION DE LA NECESIDAD DE OXIGENACION Y CIRCULACION

ANTECEDENTES PERSONALES: El Sr. Carlos fue conductor de vehiculo transportando carbn, estuvo expuesto a humo de fogn de lea y trabajo en minas de carbn por un ao. ANTECEDENTES FAMILIARES: El hermano que esta vivo tambin fue conductor. VIVIENDA: Su casa esta ubicada en una zona rural tiene acueducto luz elctrica, los desechos de los sanitarios van a pozos spticos y no esta expuesto a ninguna sustancia que le afecte su salud. NIVEL NUTRICIONAL: En su casa tiene una dieta balanceada apropiada para su edad.

13. TECNICAS DE VALORACION

PALPACION: En la palpacin no se evidencia masas, dolor, prominencias, ni movimientos extraas y buena expansin torcica. Percusin: Se realizo percusin y no se evidenciaron ruidos extraos. Auscultacin: Se ausculto todos los ruidos normales, a nivel pulmonar. CONTROL DE SIGNOS VITALES FC: 65 pulsaciones x en reposo FR: 22x TA: 130/90 mmhg Temperatura: 37 C

14. TECNICAS DE MEDICION

MEDICION
PESO 62K 1,60 TALLA 24 PESO ES NORMAL IMC

Inspeccin: su color de piel es blanca sin presencia de manchas.

Palpacin: se revisa los cuadrantes abdominales y no se encuentra masas ni dolor. Percusin: se percutieron los rganos macizos encontrando todo en normalidad

15. VALORACION NECESIDAD DE ELIMINACION

ANTECEDENTES PERSONALES: El Sr. Carlos refiere que toma lquidos en la maana, almuerzo y en la cena, va al bao cada 26 horas. No presenta cirugas de vas urinarias, no abdominales. Actualmente no consume alcohol y sale a caminar espordicamente. ANTECEDENTES FAMILIARES: No tiene informacin. TECNICAS DE VALARICION INSPECCION: No presenta resequedad en mucosas, su orina es de color mbar y no presenta hematuria ni otras sustancias extraas y no emite ningn olor. PALPACION Se hace palpacin en fosas iliaca y no hay presencia de dolor ni de masas. PERCUSION: Al momento de la percusin se evidencia que no hay presencia de masa ni dolor.

16. VALORACION DE LA ACTIVIDAD Y DESCANSO

ANTECEDENTES PERSONALES: En

la actualidad el Sr. Carlos no desempea ninguna actividad laboral, nicamente las que ejerce en su casa ayudando con labores de la cocina. No presenta rigidez, ni limitaciones para sus actividades, aunque en ocasiones presenta dolor en sus piernas.
Antecedentes Familiares: Tcnicas de Valoracin

El paciente refiere no tener informacin.

No presenta deformidades, su postura es erguida. Existe simetra en su cuerpo, no presenta escoliosis ni cifosis. Al colocar al paciente en una marcha de 5 metros lo hace de manera precisa, con marcha apropiada.
Inspeccin:

17. VALORACION DE FUNCION ENDOCRINA Y REPRODUCTIVA

Tcnicas de Valoracin Antecedentes personales: El Sr. Carlos refiere no tener cambio de comportamiento o actitud, su termorregulacin es normal. No presenta sincopes, ni estados adinmicos, es una persona pasiva, no es tmido su voz es normal. No tiene ciruga ni patologas a nivel testicular. Antecedentes Familiares: El paciente no refiere informacin. Valoracin de Glndula Tiroidea: Al momento de la palpacin no se evidenciaron edemas ni el paciente refiri dolor. Valoracin de Genitales: El paciente refiere sentirse incomodo con esta valoracin, por lo cual no se le realizo.

18. DIAGNOSTICO MDICO

HIPERTENSIN ARTERIA PRIMARIA Estado anormal de funcionamiento y estructura de las arterias, asociado con disfuncin endotelial, constriccin y remodelado del msculo liso vascular, aumento de la post-carga y propensin a ateroesclerosis, que se manifiesta por un aumento de la presin arterial

19. DIAGNOSTICO MDICO

ESTREIMIENTO

Es una condicin que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecacin infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras.

20. ORDEN MEDICA

OMEPRAZOL 20MG VO EN AYUNA suministra el medicamento despus de cada comida. Se usa para tratar el reflujo gastroesofagico es, una afeccin en la que el flujo retrgrado del contenido gstrico del estmago provoca acidez estomacal y una posible lesin del esfago ENALAPRIL 20 MG VO CADA 12 HR es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotension(IECA) utilizado en el tratamiento de la hipertension y algunos tipos de insuficiencia cardaca crnica

21. INTERVENCIN DE ENFERMERA

Control de medicamentos Control de signos vitales diarios Control de la alimentacin diaria, alta en fibra, baja en sodio Realizar ejercicios 20 min. caminando diariamente Tomar 3 litros de agua diaria Lubricar la piel

22. RECOMENDACIONES
1.El paciente siga consumiendo sus medicamentos como lo indica la formula medica.
2. Debe seguir con la rutina de caminatas de 10 minutos diarias 3. Llevar la dieta adecuada a sus necesidades

24. CONCLUSIONES
A la culminacin de este trabajo se define que el valorar a un Adulto Mayor no solo se esta inspeccionando su salud, si no su entorno como persona activa aun dentro de una comunidad, que debemos brindar apoyo sicolgico y moral par temas tan dolorosos, como el abandono, la muerte, la soledad entre otros, los cuales conllevan a que el Adulto Mayor decaiga hasta el punto de desear su muerte. Demostrando que el Modelo de Valoracin de Callista Roy abarca todo lo que en el sentido de la palabra indica valoracin.