Agosto 26 de 2011 Universidad Nacional de Colombia.

Manuel Vega Vargas

1.

2.
3. 4. 5. 6.

7.
8.

Reforma en el sector en tres tiempos El Sistema Nacional de Salud y el contexto anterior a la reforma. Contexto internacional y nacional. Los cambios en el rgimen de acumulacin (RA) y en el Rgimen de Representacin (RR) La Agenda Primera fase Segunda fase Tercera fase

 Prstamos para pago de la deuda

Prstamos condicionados al ajuste fiscal (contener

dficit) Menos gasto. Control de inflacin Ajuste de salarios Impacto en sector social Descentralizacin:
Hacia actores privados Hacia espacio local

 Inf. 1987 (adems de descentralizacin):

Abandona el proyecto de derechos Incorpora de teora neoclsica de los bienes Impulso a aseguramiento, pago de familias y participacin de

mercado

Inf. 1993:
Paquetes costo-efectivos Focalizacin con subsidio a la demanda, Altas externalidades

Frenk & Londoo: (1995)

Separacin de funciones. Aseguramiento dual regulado Competencia y libre eleccin

 Pacto de tareas con organismos ONU (1997) Holzman & Jrgensen (2000) Trapecistas y redes Riesgo econmico vs adversidad.

Todas las instancias

Nueva Proteccin Social Nueva gestin pblica

Alianzas pblico-privado (aseguramiento universal)

Reglas claras Transparencia y buen gobierno

 Como fruto de las discusiones entre las lites industriales

representadas en la Andi, comerciantes (Fenalco) y cafeteros (Fedecaf), el pas adopta un RGIMEN DE ACUMULACIN de ISI y Agroexportacin cafetera. (dcada del 40 a la del 70) En palabras de Gabriel Misas se trata de un modelo a la vez industrializador y des industrializador.
Pobre proceso de salarizacin (Sindicalismo moderado,

cooptado) Cooptacin del sector cafetero Amplias masas rurales empobrecidas/urbanizacin Violencias Sistema de Salud Fragmentado desde sus orgenes (Hernndez, 2002) (RA) Limitacin intencional al ISS (capitalizacin, cobertura, extensin)/salarizacin.

 Sistema bipartidista domina la dinmica poltica nacional

desde mediados del siglo XIX.

Se trata de una un sistema de partidos que excluye terceras

fuerzas, con predominios temporales de un bando en el poder y con el recurso de la violencia. Dinmica bipartidista:
Desacuerdos entre las lites (forma del Estado)- polarizacin de las

masas (bases)- violencia. Polarizacin de las bases- condicin para nuevos acuerdos entre las lites (Francisco Gutirrez). EN LAS ELITES: Puntos de convergencia sobre el modelo econmico ISI-Agroexportador/diferencias sobre acceso al poder, elementos ideolgicos, forma del Estado EN LAS BASES: Bipartidismo como mecanismo identitario (Malcom Deas), recurso para tramitar conflictos por la tierra, trabajo e integracin social.

 El Frente Nacional (1958-1974):

Tras la dictadura de Gustavo Rojas Pinilla y la Junta Militar. Rgimen de coalicin bipartidista. (alternancia, distribucin

paritaria, mayora 2/3 partes, etc.)(Jonathan Hartlyn) democracia restringida. Inmovilismo poltico= Polticas de aguas tibias y reformismo frustrado. Exclusin de terceras fuerzas /surgimiento en los aos sesenta de las guerrillas de izquierda. Conflicto social y armado interno.
Tras el final formal del FN, hay una inercia de las prcticas.
En 1986 Barco intenta un Esquema Gobierno Oposicin

pero fracasa.

 El desarrollismo propuesto por la CEPAL trajo aparejado un

conjunto de propuestas para profundizar la integracin de los servicios de asistencia en salud, para extender la relacin laboral y por esa ruta ampliar la cobertura de la seguridad social, ahora; bajo el estatuto universal de la garanta de los derechos humanos. Reunin Extraordinaria del Consejo Interamericano Econmico y Social al Nivel Ministerial de la Organizacin de Estados Americanos (OEA), celebrada en Punta del Este, Uruguay, en agosto de 1961. Los objetivos se sostuvieron sobre la base de la planificacin, la racionalidad tcnica, el reconocimiento de la inevitabilidad del capitalismo, un industrialismo programado y un modelo keynesiano que abogaba por la intervencin estatal en las economas, el fortalecimiento del mercado interno y el aumento de la demanda de inversin estatal en infraestructura y en proteccin social (OPS, 2002: 159160).

 El Plan Hospitalario Nacional de 1.969

El Frente Social de Pastrana
El proyecto de ley nmero 85 de 1.972 por el cual

se reviste al presidente de la Repblica de Facultades extraordinarias para reorganizar el Sistema Nacional de Salud y en Ministerio de Salud Pblica y se dictan otras disposiciones pertinentes trae consigo una vez ms la idea de la integracin de servicios
La investigacin, denominada Rediseo del

Sistema Nacional de Salud de Colombia (RSSC) fue dirigida directamente por el Ministerio con la asesora de OPS/OMS

 Dinmica de los Actores: Diferentes formas de divisin, segn la fuerza de

los actores sociopolticos (empresarios, trabajadores sindicalizados, campesinos, empleados, Iglesia, lderes de partidos)

FALCOMEDICAS ANCOSAP ASDOAS ANEC Partidos polticos.

El resultado: Ley 9 de 1972

Incorporacin de la teora general de sistemas y articulacin funcional: Sistema

Nacional de Salud (1975)

Como parte del proceso sociopoltico le Suprimieron el artculo tocante a la definicin del carcter de las entidades de beneficio pblico.

RESULTADOS: No integracin y rechazo a Servicio nico de Salud (mdicos, partidos,

etc.) Predominio de actores ( RR) sobre agenda. Los actores sostuvieron la fragmentacin (RA) al defender (RR) sus diversas formas asistenciales ligadas a su relacin con el aparato productivo y su lugar en el sistema poltico. Se mantiene inequidad y problemas de cobertura, calidad, hospitales y acceso A largo plazo fallas en articulacin de subsistemas

 Francisco Yepes Lujan:

El hacer un sistema es, dicindolo crudamente, es

seguir lo mismo con otro nombre; es no hacer un cambio de verdad...En ese momento, que es: no tocar al seguro social, no tocar las cajas de previsin, no tocar al sector privado, y es dejar al Ministerio con lo suyo...

MINISTERIO DE SALUD (CABEZA SISTEMA)

SUBSECTOR OFICIAL
ASISTENCIA PUBLICA FINANCIADA CON RECURSOS PUBLICOS (40% POBLACIN)

SUBSECTOR SEGURIDAD SOCIAL

TRABAJADORES PBLICOS Y PRIVADOS COTIZANTES (21% POBLACIN)

SUBSECTOR PRIVADO
PAGO DE BOLSILLO (14% POBLACIN)

 SITUACIN MUNDIAL
Guerra fra y cada del muro Crisis del petrleo (1974) y crtica al Estado de Bienestar Crisis de la economa mundial a mediados de los 70, rompe

pactos de Breton Woods. Cambio de hegemonas en salud: OMS/BM Nuevas tecnocracias neoliberales. (RA) Globalizacin econmica hacia financiarizacin apoyada en tecnologa de Guerra Fra (informtica, telemtica)
SITUACIN REGIONAL
Aos ochenta: Dcada perdida. Crisis de la deuda Crtica al modelo cepalino
Crisis latinoamericana de la deuda con la moratoria declarada por

Mxico, incapaz de pagarla.

Para 1982 el endeudamiento de Amrica Latina representaba el 50% de

su producto interno bruto y haba aumentado en la dcada un 600%, Mientras la amortizacin de intereses y capital se haba incrementado en un 1.000%, alcanzando la suma de 500.000 millones de dlares, es decir, ms de 1.000 dlares por habitante al ao con lo que superaba el ingreso per capita de la regin.

 SITUACIN NACIONAL

Crisis del sistema poltico (RR) Narcotrfico (terrorismo) Presin social Presin de las guerrillas y emergencia del paramilitarismo Represin estatal a terceras fuerzas. Desgaste del modelo cafetero y prdida de la suficiencia petrolera en los aos setenta/ Boom petrolero de los ochenta Inicio de los procesos neoliberales, descentralizacin, recorte del gasto.

1. Durante los gobiernos de Misael Pastrana (1970-1974) y Alfonso Lpez (1974-1978) se cerr el ciclo del intento de modernizacin e industrializacin sustitutiva enmarcado en el proyecto desarrollista de la burguesa colombiana. 2. Pastrana, quien lleg a la presidencia mediante un fraude electoral escandaloso, liquid la discusin sobre reforma agraria al tiempo que persigui a las organizaciones del movimiento campesino e indgena.

 Ajuste fiscal y reforma del Estado (80s)

Ajuste fiscal, apertura y descentralizacin: primera fase de las

reformas a ritmo diferente (tambin en Colombia, 1986-1990)

En medio de ISI con dilema entre industria y caf, atado a

Estados Unidos:
Crisis cafetera, expansin de sectores financiero y de

extraccin.
Menor impacto de crisis del petrleo. Firma de ajuste con FMI (1985) e impacto en sectores

sociales. Menor independencia en negociacin de deuda y ajuste con FMI-BM

 Su desarrollo estuvo determinado, como ilustra Giraldo,

por el Consenso de Washington y el conflicto armado. El primer momento, durante los aos ochenta, consisti en la implementacin del proceso de descentralizacin y el recorte del gasto. Pero se enfrent a la resistencia inicial de la clase poltica, adems, la violencia le habra impedido al gobierno de Belisario Betancur avanzar en las reformas en 1984. Slo en 1985 ser posible poner en juego medidas como el impopular Impuesto al Valor Agregado (IVA) y la reduccin del 15% de los salarios a los empleados pblicos (Giraldo, 2007: 190).

 Dos esfuerzos adicionales para implementar el

programa de apertura econmica tuvieron lugar en 1989 y 1990. El primero no fue aprobado y el segundo logr su aprobacin pero no fue del gusto del Banco Mundial. Sin embargo, ya en el gobierno Gaviria, se dar va libre al programa y se iniciara la apertura econmica hacia la flexibilizacin del mercado de capitales a travs de medidas como: mercado libre de divisas, apertura al rgimen de inversin extranjera y desregulacin financiera (ley 45 de 1990) (Giraldo, 2005: 194).

Del modelo ISI-Agro Exportacin, a la financiarizacin y re primarizacin de la economa

 Crisis del pacto bipartidista de largo plazo, cierre del

sistema poltico y reto de subversin (conflicto armado) Narcotrfico en expansin e impulso del paramilitarismo. Crisis de legitimidad del Estado y expresin de movimientos sociales locales, tnicos, feministas, jvenes. Proceso de paz a medias y ANC bifronte (socialdemcrataneoliberal). Apertura democrtica con la constitucin de 1991. Procesos de dilogo y desmovilizacin de la insurgencia empaados con acciones militares (Casa Verde).

 Presin social por sectores (campesinos, negros, indgenas,

jvenes).
Presin poltico-militar compleja: guerrillas, narcotrfico,

para militares.
Descentralizacin poltica, administrativa y fiscal para

aproximar el Estado a las comunidades (eleccin popular de alcaldes y consecuencias)

Respuestas en salud:
Proyecto de consolidacin del SNS con recursos del BM Expansin APS selectiva (1980) y crisis hospitalaria.

 Desde los aos setenta el liderazgo de la OPS en

materia de orientaciones para la organizacin de los servicios de salud haba venido decayendo. En particular, para el Banco Mundial, la propuesta de reorganizacin de servicios en salud deba incluir cuatro asuntos: Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud, Provisin de seguros u otra proteccin frente a riesgos, Empleo eficiente de los recursos no gubernamentales y Descentralizacin de los servicios de salud gubernamentales (BM, 1987: 703 704), Mientras que en materia de seguridad social un documento de 1990 recomend dar mayor lugar al papel del sector privado en el aseguramiento y en el manejo de las pensiones (BM, 1990: 19, 24,28).

 Una de las primeras evidencias del ingreso de esos

discursos al pas lo constituy el proyecto de Consolidacin del SNS, financiado por el Banco Mundial. Luego, en los primeros aos de la dcada de los noventa, esa misma institucin dise una agenda con detalles tcnicos que slo aparecieron de manera integra en el informe Invertir en Salud de 1993. (OPS, 2002: 326). La introduccin de subsidios a la demanda y de un paquete mnimo de servicios, los fondos privados de pensiones y otras medidas le permitieron a los Estados poner en manos del mercado la provisin de servicios asistenciales de todo tipo.

 ley 10 de 1990. Reforma al SNS

Iniciativas frustradas por la dinmica sociopoltica: El Proyecto de ley 154 de 1.987, Por el cual se establecen el derecho a los servicios bsicos de salud y los mecanismos para su prestacin, se conceden facultades para la financiacin y la reorganizacin administrativa del Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones. re-polarizacin entre el liberalismo y el conservatismo y entre sectores de derecha e izquierda, sobrecarga que significaba para los municipios este tipo de medidas El Proyecto de Ley 147 de 1.988, por el cual se reforma el Sistema Nacional de Salud, se reorganiza al prestacin de servicios de salud y se dictan normas sobre su financiacin. la carga financiera que el proyecto depositaba sobre los municipios, principalmente, en el marco de la descentralizacin. Jaime Arias Ramrez, de Partido Social Conservador afirmara al respecto: En segundo lugar, se busca en el proyecto afanosamente dinero. De dnde? De los Municipios, por ejemplo como desarrollo entre otras cosas del decreto-ley 77 del ao pasado o de donde haya dinero. Descentralizacin , lo pblico y disputas entre Ministerios.

 Finalmente aprobacin de la ley 10 de 1990. por la cual se

reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones

Con la ley 10 de 1.990 se avanz en varias direcciones.
En primer lugar se profundiz la discusin sobre la salud

como servicio pblico y sobre el fortalecimiento de la cobertura por el ISS. Tambin se asumi la descentralizacin administrativa y poltica y La estrategia de la Atencin Bsica en Salud (ABS).
No obstante, se trata de avances limitados.

 Gaviria y reforma del Estado neoliberal (Apertura econmica

y flexibilizacin laboral) Corre proceso de reforma constitucional, asesinato de Galn Los 64 decretos expedidos por el gobierno bajo el slogan de modernizacin del Estado, expedidos en concordancia con el PND, como el 2148 de 1992 sobre la reestructuracin del ISS, el 2165 que reorganiz la Superintendencia Nacional de Salud y el 2147 que reestructura Cajanal, estuvieron inspirados en la descentralizacin del sector, la disminucin del personal, el reordenamiento de competencias, el fortalecimiento de los niveles locales y el avance en la participacin comunitaria y en la planificacin (Ramrez, 1993: 9).

 El Plan de Desarrollo de Gaviria denominado la Revolucin

Pacfica, traa consigo un conjunto de metas para reestructurar tanto al sector salud, a travs de los principios de eficiencia, participacin social e integracin,. Solo unas semanas despus de su posesin el Ministro de Agricultura inici una relajacin de los controles existentes proteccionistas-, enfatizando en el rol del sector privado y en la liberalizacin de las importaciones agrcolas. Al tiempo corran otras dinmicas relacionadas con un nfasis en el control de la inflacin, la reduccin del empleo en el sector estatal, el inicio de la privatizacin del sector pblico, y el aumento de la exportacin agrcola y minera (D Martz, 1997). Ley 60. flexibilizacin laboral

 Apertura

Flexibilizacin
Terciarizacin Privatizaciones

Poblacin (1 y 2)

11.000.000

16.000.000

21.000.000

26.000.000

31.000.000

36.000.000

41.000.000

46.000.000

1.000.000

6.000.000

Poblacion (1)
aos

Colombia, poblacin, pobreza y violencia 1905-2007

Tasa de homicidios por 100.000 hab Pobreza LP Poblacin (2) 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

1 90 5 1 90 7 1 90 9 1 91 1 1 91 3 1 91 5 1 91 7 1 91 9 1 92 1 1 92 3 1 92 5 1 92 7 1 92 9 1 93 1 1 93 3 1 93 5 1 93 7 1 93 9 1 94 1 1 94 3 1 94 5 1 94 7 1 94 9 1 95 1 1 95 3 1 95 5 1 95 7 1 95 9 1 96 1 1 96 3 1 96 5 1 96 7 1 96 9 1 97 1 1 97 3 1 97 5 1 97 7 1 97 9 1 98 1 1 98 3 1 98 5 1 98 7 1 98 9 1 99 1 1 99 3 1 99 5 1 99 7 1 99 9 2 00 1 2 00 3 2 00 5 2 00 7

Pobreza (%) y Violencia (tasa 100.000 Hab)

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

 El mayor total para una sola lista fue conseguido por el

M-19 con un 27% logrando as superar las cifras alcanzadas en las votaciones para en anterior periodo presidencial. Los liberales por su parte, lograron un 31% para 41 listas (contra un 48% en las anteriores elecciones presidenciales y un 615 en las parlamentarias), el MSN logr un 6% -por debajo de las cifras anteriores- y el Partido Social Conservador (PSC) un 16% (frente a un 24% en las presidenciales). De esta forma los Liberales accedieron a 25 lugares en la ANC, el M-19 a 19, el MSN a 11 y el PSC a 9.

 Grandes expectativas, viejas fuerzas. Salud: Entre servicio pblico y derecho. Divisin del gobierno- M-19. La tecnocracia liberal del DNP, representando las

posturas de Gaviria, enfatiz varias veces dentro de la comisin, el papel central de la competencia, la importancia del rol privado y la eficiencia en el diseo de las directrices relativas a seguridad social y salud (Ramrez, 2004: 129). TRES IDEAS: No salud a cargo del Estado, no integracin orgnica sino funcional, no servicio nico

 el gobierno entiende que al Estado le compete su promocin

pero la efectividad del sistema depende del esfuerzo del sector pblico, del privado y de los distintos sectores de la produccin, tal como dice la exposicin de motivos
Hay que anotar adems que la posicin del Ministro de Salud

frente a la integracin del sistema de salud fue que esta se debera dar de forma orgnica y no solamente funcional. Por el contrario, varios constituyentes en la sesin del 14 de mayo de 1.991 en la comisin quinta afirmaron que era importante dejar claro en el artculo que la integracin que se propona no era orgnica sino funcional en el sentido de la coordinacin que se haba planteado desde hace muchos aos en Colombia

 Esto de servicio nico de salud es preocupante,

porque tal y como usted lo presenta, pues me parece que si se puede interpretar en el sentido de que es descentralizado y busca la colaboracin del sector privado, y ... ...lo apacigua y lo tranquiliza a uno mucho, pero la palabra sistema nico ha sido interpretada en otras oportunidades como un sistema central y dueo de todo, como cosa peor con las facultades para el gobierno para meterse en todo y apropiarse de todo incluso en la actividad privada en materia de salud... as se ha confundido en el Ministerio.

 ANC 1991: salud (y seguridad social) como servicio pblico a cargo

del Estado que podrn prestar particulares. MARCO CONSTITUCIONAL PARA LA SALUD QUE COMPARTE EL CARCTER BIFRONTE DE LA CONSTIITUCIN.
Regulacin monetaria Exigibilidad, control y participacin

 Ley 100 de 1993.

En el primer momento de la reforma, una Comisin

transitoria establecida por la nueva constitucin discuti una propuesta inicial. Al tiempo varios actores iniciaron un conjunto de foros y disearon sus propuestas. En ese momento el Gobierno present en septiembre de 1992 un proyecto que concentraba el debate en una reforma pensional privatizadora, mal recibida por la opinin y por lo mismo, devuelta por el Congreso al ejecutivo.

 En el segundo momento del debate, el Gobierno

reconsider su propuesta original y sin dejar de lado su intencin inicial, incorpor el tema de salud en un proyecto radicado en el mes de noviembre de 1992. Finalmente el tercer momento corresponde a una fase de debate legislativo. En este momento, entre mayo y diciembre de 1993, la aparente construccin de un gran consenso estratgico, como pregonaron muchos actores (Ramrez, 1993) y algunos autores (Ramrez, 2004), debe ser cuestionada por cuenta de una mirada ms atenta a las fuentes primarias.

ACTOR
DNP, Min Hacienda, Min Trabajo Instituto de Seguros Sociales Min Salud (AD-M19) Sindicatos (CUT) Empresarios Grupo del Partido Conservador

POSICIN
PL 155/92: fondos privados de pensiones para flexibilizacin laboral (Ley 50/90) Conservar ISS, aumentar cotizacin, separar salud, pensiones y RP Proyecto de SESANA de administracin pblica PL 254/92: nuevos sistema integral de seguridad social (ampliada) Privatizar con modelo chileno sin aumentar cotizaciones Incluir salud en la reforma, separar pensiones y avanzar con sistema de seguros privados

ACEMI (medicina prepagada)

ASMEDAS (MD sindicalizados) ASCOFAME Sindicatos trab. salud Indgenas y afrodescendientes

Privatizar con modelo chileno dual (ISAPRES, FONASA)

Conservar ISS, aumentar contratacin privada. Eficiencia del ISS, aumentar contratacin con privados Sistema pblico Incorporando al ISS con red pblica Rgimen especial segn etnias y culturas

Parlamentarios de AD-M19
Grupo Hatogrande

Sistema nico de aseguramiento

Aseguramiento, mercado regulado, pblico-privado, subsidio a la demanda

 Grupo de Londoo-Hommes lidera reformas en Congreso: Ley

100 de 1993, con debilitamiento de oposicin y de sindicalismo, aunque conserva aseguradores pblicos y hospitales en competencia y regmenes especiales. Elementos del debate:
Consultas pero sin participacin real Amenazas, inconstitucionalidad, falta de conmutacin de

proyectos. Actores con poder e insercin en el aparato econmico y poltico logran mantener sus intereses: ISS, Ecopetrol, Fecode. Reforma hecha para el sector de las Cesantas Apoyo a la reforma por sectores empresariales e industriales (slo reparos sobre cotizaciones y reclamos por la regulacin excesiva) Cecilia Lpez, FESCOL, DNP.

 Un grupo de expertos de la Organizacin Internacional del

Trabajo (OIT), que lleg recientemente a Bogot con el propsito de prestar asesora tcnica al anlisis del proyecto de reforma pensional que cursa actualmente en el Congreso, abandon ayer el pas bajo amenazas de muerte... se sabe que los delegados de la OIT han criticado francamente los intentos gubernamentales de privatizar las pensiones. Manifestamos que es una vergenza para Colombia que la administracin Gaviria no pueda o no quiera garantizar la seguridad de la OIT en nuestro territorio, dijeron los congresistas de la UP y el PC.

 Ese fue el compromiso al que haban llegado Ecopetrol, los

ministros de Trabajo y Minas, Luis Fernando Ramrez y Guido Nule Amn, respectivamente, el ponente de la reforma, lvaro Uribe Vlez, y los representantes de la Unin Sindical Obrera (USO) tras una negociacin de ms de seis horas. A cambio del mantenimiento del rgimen, los trabajadores sindicalizados de la estatal petrolera, se comprometieron a destinar un 1,33 por ciento de su sueldo al fondo de solidaridad pensional y de salud, el cual subsidiar los aportes al rgimen general de pensiones de los trabajadores que no contaban con los recursos suficientes para efectuar la totalidad de la cotizacin.

 La operacin financiera se matiza, complementa y

atena mediante la extensin del sistema de salud y el fondo de solidaridad destinado a subsidiar la afiliacin del sector informal y de otros grupos vulnerables al nuevo rgimen de pensiones. En lugar de la extincin del ISS, se opta por preservarlo, sealando a sus afiliados condiciones mejores, en materia de edad para pensionarse y tiempo de cotizacin, que las previstas para quienes se acojan a los fondos privados. En esta forma se frenar la tendencia al xodo y, por consiguiente, su temido control fiscal.

 Montados sobre una estrategia ms poltica que

financiera, los Fondos de Cesantas esperan hoy que se cumpla con uno de los requisitos bsicos de su verdadera razn de ser y de su perspectiva en el sistema financiero. Que la reforma a la seguridad social concrete la privatizacin del seguro social y les permita entrar en el jugoso y mucho ms rentable negocio del Fondo de pensiones.

 Para Fenalco, el proyecto, en su avanzado estado de

discusin, introduca un intervencionismo y una estatizacin que iban en contrava del espritu modernizador del Estado. En un documento presentado por Sabas Pretelt de la Vega, presidente de la Federacin, se expresaba claramente cmo algunos temas del libro segundo del proyecto contradecan el espritu de la apertura.

 Resultados: Modelo mixto, de aseguramiento, con regulaciones y mantenimiento de

formas del pasado como fruto de la negociacin poltica y las reacciones ante la privatizacin radical. (ISS, Clientelas) Modelo de mercado regulado que mantiene la fragmentacin, fuerte papel de la intermediacin, Derecho ligado a la capacidad de pago. Beneficios al sector privado, intermediarios y financiero. Salud qued sujeta, en modelo mixto al mercado. Ganancia de CAJAS

LAS PREOCUPACIONES QUE QUEDARON: Preocupaciones del Procurador por costos del nuevo sistema. Privatizacin en pensiones, pues se logr entregar el negocio a los Fondos de cesantas. Desbandada del ISS Advertencias sobre la imposibilidad de alcanzar coberturas, sobre inconstitucionalidad y sobre crisis hospitalaria de la red pblica por la transformacin de subsidios.

Bienes privados: Servicios de atencin de enfermedades

Bienes pblicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)

Eleccin racional

Principalagente delegada

Mercado regulado de aseguramiento Subsidio a la demanda focalizado

Consumidor informado

Estado descentralizado
Incorporacin de pobres al mercado por asistencia pblica

Competencia regulada

 Implementacin en contexto de cambio del RA y el RR En medio de financiarizacin

Desindustrializacin y reprimarizacin de economa. Flexibilizacin extrema y monetarismo. Apuesta a la asociacin pblico-privado y a la subsidiariedad

del Estado.
Nueva textura del Rgimen poltico (SAMPER, CRISIS)
De la crisis del sistema bipartidista a la microempresas

electorales. Persistencia del conflicto armado, marginacin y/o exterminio de oposicin poltica, con escasa articulacin. Bsqueda de salvador (mano dura y/o tecnocracia) en medio de cultura mafiosa o de slvese quien pueda.

 Control de constitucionalidad 1995-1997

(prueba de fuego de la ley) (14 demandas en 1995, 13 en

1996 y 5 en 1997) sobre artculos de la ley 100 y decretos reglamentarios. (CONS, BIFRONTE)
Conflictos entre Samper y el Ministro Gmez con EPS,

por la transformacin de los subsidios , prebendas del ISS y por la definicin del POS. 1996. (RR)
Retraso en la implementacin (BUROCRACIAS)

La pobre democracia del CNSSS. (RR)

Poca participacin social

 La Ley 344 de 1996 un intento de ajuste para la crisis

econmica, el dficit fiscal y el costo de la implementacin (RA) (FMI)

Racionalizacin del gasto Defensa de las cajas y de las regiones.

Colapso de las EPS, 1997 .

Monopolios

Crisis de la economa (1999= -5% decrecimiento),

(PASTRANA)
crisis hospitalaria (HSJD, 1998-2000) por transformacin

de subsidios (RA) Evasin elusin

 Difcil reglamentacin: regulacin sin informacin

suficiente y aumento de recursos (95-99) (RR) Crtica de diversos sectores por descuido a SP y malos resultados en salud (mal en FESP) Lentitud inicial en el aumento de coberturas, (RA)estancamiento en el periodo de crisis e incumplimiento de la meta de universalizacin 2000. Intentos de privatizacin del ISS: (no desbandada, crisis?, infraestructura El gasto

Rgimen Subsidiado: Sisben 1 y 2 que no trabajen o demuestren no tener ingresos, con POSs del 60%

Rgimen contributivo: cotizantes, pobres o ricos, pero con desigualdades internas en acceso, oportunidad y calidad

Medicina Prepagada: sistema paralelo, para ricos, con desigualdades segn pago

Regmenes especiales: diversidad segn capacidad y fortaleza sindical

PAB: altas externalidades nicamente (educacin y comunicacin masiva y campaas)

 Primer ajuste fiscal a la reforma: Ley 715/01 que recorta transferencias

para RS y SP. (RA)

Debate con las regiones

El PNSP (Dec. 3039/07): funcional al MSR

Mltiples discursos: derechos, factores de riesgo, determinantes sociales,

equidad. Un predominio: el viejo discurso de Lalonde (cuatro inputs) y eventos en el ciclo vital Salud pblica individual= p y p; salud pblica colectiva = epidemias y desastres. Metas mnimas Intencin de un Estado regulador sin dientes: pactos y alianzas pero no autoridad sanitaria ni intervencin. Centralizacin del control sanitario (INS, INVIMA, Supersalud)

Proteccin Social como intervenciones pblicas para: (i) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y (ii) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza
Frente a riesgos econmicos, MSR: individuos en el trapecio y la red

protectora. El crecimiento genera riqueza colectiva Los mercados garantizan la satisfaccin de necesidades Las crisis cclicas afectan ms a los ms pobres Muchas estrategias frente a riesgos econmicos (individuos, familias, mercados, ONGs, Estado) para mitigar, prevenir y superar. El sector pblico debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienes estn peor:
Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educacin, vivienda, etc.) Subsidio en efectivo en situacin de crisis (mejor si es condicionado) = Familias en Accin

Las instituciones pblicas slo deben ser reguladoras y superintendencias

 La creacin del Min Proteccin Social expresa la incorporacin del MSR. (2002) En el Plan Nacional de Desarrollo la poltica consiste en: Lograr la cobertura de toda la poblacin SISBEN 1 y 2 en el RS Incorporar a los vinculados al RC o a RS parcial Con lo anterior, lograr el aseguramiento universal en 2010 Profundiza el papel de los aseguradores como agente predominante Con lo anterior, obligar a todas las instituciones estatales (EPS pblicas y

hospitales) a liquidarse para constituir nuevas empresas totalmente adaptadas a la lgica de la autosostenibilidad
Dedicar al Estado nicamente a la regulacin y control, a garantizar los

recursos para el RS y a las acciones colectivas con altas externalidades, de manera centralizada (Superintendencia, Defensor del usuario, Plan Nacional de Salud Pblica)
Formular un Plan de Salud Pblica slo para altas externalidades. La Ley 1122 profundiza el modelo de pluralismo estructurado en todos los

aspectos.

 Crisis de legitimidad, corrupcin y destruccin de instituciones pblicas

impulsa nuevo ajuste:

Ley 1122/07.

PNSP, 2007.
No soluciona los problemas de la SP.

Crisis por desborde de tutelas propicia rdenes de CC:

Sentencia T-760/08.

Crisis financiera: Emergencia Social, inexequible y nuevo ajuste:

Leyes 1393/10 y 1438/11. (rentabilidad, respuesta social), ACEMI

Avance de modelo de MSR en todos los sectores. Explosin del modelo:

sobrecostos y mecanismos de obtencin de renta impulsados por las reglas de

intermediacin privada. Corrupcin Tamao del rgimen subsidiado (polticas macroeconmicas y laborales) (RA)
Inconformidad manifiesta en diferentes sectores (profesionales, acadmicos,

sociales, polticos):

Movilizacin social

EPS intervenidas

 Acceso/calidad

Democracia va mercado
Tamao Rgimen subsidiado Recursos pblicos-privado: AUMENTO DEL GASTO Negocio versus derecho clientelas